肖承悰教授从肾与冲脉论治产后身痛经验

闫清雅 于 河 王春梅 肖承悰 汤 玲

(1 北京中医药大学东直门医院妇科,北京,100007; 2 北京中医药大学中医学院,北京,100029)

肖承悰(1940—),女,主任医师,博士研究生导师,国医大师,为萧龙友先生的嫡孙女及学术经验传承人,燕京医学流派主要传承人,第四、六批全国老中医药专家及第六批北京市级中医药专家学术经验继承工作指导老师。从事医疗、教学、科研工作50余年,临证经验丰富,勤求古训,勇于创新。临床上辨病与辨证相结合,继承萧氏医派“和合灵动”的学术思想,重视“肾-天癸-冲任-胞宫”轴对女性疾病的影响,治疗上主张平调肾中阴阳;认为女子阴柔之体,用药宜平和;组方精巧,擅用对药,衷中参西。

产妇在产褥期出现肢体或关节酸楚、疼痛、麻木,称为产后身痛,又称产后关节痛、产后痹症等,俗称产后风[1],常伴随畏寒恶风、关节活动不利,甚至关节肿胀。该病为产褥期常见病,既往冬季分娩者多见,近年来由于空调的广泛使用,夏季发病率明显增高。其虽发于特定时期,属于良性病变,然而若未及时治疗,迁延日久,亦可因筋脉拘紧,导致肢体关节屈伸不利,甚至僵硬畸形、肌肉痿弱,严重影响患者的生命质量。

现代医学中产后坐骨神经痛、纤维肌痛综合征、多发性肌炎、缺钙引起的关节疼痛者,与之相似。但确诊前需要排除风湿、类风湿关节炎、骨关节炎、系统性红斑狼疮等免疫性疾病。目前对其病因、发病机制尚不清楚,认为与特殊时期的生理状态,如妊娠期甲状旁腺激素加速骨吸收、关节韧带松弛有关;感染的细菌学证据不足,但多数患者有受凉或劳累过度等影响免疫力的诱发因素。西医多采用非甾体抗炎药物、补钙进行治疗,疗效有限且不持久,存在药物不良反应,影响哺乳。中医整体治疗,辨证施治,复发率低,不影响正常哺乳,临床应用具有优势。

关于本病的论述,最早见于《经效产宝·产后中风方论》曰:“产后动血气,风邪乘之。”历代医家虽对其病因论述不尽相同,但均重视产时失血耗气导致的本虚,以及经络瘀阻的标实。《医宗金鉴·妇科心法要诀》将其病因概括为“荣血不足,风寒外客,瘀血内停”。肖承悰教授认为产后身痛的发病与多虚多瘀的生理状态有关,但探究其根本更强调肾虚、冲脉之阴血虚。治疗上以补肾养血为主,少参活血宣络。

1 正虚夹瘀的病机根本为肾虚、冲脉之阴血虚

多数医家认为本病主要由于产时产后失血过多,阴血亏虚,四肢百骸空虚失养;因营卫失调,腠理不密,加之感受风寒湿邪,稽留于肢体关节,瘀阻经络而发病;故本虚标实为常见。肖教授在长期的临床中发现:该病数日内缓解者少,多迁延数月,自愈者甚少。若单纯因产褥期气血虚弱所致,则产后气血渐复,身痛可逐渐缓解;若因外邪所致,则开玄府当愈。然就诊者病程多较长,探其缘由:冲为血海,任主胞胎,妊娠时阴血下聚冲任以养胎元,胎儿娩出使母体冲脉阴血骤虚;生产时持续的体力消耗、汗出、出血等致气随血耗、气随津伤,均是对气的耗散。然而胞络系于肾,冲任之本在肾,肾为气之根;女子以血为本,肾藏精,精生血,故肖教授认为分娩过程实际是肾中精气骤损的过程。进而气虚血少,流通无力,瘀血内生;气血不足,营卫御敌失守,风寒湿内侵,经脉不畅亦生瘀滞;肾主骨,肾虚骨失所养,故关节疼痛;肝主筋,血虚肝体失养,筋无以濡润,故肢节酸楚、麻木。产后“多虚多瘀”的状态众所周知,肖教授认为其本在肾虚。在此基础上气血不足,腠理不固,感受风寒湿邪,经络失养或阻滞,发为产后身痛。

