并趾畸形术后发生明显瘢痕粘连1例

赵倩倩 杨 寅 曹军军

1 病例资料

患儿，女性，年龄5岁4个月。出生后即发现右足第4、5趾并趾畸形，无其他肢体畸形，右足第4、5趾畸形未随患者生长发育加重，2个月前行走后出现疼痛不适，来院就诊。患儿家族中无多指(趾)、并指(趾)及并指(趾)多指(趾)的病史。专科查体：右足第4、5趾跖趾关节以远趾体相连，无趾蹼，第5趾明显宽大，各足趾活动正常，面部、左足及双手正常无畸形，右足X线片显示第5趾远节多趾，第4、5趾形成并趾。诊断：先天性并指(趾)多指(趾)症。见图1。

图1 术前右足第4、5趾并趾多趾畸形外观

在全麻下行右足第4、5趾并趾多趾畸形多趾切除、并趾分离矫形术，术中切除内侧第5趾多趾，分离并趾，效果满意，见图2。术后第5天出院，并告知患儿家长每2 d行伤口换药，术后第14天拆线。术后1个月患儿复诊，伤口已愈合拆线，瘢痕形成，皮肤无红肿，然而第4、5趾间伤口瘢痕粘连，仅远端有分离，见图3。嘱患儿家长需坚持分趾锻炼，并告知若锻炼效果不佳，可能需再次行分趾手术。术后3个月复诊足趾外观良好，分趾效果满意。见图4。

图2 行手术切除多趾，并分离第4、5足趾，术后即刻外观

图4 术后3个月，经锻炼后原足趾粘连处分开，外观良好

2 讨论

足部并趾畸形是最常见的遗传性肢体畸形之一，表现为相邻2个或2个以上足趾及其相关组织成分的先天性病理性融合，病因尚不明确[1]。手术分离并联足趾是该病的首选方法，术后伤趾之间切口及创面较多，形成瘢痕不可避免，瘢痕是创面愈合过程中所形成的异常纤维化组织，是创伤修复的必然产物[2]，瘢痕粘连为该病术后并发症之一，其发生率为2%～24%[3]。手术时机、术式选择以及术后护理及功能锻炼均为该并发症的影响因素。首先，研究[4]表明学龄前期(3～5岁)为手术最佳时机，时机过早(如婴幼儿时期)，组织结构(血管、神经)细小易被损伤，术中解剖、皮瓣设计、植皮操作困难，重建难度大，瘢痕的生长速度赶不上其他组织，且患儿自控能力差，对治疗和检查的配合度低，术后固定及功能锻炼难度大，易导致瘢痕粘连；时机过晚会影响生长发育,原发畸形会进一步加重，导致骨、关节的发育迟缓，手术难度加大。其次，手术方案应由专科医师选择，根据并趾畸形的类型及程度，严格掌握解剖结构，精确设计切口和皮瓣，以趾蹼成形为关键。再次，术中需保护周围血管和神经，避免出血过多，分离后如创面过大应植皮，避免盲目追求不植皮，避免张力缝合，以免加重瘢痕增生[5]。最后，合理正确的护理及锻炼非常重要，未进行正确的护理和功能锻炼易产生瘢痕粘连导致手术效果不佳，甚至需要再次手术治疗[6]。

该患儿术中分趾效果满意，术后1个月复查出现严重伤趾瘢痕粘连，分析原因可能与患儿出院较早、术后未得到及时有效的护理及锻炼等因素有关。当出现伤趾间瘢痕粘连，家属通过对患儿趾蹼间绳索勒紧加压、伤趾分开牵拉锻炼等处理，伤趾粘连外观及活动度有好转，此种压力疗法产生缓解效果的机制可能是通过对局部皮肤的加压，毛细血管被压闭而缺氧，进而瘢痕组织的新陈代谢被降低，或者是通过抑制胰岛素样生长因子-1/胰岛素样生长因子1受体信号通路和胶原蛋白的表达，减少瘢痕中成纤维细胞的增殖与分化,使胶原纤维合成减少，实现减轻瘢痕[7-8]。

综上，该病例诊断明确，手术是该病的首选方法，术后为防止瘢痕粘连应做到如下几点：①并趾畸形术后伤趾间创面大，术后渗出多，发生瘢痕粘连概率较大，因此，术后早期换药及固定非常关键。换药时软组织刺激引起疼痛、出血明显，患者多为儿童，往往不配合，因此，换药时应尽量缓解患者紧张、必要时使用镇痛方法，伤趾最好采用弹性抗菌敷料加压包扎,趾蹼间保持足够宽度充分间隔。若敷料被渗透，应及时更换。出院时做好健康教育，务必告知护理方法及注意事项，必须定期复诊。②术后分趾功能锻炼必不可少。术后第2天即可开始分趾锻炼，可间断进行，缓慢轻柔地尽量分开伤趾趾蹼，每天3次，每次约10 min，锻炼完毕应在伤趾趾蹼间夹软垫持续间隔，此锻炼应维持至少3周，后期可穿分趾袜。③术后早期伤趾处形成的瘢痕尚未进入稳定期，若发现有伤趾瘢痕粘连现象，应尽早给予有效处理，可采用局部加压及牵拉等方法，通常可有效改善或避免瘢痕粘连加重。当然术后出现伤趾粘连也受到其他因素影响，如个体特性、手术方式等，早期应加以重视，如使用抑制瘢痕增生的药物；选择适合的分趾术式、合理植皮以减少创面等[9-10]。