快速康复护理在胆囊切除术围术期护理中的应用研究

黄 小 梅

（福建省古田县医院手术室 古田 352200）

胆囊切除术是目前临床上治疗胆囊疾病的胆道外科常见手术，患者术后康复质量是一个多因素（包括患者自身生理状态、心理功能、应激源应激反应程度及机体适应性能力等）相互影响的过程，且与患者手术效果、并发症发生情况及远期预后密切相关。快速康复护理是在加速康复外科（ERAS）理念不断延伸及康复医学发展进程不断推进背景下应运而生的康复护理模式，旨在以循证医学证据为基础，以围术期康复进程为路径，从患者心理调适、生理适应、健康管理、社会功能等各个方面提供科学、整体的康复护理，前馈性预防各种不利于术后康复的危险因素，全面性加快康复进程、提高康复质量[1]。本文主要探讨快速康复护理路径的干预方案及在胆囊切除术患者围术期护理中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

病例收集范围为2020年6月—2021年5月期间于我院开展胆囊切除术治疗的胆囊疾病患者，根据样本容量计算原则共纳入病例60例。纳入标准：（1）遵循知情告知规范，取得患者知情同意；（2）病厉资料中提供的病例信息符合本研究需求；（3）近期（入院近一个月内）无其他手术史；排除标准：（1）合并视觉、听觉及沟通障碍者；（2）合并其他严重感染性疾病者；（3）合并重要脏器重大疾病者。根据随机法予以60例患者分组：即CZ组30例和KS组30例；再予以两组患者一般资料的统计学收录、比较，统计学处理中P＞0.05，如表1。

表1 CZ组和KS组患者基线资料分布

1.2 方法

1.2.1 CZ组

CZ组30例患者围术期开展常规护理，即术前指导患者做好基础准备、交代手术相关的注意事项及配合要点；术中患者体征监测及不良变化记录；术后患者体位摆放指导及调整、管道维护、饮食结构调整等。

1.2.2 KS组

KS组30例患者围术期开展快速康复护理，具体干预方案：（1）因素分析。成立由主管护士、护士长、手术护士等共同组成的“围术期快速康复护理专项小组”，形成规范化、专业化的护理团队，团队成员负责对护理方案（包括目的、原则、方法等）进行统筹规划。并收集既往胆囊切除术患者的病历资料，积极收集国内外与胆囊切除术后患者快速康复护理内容密切相关的科研结论，再结合临床护理经验，分析可能影响患者康复进程及康复效果的相关因素，明确本组患者快速康复护理重点。（2）循证支持。通过既往护理经验的总结及前沿文献报道的查询，获得更多的与胆囊切除术快速康复护理相关的循证证据，并进行归纳和整理，为康复护理方案的制定和决策提供更多的证据支持。（3）前馈干预。以围术期时间线（术前、术中、术后）为纵轴，以各时间线上个的因素干预措施为横轴，开展系统性的前馈干预护理。①术前护理。提高生理储备：胆囊疾病患者常处于急性代谢应激状态和高代谢状态，机体能量消耗增加，造成生理储备功能下降，是加剧手术创伤应激刺激的主要原因。于手术开展前，根据患者基础疾病史指导患者积极治疗基础疾病，维持血糖、血压、血脂等指标的稳定，维持良好的循环代谢功能。同时，可适当补充葡萄糖、氨基酸等能量，保障良好的生理储备功能。提高免疫功能：免疫功能是机体对抗各种手术应激刺激的基础防线。术前护理中通过营养支持、睡眠调节、运动锻炼等护理提高患者免疫功能，激发患者的免疫保护状态。②术中护理。体温管理：低体温为胆囊切除术中、术后常见体征，是诱发、加剧机体循环代谢障碍、炎症反应、氧化应激刺激及血流动力学改变的主要原因。术中护理中于手术床上铺保温毯，并采用加温仪予以患者输注、冲洗液体预加温，减少低温液体对皮肤、血管及脏器组织的冷刺激。循环监测：通过对患者心率、血压、呼吸频率、面色等体征指标的监测，评估患者循环功能状态，并准确识别循环障碍，及时告知手术医师。③术后护理。并发症预防：加强手术切开周围皮肤组织清洁护理，警惕压痛、反跳痛等感染前兆症状；术后引流中密切观察引流液的色、质、量，在确保通畅引流的基础上警惕出血并发症；指导患者增加饮水量及加强会阴部清洁护理，预防尿路感染。同时，待体征稳定后帮助患者制定合适的康复锻炼计划，提高胃肠功能，预防消化道并发症。健康管理：邀请患者共同参与健康管理决策，指导患者从运动、饮食、心理、作息规律、功能锻炼、用药等建立健康的生活行为方式，尽快回归家庭和社会。

