1例宫颈癌病人行卵巢自体异位移植术的围术期护理

李雨珊，刘婉琳，谢彩霞

各种原因导致的卵巢功能丧失和功能减退使得越来越多年经女性陷入不孕这一困境。在诸多治疗手段中，卵巢移植术是伴随着器官移植术而逐渐新出现的一项技术，是一种挽救女性生育能力的治疗方法[1]。本院收治了1例年轻育龄期女性病人，强烈要求保留卵巢功能。医生根据病人年龄、生育要求、全身情况制订了个体化治疗方案，手术及放化疗相结合。由于放疗会导致卵巢功能减退甚至完全丧失，故拟行卵巢自体异位移植手术。多学科协作下，手术顺利完成。现报告如下。

1 病例介绍

病人，女，29岁，身高170 cm，体重77 kg。病人因“宫颈病变”行宫颈活检术，术后病理显示：宫颈低分化鳞状细胞癌，未见角珠成分。盆腔B超显示：宫颈后壁回声减低，范围约1.9 cm×1.5 cm,血流信号稍丰富，宫颈右侧壁肌层内探及一低回声团，大小约1.1 cm×1.6 cm,边界清楚，形态规则，内可见丰富血流信号。结合病史,宫颈减低回声区及回声团，考虑肿瘤性病变。术前，病人在妇科肿瘤病房进行紫杉醇+顺铂化疗，未诉不适。经过两次新辅助化疗后，病人宫颈肿瘤明显缩小。

2 术前讨论

妇科、生殖中心、乳腺科、麻醉科、器官移植中心、手术室、超声科、病理科等相关人员多学科讨论，根据病人情况，制定手术方案。拟定行腹腔镜下子宫及双侧输卵管切除术+双侧髂总旁淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结清扫+右侧卵巢冷冻术+左侧卵巢自体移植术，移植左侧卵巢至左侧腋窝，移植血管选定为左侧肩胛下血管分支胸背动脉及腋静脉。因考虑到病人肿瘤大，恶性程度高，可能合并盆腔淋巴结转移，需将双侧输卵管、双侧卵巢部分血管、双侧髂总动脉旁淋巴结、腹主动脉旁淋巴结行术中快速冰冻，根据术中冰冻病理结果，决定是否改变手术方式。

3 手术方法

病人取膀胱截石位，麻醉满意后常规消毒铺巾，建立气腹，置入Ircar。取头低脚高位，暴露盆腔。分离盆腔粘连及肠粘连，沿右侧输卵管系膜凝切至输卵管峡部切断，同法处理左侧，切除后送冰冻处理。距左侧圆韧带起始处，电凝、血管闭合系统切断，打开左侧盆侧壁腹膜，沿左侧盆壁打开后腹膜，从左侧髂总动脉下段外侧的腰肌开始，由外向内，自上而下清除左侧髂总动脉旁的淋巴结组织，送术中冰冻(30 min后术中冰冻结果显示：左侧髂总动脉旁淋巴结有癌转移)；同法清除右侧髂总动脉旁淋巴结送术中冰冻，同法处理左侧各组淋巴组织。游离出双侧卵巢动静脉至血管蒂长5 cm以上，切下右侧卵巢，交由生殖中心医生行冷冻前处理，左侧卵巢切除后进行移植前处理，予以器官保存液灌注行移植前处理。腹腔镜探查，冲洗盆腔，吸尽冲洗液，双侧输尿管蠕动正常，盆底创面可见明显渗血，予以止血纱止血，清点纱布器械无误，放置血浆引流管1根，缝合穿刺孔，结束腹腔内手术。重新于腋窝处消毒铺巾，请乳腺外科医生上台于左侧腋前部暴露并游离出拟移植血管，筛选直径相似肩胛下血管分支胸背动脉及腋静脉。器官移植中心医生上台行卵巢自体移植，动脉行端端移植，静脉行端侧吻合，吻合成功后，观察卵巢颜色变红，血供恢复，腋窝处安置引流管1根，清点无误，逐层关闭腋窝切口。

4 手术护理要点

4.1 术前准备

4.1.1 病人准备 参与该台手术的巡回护士术前访视过程中，了解了病人的身体情况以及心理情况。病人存在术前紧张、焦虑情况。巡回护士积极予术前心理指导干预，利用科室配置的平板电脑展示手术间照片，提前让病人熟悉手术室环境；讲解术前可能进行的操作，如清醒时必要的局部麻醉下动静脉穿刺以及留置针置入等操作；介绍手术的重要性和必要性，以及术中配合的注意事项，如配合巡回护士正确穿戴静脉血栓防治仪脚套和配合截石位的体位摆放等；同医生一起讲解手术的大概步骤及预后情况，增强病人自我控制能力，提高病人耐受能力，使得病人以平稳的心态配合手术[2]。

