CT联合食管造影诊断食管癌的影像价值评估

陈尚昆 李海镇 蔡少辉

（安溪县医院医学影像科 泉州 362400）

食管癌作为临床治疗最为常见的消化道肿瘤疾病之一，近年来发病有不断增多的趋势[1]。此病会引发患者出现消瘦，发生进行性下咽困难，还会有胸骨后烧灼样疼痛等。食管癌病灶多集于食管的中段，后期癌变病灶会经由于淋巴血液转移、传播，转移至肝部或脑部等，加快病情的进展[2]。有研究报告，全球每年死亡病例中食管癌超过了40万[3]。针对食管癌的治疗，早期诊断具有重要意义。虽然临床治疗食管癌已实现了很大的进步，但是食管癌病死率还处于不断上升中，这一问题的发生原因是由于早期治疗比例低，最直接的影响因素是诊断准确率低，患者难以早期治疗，因此会错过最佳的治疗时机[4]。为了改善食管癌患者的临床症状，提升生存率，需要尽早对患者加以确诊，并实施针对性的治疗措施[5-7]。目前临床治疗首选的方法仍然多为手术干预。而术前对于肿瘤发病部位、体积、状态以及转移等情况的了解且进行准确的分析判断，对于保证手术的治疗效果以及预后发挥着关键的作用，因此术前检查的实用价值极高。为了提升治疗的成功率以及诊断的准确性，就需借助有效的影像学技术。造影、CT均是临床常用的诊断方法，但是二者各有优势。本文针对食管癌诊断探究采用CT联合食管造影诊断体现出的影像价值，报告内容如下。

1 基本资料与实施方法

1.1 资料情况

本次研究选取了2017年1月—2022年6月在我院收治的经病理证实的126例食管癌患者，其中男性80例，女54例；年龄43-88岁，平均67.5岁；治疗前（早期15例，进展期53例）、放化疗（35例）、术后并发症、复发及转移（23例）。

1.2 检查方法

CT：采用西门子（SOMATOM Definition）64排CT和联影60排CT，患者取仰卧位，扫描前先进行屏气训练，扫描中嘱患者配合屏气，扫描范围环状软骨至肚脐水平，重建图像纵膈窗及肺窗均为10mm和1mm，通过后处理进行三维CT观察。

造影:西门子（Luminos Fusion 智捷）胃肠机检查，患者取立位，吞服造影剂泛影葡胺或硫酸钡。在每次吞服的瞬间完成拍摄，观察显影结果。

1.3 数据分析

采用软件SPSS20.0 分析数据，计数资料采用%表示，数据间对比P＜0.05时表明有明显的差异。

2 结果

2.1 食管癌诊断

造影应用于早期食管癌的检出率要高于CT，应用于进展期检出率要低于CT；两者联合早期检出率无改善，进展期可提高检出率。详细见表1。

表1 造影与CT的检出率[例(%)]

2.2 食管癌放化疗疗效评估准确度

食管癌放化疗后由于水肿及纤维化，造影评估有一定的假阳性，联合CT可提高疗效评估。详细见表2。

表2 食管癌放化疗疗效评估准确度

2.3 术后并发症（狭窄、瘘）、术后复发

造影对于术后吻合口狭窄、吻合口瘘的检出率明显高于CT；CT可发现狭窄的原因，通过造影再行CT检查，对造影难以发现的瘘口也有一定的显示；术后复发，两者联合提高检出率，详细见表3。

表3 术后并发与复发检查的准确性（n,%）

3 讨论

食管癌作为常见的消化道恶性肿瘤，好发于食管中段，且发病人群多为中老年人群。食管癌发病的因素主要为长期慢性的炎症感染[8]。食管癌早期没有明显的症状，随着病情的进展，典型症状为咽下有哽噎感、胸后骨疼痛等。初期诊断、治疗可以有效提升生存率[9]。食管癌的临床特征为高发病率高、预后差、高死亡率高，因此医学界越来越关注食管癌。随着国内近年来生活方式的变化，人口趋于老龄化，食管癌发病率与病死率均也在不断上升。