1.3 观察指标

1.3.1 应激反应指标

检测时间：术前及术后第1d；指标包括NA、NE、COR。

1.3.2 炎症反应指标

检测时间：术前及术后第1d；指标包括CRP、IL-6、TNF-α。

1.3.3 康复进程

指标包括肛门排气时间、下床活动时间、拔管时间、住院时间。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 应激反应指标

术前，CZ组和KS组患者血清NA、NE、COR差异对比，P＞0.05；术后，KS组患者三项指标均低于CZ组（P＜0.05），见表2。

表2 CZ组和KS组患者血清应激反应指标比较（±s ）

表2 CZ组和KS组患者血清应激反应指标比较（±s ）

组别 例数 NA（ng/L） NE（ng/L） COR（ng/L）术前 术后 术前 术后 术前 术后CZ组 30 215.64±20.24 296.13±24.15 178.58±13.23 245.64±17.45 112.35±10.23 187.59±15.53 KS组 30 214.35±18.76 255.49±20.15 179.80±12.65 206.64±15.64 114.20±11.02 141.28±13.25 t 0.686 9.686 1.048 10.112 1.454 10.984 P 0.924 0.008 0.796 0.007 0.879 0.006

2.2 炎症反应指标

术前，CZ组和KS组患者血清CRP、IL-6、TNF-α差异对比，P＞0.05；术后，KS组患者三项指标均低于CZ组（P＜0.05），见表3。

表3 CZ组和KS组患者血清炎症反应指标比较（±s ）

表3 CZ组和KS组患者血清炎症反应指标比较（±s ）

组别 例数 C R P（m g/L） I L- 6（n g/L） T N F-α（p g/m l）术前 术后 术前 术后 术前 术后C Z组 3 0 9.2 3±1.2 3 1 6.4 8±2.4 5 1 8 8.2 8±1 4.2 4 2 6 7.4 8±1 6.4 5 1 2.2 0±1.5 3 3 0.2 8±3.2 4 K S组 3 0 9.5 6±1.3 2 1 2.2 0±1.6 5 1 9 0.2 8±1 3.2 9 2 3 0.4 9±1 5.3 4 1 2.7 8±1.4 7 2 0.3 8±2.2 3 t 1.4 6 2 9.1 1 2 0.7 9 6 9.5 5 4 0.8 9 3 1 0.5 7 5 P 0.7 2 4 0.0 1 4 0.8 6 5 0.0 1 2 0.8 0 4 0.0 0 8

2.3 康复进程

KS组患者肛门排气、下床、拔管及住院时间均短于CZ组（P＜0.05），见表4。

表4 CZ组和KS组患者康复进程比较（±s ）

表4 CZ组和KS组患者康复进程比较（±s ）

组别 例数 肛门排气时间（h） 下床活动时间（h） 拔管时间（d） 住院时间（d）C Z组 3 0 1 3.6 5±2.2 3 6.6 5±1.2 1 4.1 2±1.1 6 1 0.3 1±1.6 4 K S组 3 0 8.2 7±1.0 6 3.7 6±0.5 2 2.2 7±0.5 2 7.2 0±1.1 3 t 9.8 3 4 9.3 8 4 8.4 8 5 1 0.2 8 3 P 0.0 0 8 0.0 0 9 0.0 1 1 0.0 0 5

