经皮肾镜手术中经皮肾通道电凝+球囊压迫止血治疗的效果

邹黄金 王 泳

（福建省建瓯市立医院泌尿外科 建瓯 353100）

尿路结石是泌尿外科多发病之一，以上尿路结石占比最高，包括输尿管、肾结石等。上尿路结石发病机制复杂，普遍认为与饮水习惯、居住环境、机体代谢、饮食习惯及气候等密切相关，患者可出现疼痛、血尿等症状，且症状程度与结石所处部位、大小、是否合并感染、损伤、梗阻及活动范围等有关[1]。对该病患者多采用手术方案治疗，常用手段包括开腹、腹腔镜术式，但两种术式均可对机体造成损伤，且同一部位无法重复进行手术操作，具有局限性[2-3]。近年经皮肾镜手术因具有无创伤性、结石清除率高及安全性高等优势，被广泛应用于上尿路结石治疗，但手术操作过程中需进行人工穿刺以建立通道，可损伤实质血管，而术中碎石操作时可能损伤肾内黏膜，出血风险高，资料显示，该病患者围术期出血发生率为15%-19%[4-5]。由此，需采取有效止血手段，以确保经皮肾镜手术疗效。现阶段经皮肾镜手术常用止血方法包括电凝止血、球囊压迫止血等，前者对止血效果显著，但可增加肾窦内出血风险，而后者虽然可减少出血，但不适用于出血量较大患者[6]。不同止血方法各有优劣，对于两种方法联合止血的效果目前尚未明确。本次选取2017年1月-2022年1月收治的100例上尿路结石患者，研究经皮肾镜手术中应用经皮肾通道电凝止血联合球囊压迫止血的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月-2022年1月收治的100例上尿路结石患者，纳入标准：（1）符合《尿路结石防治指南》中上尿路结石诊断标准，经超声检查确诊；（2）有手术指征，均行经皮肾镜手术治疗；（3）病历资料完整。排除标准：（1）合并脓毒血症者；（2）合并凝血功能障碍者；（3）合并中重度肾积水者；（4）合并精神系统疾病者；（5）存在手术禁忌症者；（6）合并严重高血压、糖尿病或严重感染者；（7）先天性输尿管畸形者；（8）肾畸形者；（9）合并恶性肿瘤者。按随机数字表法分组，对照组（50例）男、女分别为29例、21例，年龄38岁-65岁，平均（48.29±3.32）岁；结石直径15mm-27mm，平均（20.58±2.47）mm。治疗组（50例）男、女分别为31例、19例，年龄35岁-67岁，平均（48.52±3.44）岁；结石直径14mm-26mm，平均（20.36±2.62）mm。两组资料比较，P＞0.05。

1.2 方法

入组者均行经皮肾镜手术治疗，术前指导患者完善各项检查，检查时指导患者取膀胱截石位，经患侧输尿管于膀胱镜下进行逆行插管直至肾盂部位，指导患者调节体位为俯卧位，将小枕头于腹部肾区进行放置，于超声下对患者肾脏中积液状态、结石部位等进行观察，并观察肾脏部位、周围脏器、周围组织及肾脏大小等；穿刺选择第11肋间及12肋下，肩胛线与腋后线间，穿刺时保持方向垂直于身体纵向，依据实际情况进行肾中后盏穿刺，或进行肾上后盏穿刺。后拔除穿刺针芯，若可见液体呈淡黄色即为穿刺成功。将导丝置入后于导丝引导下进行扩张穿刺操作，建立微通道（F18），将F18 peer-away留置，于经皮肾镜（Wolf）下行钬激光碎石取石术治疗，或行气压弹道碎石术治疗，后留置双J管。

治疗组行电凝联合球囊压迫止血，对经皮肾通道、术区肾盂、肾盏等出血情况进行观察，若可见活动性出血，经操作通道将等离子柱状电极置入并于镜体中伸出头部，顶住出血点，电凝频率调节为30W，采用电凝方法对出血点进行止血操作，后经Peer-away鞘将带球囊肾造瘘管置入，将剂量为2mL生理盐水向球囊注入，肾造瘘管固定采用皮肤缝线。对照组仅行电凝止血，观察肾盏、肾盂及经皮肾操作通道是否存在活动性出血，若可见活动性出血点对出血点进行电凝止血处理，不留置肾造瘘管。术后对造瘘管、导尿管等引流情况进行观察，治疗组若造瘘管引流液可见肉眼血尿消失，拔除导尿管、造瘘管。对照组若导尿管引流液可见肉眼血尿消失，拔除导尿管。

1.3 观察指标

1.3.1 围术期指标

记录手术、下床活动及住院时间，同时记录术中出血量。

1.3.2 血红蛋白

术后1h、术后24h采集患者5ml空腹静脉血，采用比色法测定血红蛋白水平。

1.3.3 并发症

记录漏尿、发热及出血发生情况，计算发生率。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组围术期指标对比

治疗组较之对照组下床活动、住院时间更短，术中出血量更少（P＜0.05），见表1。

表1 两组围术期指标比较(±s )

表1 两组围术期指标比较(±s )

组别 例数 手术时间（min） 术中出血量（mL） 下床活动时间（min） 住院时间（d）对照组 50 70.29±9.55 52.39±12.15 42.56±2.16 7.29±2.16治疗组 50 71.74±9.16 33.35±10.58 36.19±2.48 5.12±1.06 t 0.774 8.356 13.695 6.377 P 0.440 0.000 0.000 0.000