4.1.2 人员配置 多学科协同配合。设置麻醉2人，器械护士1人，巡回护士1人，妇科主任医师1人，妇科医生2人，乳腺科主任医师1人，器官移植中心主任医师1人，生殖中心医生1人，由妇科组长承担人员的联系以及调配工作。

4.1.3 设备、器械准备 手术采用3D腹腔镜高清系统，设备开机运行良好，镜像清晰。器械辅料准备包括无菌辅料包、高清腹腔镜头、超声刀、单极电刀、双极电凝、妇科专用普通器械、妇科专用腔镜器械、卵巢移植专用器械等。

4.2 术中护理难点与对策

4.2.1 术中静脉血栓栓塞症(VTE)防护的处理 由于手术时间较长，手术过程较为复杂，因此术中VTE的预防具有一定的意义。本案例中，病人在进入手术室后巡回护士指导并协助病人正确穿戴静脉血栓防治仪的脚套。该仪器有助于预防下肢深静脉血栓的形成，其工作原理是利用外界机械力与肌肉收缩的相互挤压作用，以减轻静脉血液滞留，预防术中VTE的发生[3]。并于术中遵医嘱适当补液，避免脱水造成血液黏稠度增加。本例病人在卵巢取出前采用改良截石位，避免了双下肢过度外展、下垂及腘窝受压；在卵巢植入过程中采用平卧位，不影响手术的前提下将病人的腿部适当抬高，利于双下肢静脉血液回流。

4.2.2 手术体位的摆放与压疮预防 体位的摆放在手术病人压疮管理过程中至关重要，对时间长的手术影响更为显著。该病人身高170 cm，体重77 kg，体质指数(BMI)为26.6 kg/m2，属于超重。手术体位是由截石位(头低脚高)改变为平卧位(左手外展)，肩部、腘窝、骶尾部为本次手术中的重点受压部位。摆放体位既要利于手术野的暴露，也要注意摆放高度，避免术中对医生操作产生影响。本案例中巡回护士在病人骶尾部内层贴10 cm×10 cm油纱，外层贴15 cm×15 cm压疮贴，同时保证床单平整、干燥、柔软，减少床单对背部皮肤的摩擦[4]。安置截石位时，将病人双腿固定于床缘两侧，脱去裤子，穿上静脉血栓防治仪的脚套，两腿屈髋，膝放于腿架上，腿与腿架之间各垫一明胶软垫，约束带缠绕固定，松紧适宜。两腿高度以病人腘窝自然下垂为准，两腿外展夹角成90°，避免拉伤腓总神经，防止过度外展拉伤内收肌[5]。于病人双肩处安置肩托，肩托与病人双肩间隙处各放置一柔软明胶软垫，同时注意合理放置心电监护及输液管路，避免管路受压，造成肩部皮肤损坏。手术时间长，巡回护士时刻关注器械护士以及助手勿将双手或者身体压在病人身上，同时每隔2 h变头低脚高位为平卧位10 min，避免长时间肩部压迫，也缓解病人头部充血与水肿。卵巢取出后，缝合穿刺孔，结束腹腔内手术。体位随着手术需求而改变，变截石位为平卧位并左手外展不超过90°。巡回护士通过采用腘窝处垫柔软膝枕，脚踝处垫硅胶足跟垫，手术非危险期调整手术床的角度等方法，来缓解局部压力。手术持续14 h，术后病人皮肤状况良好，未发生压力性损伤。

4.2.3 术中低体温问题的预防 病人术中体温丧失受众多因素影响，及时发现并干预，为病人的手术成功提供了重要保障。

手术室常规温度、层流手术间室内空气快速对流、麻醉药物作用、术野皮肤暴露、皮肤消毒、术中出血渗液等均是造成病人体温丧失的重要因素[6]。为减少各因素对病人体温的影响，术前30 min开启手术床加温垫，控制加温毯温度为37 ℃[7]；随时监测病人体温，于病人右侧腋窝粘贴无线体温监测仪，做到随时监测记录，及时干预；以不影响手术操作暴露为前提，无菌辅料覆盖，减少病人皮肤暴露面积[8]；静脉输液管路采用液体加温仪，尤其术中输血时，做到血液及时复温，干预效果明显，病人入室时体温为36.1 ℃，出室体温为36.8 ℃。

4.2.4 术中卵巢灌注及低温保存问题 卵巢及其血管离断后，第一时间需要进行灌注以及降温，尽量缩短卵巢热缺血时间[9]。本例卵巢移植术中，巡回护士、器械护士相互配合，在离断卵巢血管前就已准备好灌注所需的器官灌注液和降温所需的冰水混合物。成功离断后，协助医生立即进行卵巢灌注，并观察卵巢变色情况以及变色所需时间。卵巢及其血管灌注成功后，将卵巢置于透明完好无破损的无菌袋中，放入器官保存液将卵巢完全淹没，结扎无菌袋，将无菌袋放于冰水混合物中，保持温度在0～4 ℃，并随时观察卵巢的颜色以及测量器官保存液的温度。