3 讨论

外科手术在解除疾病病理因素的同时，因麻醉、创伤、脏器内环境破坏、内外循环代谢紊乱、凝血因子变化等各种因素的影响，导致患者机体炎症细胞因子、氧化应激因子大量激活，并在各种信号传导通路的作用下造成细胞、组织损伤[2]。因此，外科术后患者机体的康复为多因素、多主体相互影响且动态变化的复杂过程，患者临床康复护理的目的则在于通过对各种影响因素的准确把握，并实施靶向干预，为提高患者术后康复质量提供有力的保障[3]。近年来，随着康复医学模式的不断发展及ERAS理念的不断延伸，快速康复护理作为21世纪在医学模式不断改革及医疗卫生事业快速发展大背景下取得重要的外科学进展及革命成果，其逐渐成为外科所广泛推广的护理模式，其核心内涵在于运用循证医学证据优化、整合护理措施，从心理、生理、社会、生物等各个方面对护理内容进行整合，并产生“协同增效”效果，从而减轻患者机体应激刺激，预防并发症，缩短住院时间，降低住院费用，节约医疗资源，促进医患关系和谐[4-5]。本研究中，在胆囊切除术围术期护理中，CZ组患者开展常规护理，KS组患者开展快速康复护理，研究结果显示：

术后，KS组患者血清NA、NE、COR均低于CZ组（P＜0.05），其中NA、NE均为人体肾上腺在收到各种应激源（包括疼痛、感染、恐惧等）刺激时所产生的应激激素，COR则为意外损伤性应激刺激标志物，三者均为反映机体应激反应程度的敏感性指标[6]。本研究结果提示，通过快速康复护理可有效降低手术对患者产生的创伤应激刺激。而在快速康复护理干预中通过术前生理储备功能、免疫功能的提高，可有效保障机体重要器官的代偿功能，保持内环境的稳态，促进患者更好的对抗手术对机体产生的损伤性刺激；通过术中体温管理可有效预防低体温事件的发生，促进患者血流动力学、凝血指标及动脉血气的稳定，尽可能的维持患者循环代谢功能；通过术后并发症的有效预防，可避免机体承受额外的创伤和负担，进一步降低创伤应激刺激[7-8]。

同时，术后KS组患者血清CRP、IL-6、TNF-α均低于CZ组（P＜0.05），即通过快速康复护理可有效降低患者机体炎症反应程度。临床上，手术会激活机体炎症反应，从而导致炎症基因表达、促炎细胞因子的产生以及进一步的全身性炎症反应。而过度的炎症反应会加重当囊切除术患者术后脏器功能障碍。而在快速康复护理干预中通过对患者生理储备功能、免疫功能的改善，对低体温、感染相关并发症的预防及健康行为方式的管理，可在减轻患者手术创伤应激刺激的基础上有效抑制机体炎症反应，从而避免微循环障碍，保持脏器有效灌注，提高患者术后康复质量[9-10]。

在康复进程上，KS组患者肛门排气、下床、拔管及住院时间均短于CZ组（P＜0.05）。即通过快速康复护理可有效加快患者康复进程。快速康复护理路径下以控制不利于患者术后康复的各种危险因素为护理目标，通过协同式整合干预，促进患者术后康复质量得到全面提高，从而利于患者生理功能、心理功能和社会功能尽快恢复到正常状态，尽早的回归家庭和社会。

综上，快速康复护理以分析影响患者康复质量、进程的各项因素为切入点，从生理储备、免疫功能、体温、循环、并发症等方面开展前馈性的护理干预，可有效减轻胆囊切除术后患者机体的应激刺激反应和炎症反应，加快患者康复进程，值得临床推广应用。