肾虚之中,肾气所虚乃因气随血失,故肖教授更重视肾中精血之虚,并认为与冲脉密切相关。《素问·骨空论》曰:“冲脉者,起于气街,并少阴之经,挟脐上行,至胸中而散。”《灵枢·逆顺肥瘦》曰:“夫冲脉者,五脏六腑之海也,五脏六腑皆禀焉。其上者,处于颃颡,渗诸阳,灌诸精;其下者,注少阴之大络,出于气街,循阴股内廉入腘中,伏行骭骨内,下至内踝之后属而别。其下者,并于少阴之经,渗三阴,其前者,伏行出跗属,下循跗,入大趾间,渗诸络而温肌肉。”可见冲脉通行全身,上行可至头,下行至足趾,前散于胸,后循背里,既可“渗诸阳”,又能“渗三阴”,为“十二经脉之海”。故冲脉阴血骤虚,日久未复,失于灌渗濡养可遍身疼痛。肾居冲脉之下,为冲脉之根,冲脉不充,累及于肾;故充养冲脉阴血与滋养肾中精血相一致,阴血得复,肾气渐充,血行如常,瘀滞渐消,治疗上补肾养血为主。

《灵枢·经脉》提到:“诸脉之浮而常见者,皆络脉也。”指出身体表浅处即有络脉分布;《灵枢》曰:“经脉为里,支而横者为络。”络脉是沟通表里、运行气血津液的通道。《素问·繆刺论篇》曰:“夫邪之客于形也,必先舍于皮毛,留而不去,入舍于孙脉,留而不去,入舍于络脉……”说明作为通道,络脉在疾病发展中具有重要作用。叶天士著名的“久病入络”学说,认为“初为气结在经,久则血伤入络”。综合分析,络脉为病贯穿于疾病发生发展的整个过程。宣通络脉,既可在早期祛邪外出,又可以利用其通道作用,在疾病进展中引邪外出、促进气血瘀滞的运行。故肖教授认为产后身痛的病理产物是瘀血,治疗中活血宣络之法应贯穿始终,最终瘀去络通、气血和畅,通则不痛。

2 独活寄生汤为基础加减治疗

治疗上肖教授方选独活寄生汤加减,原方出自《备急千金要方》,治疗肾气虚弱感风寒湿邪所致腰痛脚痹。肖教授运用时调整原方,独活为佐药,人参易党参,地黄选熟地黄,加入续断。桑寄生、续断、杜仲补肾强腰、壮筋骨为君,药性平和;燕京医学代表孔伯华先生认为桑寄生可以醒中理气,补而不滞[2]。熟地黄、当归滋肾精,生阴血以荣筋止痛为臣。秦艽与防风同属“风药之润剂”,祛风湿、利关节,而不伤阴;肉桂心温经散寒,通利血脉;细辛入肾经,长于搜剔阴经之外邪;独活辛温,主入肾经,擅祛下肢风寒湿邪。川芎、牛膝活血行滞化瘀;白芍合营养血、柔肝,药理学研究显示白芍总苷的主要活性成分芍药苷,可通过抑制成纤维细胞样滑膜细胞(Fibroblast-like Synoviocytes,FLS)异常增殖,抑制佐剂性关节炎大鼠的足爪肿胀[3],并对疼痛具有明显的抑制作用[4]。党参、茯苓、甘草培补后天养先天,化生气血。经过肖教授调整,全方补肾养血、宣络止痛,切中产后身痛病机。病在颈项上肢者,常加羌活、葛根、桑枝;四肢末端疼痛明显者常加路路通、桂枝;化热者,加薏苡仁、络石藤、豨莶草;汗多者加浮小麦、麻黄根、糯稻根须等。若病程较短,恶露未净,避免应用白芍、五味子、山茱萸等敛阴之品;患者病程较长,常有错杂兼加,兼证用药宜中病即止;通络止痛药物多为发散药物,药味药量不可过多,谨防伤阴。哺乳者,除严格选用药物外,尚需观察婴儿情况,必要时停止哺乳。

3 重视调摄疏导

产后身痛往往迁延反复,生活中稍有调摄不当则疼痛复发,故肖教授强调养护的必要性。比如:传统的“坐月子”往往产妇衣着过厚,虽可避免风寒,然而越捂越汗,血汗同源,越汗越虚,反而更易招致外邪,故应适度保暖;治疗期间患者应注意适当活动,促进血液循环,减轻气血瘀滞;阴血本虚,故饮食应避免辛辣伤阴生热,同时加强营养;治疗周期因人而异,要注意疏导情绪,避免因气机郁滞削减治疗效果。