患有食管癌后，早期的典型症状为存在进行性咽下困难，患者初期先是难以下咽干的食物，后续发展为难以下咽半流质食物，在终期水与唾液也难以咽下。常会吐出黏液样状痰。这是已下咽的唾液以衣食管分泌物。在病情的进展中，患者会逐渐消瘦，发生脱水、全身无力。晚期症状持续发生胸痛或背痛，此阶段癌细胞已经侵入到了食管外组织。如果癌肿梗引发的炎症或水肿暂时发生消退，症状可暂时减轻，这一现象常被误认为病情发生了好转。如果癌细胞侵入到喉返神经，可见声音嘶哑；如果压迫到了颈交感神经节，可发生 Horner综合征；如果侵入到了气管或支气管，会食管、气管、支气管瘘形成，发生吞咽水或食物时伴有剧烈的呛咳。这种情况会并发呼吸系统感染。感染最后地发生恶病质状态。如果发生了肝、脑等脏器转移，可有黄疸出现，许多患者有腹腔积液，后期处于昏迷状态。

食管癌的早期症状近似于食管炎，进而导致许多患者在症状加重时才到医院检查诊断，此时多已发展成中晚期，多已错过最佳治疗时机，病灶还易转移和传播，增加了死亡率[10]。因此选取有效的诊断方法，在发病早期给予有效的治疗是目前研究的一大焦点[11]。而术前检查方法的合理选择与准确判断临床分期与预后密切相关[12]。所以选取及时有效的检查方法对以提高分期诊断准确性特别关键，对提高生存率与改善预后均有重要价值。

近年来，影像技术的发展，影像检查的应用提升了食管癌的诊断率。造影技术是当前临床诊断食管癌的首选方法，造影可发现食管癌早期黏膜表浅病变，可直观显示病变的位置、长度及食管动力学改变，患者无痛苦，费用较少，有助于医师清晰观察腔内特征[13-14]，但造影无法有效显示食管侵袭与周边状况，其检查具有局限性，对于中晚期淋巴结转移、周围器侵犯诊断的敏感性较低。

早期食管癌常仅侵犯粘膜及粘膜下层，且范围相对局限，病灶居于单侧管壁，通常＜2mm，轮廓不规则，并突向腔内，呈扁平状斑块。主要的 X 线表现包括局限性食道粘膜皱襞呈增粗、迂曲和连贯性差等状态，食道的某一段呈虚线状和边界毛糙等改变。食管壁出现局限性僵硬，且病变区域钡剂通过，具体表现为减慢和痉挛等。粘膜皱襞聚拢，紊乱、毛糙粘膜面，出现直径为0.2～0.4cm小龛影，钡剂通过后，可发现局部存在钡剂滞留，并有糜烂型病变等。肿瘤向管腔内突出， 且存有较小的充盈缺损。中晚期食管癌，这些患者的主要 X 线表现为管腔狭窄，针对浸润型食管癌患者，则存在环状狭窄和上方食管扩张等典型表现。此外，食管狭窄在其他分型进展期也较为多见，并且具有不对称、轮廓不规则、范围相对较大和管壁僵硬等特点。腔内龛影，充盈时存在缺损也是中晚期食管癌的主要 X 线表现。针对增生型食管癌的患者，肿瘤扩散会向食管腔内，所以会形成外观大小不一、形状明显不规则的充盈缺损。而针对溃疡型食管癌患者，则通常可观察到轮廓不规则的较大长形龛影，且周围存在透明带围绕（书上所说的“狭颈征”）。中晚期食管癌的另一大特点，便是粘膜皱襞改变，当肿瘤对粘膜层造成破坏时，通常会导致正常皱襞受到破坏，并出现中断和消失。