2.2 两组血红蛋白水平对比

治疗组术后1h、术后24h血红蛋白水平较之对照组更高（P＜0.05），见表2。

表2 两组血红蛋白水平比较(±s )

表2 两组血红蛋白水平比较(±s )

组别 例数 术后1h 术后24h对照组 50 14.99±4.07 19.42±9.26治疗组 50 20.98±4.36 28.87±10.19 t 7.101 4.853 P 0.000 0.000

2.3 两组并发症情况对比

治疗组2.00%（1/50）并发症发生率较之对照组16.00%（8/50）更低（P＜0.05），见表3。

表3 两组并发症情况比较[n（%）]

3 讨论

上尿路结石在我国发病率较高，其发病机制可能与饮食、遗传、代谢及感染等有关，由于病情初期结石直径较小，患者可不出现任何症状，难以引起重视，而随着病程延长，结石体积不断增大，位置发生该病甚至梗阻等，患者出现血尿、疼痛等症状，少数可伴有感染，可导致肾功能损伤，对患者生活质量产生不利影响[7]。手术可有效清除结石，以缓解患者症状，既往常用开腹手术，但创伤性较大，术后恢复期长，复发率较高，且同一部位无法反复取石，具有一定局限性。经皮肾镜手术现已成为上尿路结石首选手术方案之一，既往常用标准通道进行操作，不仅出血量大， 且易导致肾盏撕裂，进而引起并发症。随着经皮肾镜技术不断发展，微通道经皮肾镜治疗，不仅可减轻手术操作对肾脏损伤，还可于超声引导下实现精准穿刺，术后并发症少。经皮肾镜手术是上尿路结石治疗的主要手段之一，不仅操作简便，且创伤性小，可保障治疗安全。但出血是其严重并发症之一，且术后出血位置较多，原因主要在于：（1）经皮肾镜治疗时于穿刺、扩张通道等操作易导致创面出血；（2）手术操作过程中可能对肾盏、肾实质造成撕裂；（3）碎石、取石过程中易导致黏膜损伤出血。由此，需探索可行、科学、有效的止血措施，以降低出血风险。临床常用止血方法包括球囊压迫止血、等离子电极止血及电切镜通道止血等，既往研究发现， 经皮肾镜手术治疗上尿路结石后，采用蒸馏水进行冲洗，再将导丝置入，后将神经外鞘退出后进行电灼止血可取得良好效果[8-10]。对于球囊压迫止血、经皮肾通道电凝止血方法，对止血效果各有优劣[1]。一般情况下，球囊压迫止血用于经皮肾镜手术，对于出血量较多患者，不仅可影响手术视野，还可能对手术操作安全性产生不利影响，难以达到止血目的。此外，球囊压迫止血用于经皮肾镜手术，极易对肾穿刺通道产生刺激，进而提高并发症发生风险如组织血肿等。电凝止血的应用对于经皮肾镜术中出血情况的止血效果更好，可实现对出血点的主动止血，但应用过程中若无法合理控制电凝时间，可能引起灌注液外渗，并增加肾窦内出血风险。由此，可考虑两种方法联合止血，以达到优势互补目的。

本研究中治疗组行经皮肾通道电凝止血联合球囊压迫止血，结果显示，治疗组较之对照组下床活动、住院时间更短，术中出血量更少；治疗组术后1h、术后24h血红蛋白水平较之对照组更高；治疗组2.00%（1/50）并发症发生率较之对照组16.00%（8/50）更低；提示经皮肾通道电凝止血联合球囊压迫止血，并不会延长手术时间，且术后患者恢复时间更短，有利于减少并发症。分析原因，经皮肾镜手术中应用电凝止血，原理在于通过双极电回路形成射频能量，术中采用生理盐水进行冲洗时，可促使其转化为等离子，以形成足够能量对组织造成破坏，进而达到止血目的。球囊压迫止血联合用于手术止血，可缩短止血时间，以患者实际情况置入合适球囊，有利于手术顺利进行，由此并不延长手术时间。对于出血点处于穿刺通道内或出血量较少的患者，通过球囊压迫止血可达到快速止血目的，且不会引起肾窦内出血。但无论是出血点较多患者，还是出血量较大患者，应用球囊压迫方法难以达到止血目的，而电凝止血可弥补这一不足。此外，本研究中经皮肾镜手术采用F18通道，不仅可为取石钳操作提供便利，还可避免大通道所致肾实质撕裂，有利于释放肾盂内压，以促使术后灌注液回流通畅[11]。但电凝止血联合球囊压迫止血用于经皮肾镜手术，还需注意以下方面：（1）若肾实质出血，电凝止血操作时需合理调节灌注压，并适当降低灌注液速度，尽可能缩短电凝时间，并于术中对患者呼吸状态、腰腹部肿胀情况等进行严密观察，一旦灌注液发生外渗需尽快停止手术。（2）当患者肾盏存在撕裂情况时，电凝止血不可电凝太深，需避免对大血管造成损伤，若肾实质与穿刺通道内黏膜的间隙发生出血，不可使用电凝止血。（3）若患者术中出血速度较快时，大量出血可影响术野，该种情况下应避免盲目电凝止血，而需对出血点进行精准电凝操作。（4）电凝操作中需避免用力按压出血点，仅需确保电极轻触出血点即可，以避免副损伤[12]。（5）术中开展止血操作前需将外鞘退出直至通道边缘，并保留导丝，以避免通道丢失。

综上所述，经皮肾通道电凝联合球囊压迫止血用于经皮肾镜手术，有利于缩短恢复时间，促进出血量减少，并减少并发症。