4 验案举隅

某，女,28岁,2019年11月15日初诊:顺产二胎后7周左右出现全身酸楚不适,未治疗;产后9个月左右冒雨后出现全身疼痛,逐渐加重。就诊时全身疼痛,腰背痛明显,足跟痛,怕冷,头晕脱发,眠浅,夜尿频;红细胞沉降率正常及类风湿因子阴性。患者产后4个月已转经,月经规律,量色质无明显异常,工作原因已停哺乳,工具避孕严格;舌红少苔,脉弦。处方:桑寄生15 g、川续断15 g、杜仲15 g、枸杞子15 g、狗脊10 g、熟地黄15 g、当归10 g、秦艽10 g、桂枝10 g、防风10 g、细辛3 g、桑枝15 g、伸筋草10 g、姜黄15 g、炒枣仁15 g、合欢花6 g、合欢皮6 g、金樱子10 g,共30剂。2019年12月14日复诊:诉连续加班后行经量减少,色淡质稀,疲惫,困倦,眠差,双前臂怕冷,足跟痛好转,小便频减轻,大便不成形,舌淡红苔薄白,边齿痕,脉弦滑。处方:上方加党参15 g、茯苓15 g、白芍15 g,共30剂。2020年1月15日三诊:偶有腰背疼痛,双手怕冷,偶有头晕疲倦,余无不适,经期无特殊不适,舌淡红苔薄白,边齿痕,脉弦滑。处方:上方加黄芪15 g,共30剂。电话随访,全身疼痛不明显,怕冷改善,发量增多,二便调,纳眠可,无明显疲倦感;遵调护宣教,未再服药。

按语：患者连产两胎,肾气受损,腰为肾之府,足跟为肾经所过,肾虚失养,故腰背、足跟疼痛;肾虚髓海失养故头晕、眠浅;肾虚气化失司,故见夜尿频。该患者诊断明确:产后身痛肾虚证。如肖教授观点:肾中精气亏虚未复,进而气血不盈,腠理不固,招致风寒之邪,经脉瘀滞,发为产后身痛;若肾中精气充足,气血满盈,营卫御邪有力,虽感外邪,未必发病。初诊补肾通络安神,选独活寄生汤加减。患者初诊气虚及血瘀之证不明显,故原方人参、牛膝未用;舌红少苔,阴血不足明显,故减原方之独活、川芎、肉桂心以防辛散伤阴;肉桂心性热而入里,桂枝性温善解表,故选桂枝,并与白芍和营养血。枸杞子益精血,属静;狗脊补肾、祛风湿、利关节,属动;为肖教授常用补肾对药,狗脊有效成分具有防治骨质疏松、延缓软骨细胞退变、抗炎、抗氧化作用以及抑制血小板聚集、镇痛、抑菌、抗风湿等作用[5-10]。加用桑枝,性平,《本草备要》曰:“利关节,养津液,行水祛风。”与辛温发散药中配伍,防伤阴。伸筋草,性温,走而不守,祛风除湿,舒筋活络。片姜黄辛苦温,破血行气,通经止痛,尤对腰背冷痛效果佳。酸枣仁养心安神;合欢花、合欢皮解郁安神,皮者入药亦活血消肿,一药两用。发为血之余,但其生发之机在肾,故补肾填精后患者脱发明显改善。金樱子入肾经,固精缩尿。二诊时患者又见脾气虚,肝木克土证候,如疲惫、大便不成形,舌边齿痕,脉弦;故前方加党参,合茯苓以健脾益气。末次就诊时效不更方,气虚仍有,故加黄芪增强补气之力,在小鼠足趾肿胀急性炎症模型及肉芽肿慢性炎症模型试验研究中,发现黄芪总黄酮具有体内抗炎作用[11],可能是通过抑制核因子κB转录活性发挥作用[12],是肖教授临床“一箭双雕”用药习惯的体现,使全方药味精巧严谨。

5 小结

通过调整独活寄生汤原方的君臣佐使,肖教授以“补肾养血为主,少参活血宣络”为治则,更切中产后身痛的病因病机;化裁选药性味平和,温凉互补,平调肾中阴阳,是萧氏医派“和合灵动”学术思想的体现;一药多用,巧用对药,避免“大方大药”,价廉而效更佳,是肖教授多年临床精益求精的宝贵经验,也是其秉承“道术结合”医德医风的结果。对于肖教授治疗产后身痛的临床经验,我们拟进行大样本的系统研究,以进一步探讨其作用机制。