腹腔镜直肠癌手术后腹壁坏死性筋膜炎1例

陈 军 袁 伟 潘宏波

1 病例资料

患者，男性，71岁，因“大便次数增多、性状改变2年余”入住本院消化内科，行结肠镜检查提示：距肛缘8～15 cm环直肠3/4周见5 cm×4 cm大小病灶。病理提示：黏膜腺体高级别内瘤变，局部癌变(中-低分化腺癌),遂转入我科拟行“直肠癌根治术”，完善相关术前检查及评估，无明显手术禁忌，于2019年10月29日行“腹腔镜下直肠癌根治术”，手术顺利，术后第3天见腹腔引流管引出浑浊脓性液体，并逐渐增加，考虑吻合口漏可能，于术后第4天行腹腔镜下腹腔探查，见乙状结肠-直肠吻合口漏，遂行“横结肠双腔造口术”，二次手术术后第1天见引流管周围皮肤红肿，约直径10 cm范围，后迅速扩大，伴发热，最高温度40℃，引流管切口见脓性渗出，复查血常规：白细胞12.27×109/L↑，中性细胞比率93.70%↑，中性细胞数11.5×109/L。C反应蛋白321.3 mg/L，降钙素原 55.03 μg/L。全腹部CT提示：左下腹部皮下及筋膜明显水肿，并可见散在积气、积液，腹盆腔可见少量积液。结合临床表现及相关辅助检查，诊断为“腹腔感染并发腹壁坏死性筋膜炎”。急诊在局部麻醉下行“腹壁脓肿切开清创+负压引流术”。根据腹壁红肿范围选择多个小切口，手术探查发现腹壁皮层与深筋膜广泛分离，脂肪组织与部分深筋膜已坏死，其间可见灰白色脓苔及脓液。留取部分脓液作细菌培养，仔细清除所有坏死组织至正常组织，后采用1.5%双氧水及大量生理盐水反复冲洗感染区域，留置可冲洗一次性引流管持续负压引流，切口纱布加压。术后应用抗生素抗感染，术后皮肤红肿范围继续扩张，反复多次行“腹壁脓肿切开清创+负压引流术”。脓液作细菌培养提示感染菌为大肠埃希菌，药敏试验示对青霉素、大部分头孢类、氨曲南耐药，为多重耐药菌感染，据药敏结果，对头孢他啶及甲硝唑敏感，先选择此2种抗生素抗感染(头孢他啶1.5 g， 静滴，2次/天；甲硝唑0.5 g，静滴，每8小时1次)，皮肤红肿范围未见明显缩小，脓性液体引流量未见明显减少，复查白细胞、C反应蛋白及降钙素原等持续升高，稽留热型，考虑感染控制效果不佳，请感染科会诊，根据抗感染阶梯治疗，改用致病菌药敏试验敏感的亚胺培南西司他丁继续抗感染治疗，待感染控制后停药。同时早期给予肠外营养支持，约3周后感染控制，吻合口瘘愈合后加大肠内营养支持。感染期间发生高热、血容量不足，电解质紊乱等，反复组织科内讨论及多学科会诊，制定对症治疗方案。

患者经多次切开清创引流，结合脓液培养结果，选用敏感抗生素抗感染治疗，患者感染范围逐步缩小，切口逐步愈合，于术后第45天痊愈出院。

2 讨论

坏死性筋膜炎(necrotizing fasciitis,NF)是一种罕见、严重、早期诊断困难的软组织感染性疾病，起病急剧，进展迅速，破坏性极强。早期临床表现不明显，皮肤外观无变化，随着感染沿深、浅筋膜急速扩散，引起相应感染区域皮肤、皮下组织及筋膜坏死，表现为皮肤出现红斑、肿胀及皮温升高，逐渐发展为皮肤坏疽[1]。若不能早期诊断，早期干预治疗，可迅速发展为脓毒血症、感染性休克，甚至多器官衰竭，病情危重，危及生命，死亡率极高[2]。

据文献[3]报道，NF是由一种致病菌感染所致，但多数病例是由多种致病菌混合感染，需氧菌、厌氧菌协同作用的结果，常见致病菌有大肠埃希菌、链球菌、拟杆菌属、克雷伯菌等。正常情况下，这些病原菌毒性很低，不会对身体造成伤害，但在某些存在易感因素的患者，如发生皮肤或消化道等损伤，外科手术等，上述病原菌就会迅速增殖，转变成致病菌并产生极强的毒性和破坏性。其病理特征表现为：皮下广泛坏死，多形核细胞浸润，血管内纤维性血栓形成，坏死筋膜及真皮内可见致病菌。

早期诊断是提高患者治愈率的关键，结合文献及本院发生的NF患者的临床表现，腹部手术术后如果出现以下表现：①术后突发全身毒性反应(例如高热、低血压、白细胞增多等)；②与体征不相称的疼痛、肿块等；③皮肤大范围坏死、紧张性水肿、触及捻发音、感觉丧失等；④单纯抗生素治疗效果不明显，病情仍进展迅速。有上述表现则警惕为NF[2]。合并有易感因素的患者如严重营养不良、糖尿病、心脑血管肺部疾病、恶性肿瘤、大手术术后等，发生率明显提高，可帮助临床诊断。本例患者为直肠癌患者，合并有营养不良，对笔者早期诊断提供了重要参考，从而得到及时诊断、治疗。

NF治疗原则包括：早期彻底清创引流，根据细菌培养药敏结果选择广谱敏感抗生素，并予以加大营养支持，严密监测生命体征变化，反复评估病情[4]。本例患者诊断明确后，及时予以“腹壁脓肿切开清创+负压引流术”。根据腹壁红肿范围选择多个小切口。采用负压创面引流，避免传统引流方式脓腔内毒素再吸收致机体受到二次打击，及时清除腔隙内脓液及渗出液，减轻水肿；缩小创面，减少创面张力；增加血供；加速创口愈合[5]。抗生素的选择可根据细菌培养药敏结果选择广谱敏感药物，若控制效果不佳，可依据抗感染阶梯治疗更换抗生素。同时早期给予肠外营养支持，后期加大肠内营养支持。感染期间发生高热、血容量不足，电解质紊乱等，制定对症治疗方案。李大伟等[6]报道多学科联合治疗、制定综合治疗方案，对NF的预后至关重要。

综上，NF早期临床表现并不典型，进展迅速，易延误治疗时机，导致严重后果，甚至危及生命。早诊断，早期彻底清创引流，选择广谱敏感的抗生素，同时加强营养支持，制定合理治疗方案有助于提高治愈率，降低病死率。