4.2.5 无菌器械台的铺置与变化 手术室实施的每一台手术都需要手术室护士和医生的完美配合。无菌器械台的有效整理能使器械护士快速拿到医生所需器械，以此加快手术进程，提高手术效率[10]。本案例中，体位的改变，手术器械及辅料的更换也伴随着无菌器械台铺置的微妙改变。如图1转变为图2。手术用物分别放置于器械桌和移植桌上，其中图1器械桌分别放置妇科腹腔镜器械、手术盆、普通弯盘，便于妇科腹腔镜手术开展；图1移植桌分别放置卵巢修整器械、移植盘、移植盆，便于卵巢取下后快速进行卵巢的灌注和低温保存。图2方托盘放置卵巢移植常用器械，便于器械护士在短时间内拿取医生所需器械；图2器械桌分别放置卵巢移植备用器械、移植盆、弯盘，便于器械护士根据手术进程及时更换手术所需器械；图2移植桌放置已经修整好的卵巢。手术过程中，手术室护士根据手术情况的变化合理改变病人的手术体位、仪器设备的放置位置、无菌器械台的铺置，不仅能更好地配合外科医生进行手术，还能促进手术进程，保证病人安全。

图1 截石位(头低脚高)

图2 平卧位(左手外展)

4.2.6 术中避免吻合血管的损伤 卵巢自体异位移植选定的血管为左侧卵巢动、静脉以及左侧肩胛下血管分支胸背动脉、腋静脉。吻合血管是否被损伤，对手术能否成功影响巨大。在手术过程中，使用电外科设备、暴力牵拉血管均可能造成血管的隐匿性损伤。本案例中，医生游离血管的过程中使用到电外科设备，如超声刀、双极电凝等，具有切割、止血凝血彻底的优点，但也存在造成血管、组织隐匿热损伤的风险[11]。巡回护士时刻关注手术进展，根据医生需求调整电外科设备能量参数；器械护士准备一碗生理盐水或者一张湿纱布，反复擦拭清洗超声刀头以及双极钳头，以达到降温目的，从而减少对吻合血管以及周围组织的热损伤。取左侧卵巢时，妇科医生夹持血管时使用的腔镜钳均为无损伤腔镜导管钳；吻合血管时，器官移植医生使用精细的血管镊，两种器械都具有损伤小、易夹持的特点，降低了血管外壁受暴力牵拉而损伤的风险。修整卵巢及其血管过程中，卵巢动静脉血管保护良好，血管外壁未见渗血、破漏等情况。

5 术后随访情况

本案例中，病人术后转入外科重症监护室(ICU)进行术后观察与治疗，期间无活动性出血，盆腔引流管及腋窝引流管均引流出少量淡血性液体。术后第2天病人从ICU转入妇科肿瘤病房，伤口敷料干净清洁，两个引流袋中分别有少量淡血性液体，骶尾部、肩部、双腿腘窝处皮肤完好，病人已能下床进行少量活动。术后第4天，为病人复查腋窝下卵巢超声，提示有动脉血流信号。术后第7天病人进行第3周期化疗，并拔除了除腋窝引流以外的引流管。术后第10天病人出院，意识清楚，腋下切口及腹部腹腔镜切口愈合良好。

6 讨论

卵巢移植技术无疑为卵巢功能衰退导致生育能力下降的病人、年轻宫颈癌病人、双侧卵巢肿瘤病人、先天性生殖器官发育异常病人(先天性卵巢性闭经)提供了另一种有效的治疗手段[12]。卵巢移植分类有多种，根据移植的位置可分为原位移植、异位移植；根据卵巢来源可分为自体移植、同种异体移植、同种同系移植；根据是否吻合血管分为卵巢器官移植术、卵巢组织移植术[13]。是否进行卵巢的移植，采用哪种手术方式进行卵巢移植，都需根据病人年龄、病情、个人意愿综合考虑。现阶段对于卵巢移植的具体手术方式仍在探索中，尚没有成熟的手术方式[14]。本例自体卵巢异位移植术在国内较为少见，是西南地区开展的第1例自体卵巢腋窝移植手术。手术护理人员应掌握此类手术的配合要点及难点，总结手术护理经验。巡回护士应术前做好术前访视，缓解病人紧张焦虑情绪；术中做好体位摆放与压疮预防、低体温预防、VTE防护；术后及时回访，了解病人恢复情况。器械护士应术前做好手术用物及设备器械的准备；术中注意配合避免吻合血管的损伤，正确进行卵巢灌注及低温保存，重新洗手铺巾并及时调整无菌桌的位置在体位改变后；术后做好器械的预处理。本例卵巢自体异位手术时间较长，涉及科室众多，手术室护士在手术过程中应协调各科室的合作，使得各手术组衔接自然，为病人术中安全保驾护航[15]。