我科经过长期的临床研究发现，X 线钡餐造影是诊断食管癌的有效方法，具有简便易行，准确率高和操作安全等优势，经病理证实，阳性诊断符合率约为87.5%，值得临床医生推广应用。但不容忽视的是，X 线钡餐造影也存在一定的弊端，尤其是对早期食管癌患者，易造成漏诊和误诊，这与早期食管癌X 线表现不典型和病变部位表浅等有关。总结影响食管癌X 线钡餐造影诊断结果的因素，其中，对食管解剖毗邻结构、各段粘膜正常形态不熟悉或认识不足是主要原因，如通常会将左主支气管、左房压迹处，造成吞钡蠕动后的钡剂残存，误认为是病变所致。将食管中段的第 2段蠕动波误诊为早期病变痉挛性改变。将食管内滞留气体误认为病变。由于钡剂快速通过食管上段造成未观察到或忽略病变等。照片质量或钡剂涂抹欠佳等，均可导致粘膜皱襞紊乱和中断，影响诊断准确性，进而造成误诊，因此应引起临床医生的充分重视。

实施CT 检查的主要目标在于：①术前对于食管癌加以分期，CT检查能清楚显示管壁的厚度以及管壁内外界面，可直接测量厚度，通过观察管壁内外界面，可以判断出临近结构的受侵情况，远处脏器与淋巴结是否发生转移，这些信息对于临床医生制定出治疗方案以及判断预后发挥着重要的作用。②解决鉴别诊断。③判断术后有无复发。④对于放疗或化疗的效果加以评估。在血管与低 CT 值的衬托下，可以清晰显示食管的各个层面。患者中约有40%～60%的比例食管含气，因此借助 CT可以测量食管厚度。在正常条件食管壁厚度小于 3mm，否则可以视为发生病变。病灶如果处于黏膜下层，所以CT 应用于早期食管癌的诊断具有局限性。食管癌 CT 征像为管壁增厚，为环形的。增厚即说明了有形状不规则肿块形成，伴有管腔发生偏心或狭窄，严重时发生闭塞。病变后，食管会有不同程度的扩张、积气以及积液。CT增强扫描可见不均匀强化。针对食管癌，要和平滑肌瘤、食管静脉曲张、炎性瘢痕等常见疾病加以鉴别。 CT 下的食管平滑肌瘤表现轮廓为光滑，有的边缘，软组织肿块密度较为均匀，虽然外观很大也会不侵入到邻近组织或纵隔结构；平滑肌瘤恶变后，密度会变得不均匀，形成溃疡后可见气体或有液气平面发生，也发生淋巴结转移。食管炎症瘢痕地引起局部的环形增厚，通常增厚较轻而均匀，周围组织的间隙存在。静脉曲张会有软组织影，呈现为迂曲的条状影，CT扫描可加以明确。所以结合食管基准检查，不难与平滑肌瘤、食管炎、静脉曲张等疾病加以鉴别。CT还可发现食管癌的发病部位、大小及有无外侵，还可以显示出淋巴结的转移及有无远处转移，为分期诊断提供了有效的依据；食管CT和造影联合可相互补充对食管癌的诊断不足之处。食管造影可通过前后对比观察食管管腔狭窄度、受累长度及扩张度来评估放化疗后疗效，但有一定的局限性，如水肿及纤维化，此时可联合CT增强评估，以除外假阳性；造影可发现放化疗后引起的溃疡及穿孔，但可引起并发症的风险，如吸入性肺炎，可先行CT检查，以减少并发症的发生，对于较小病灶，两者联合可提高检出率。食管癌术后并发症，如术后吻合口狭窄，造影可清晰显示，CT可发现病因；对于造影难以发现的吻合口瘘，联合CT检查可提高检出率；对于术后复发，两者联合也可提高检出率。

总之，X 线造影可以直观识别出癌变发生部位、类别、范围，琮包括对于病变程度、食管腔壁组织的蠕动、扩张等内容加以充分显示，有利于对病变加以定性、定位、定型，并且 X 线检查的优势是简单易于，患者痛苦小，费用也低，可以适用于食管癌的临床诊断，也可以用于大规模普查，临床检查食管癌的首选，特别采用气钡双重造影可以早期发生现细小病直观显示出腔内的改变，对于病变区黏膜密切观察，方便检检出充盈缺损以及溃疡型影。CT 可以对组织实现高分辨率横断成像，对于癌肿外侵的诊断具有优势。造影与CT观察的侧重点不同，医生可根据患者病情，选择适当的检查方法。目前诊断食管癌，对于早期病变仍依 赖于造影，CT是重要补充手段。