八段锦在急性心肌梗死介入治疗后Ⅱ期心脏康复中的疗效观察

刘果果 斯 韬 石 磊 张 明 龙卫平

(广西中医药大学第三附属医院/柳州市中医医院心病科,柳州,545001)

经皮冠脉介入术(Percutaneous Coronary Intervention,PCI)的推广使用,挽救了大量急性心肌梗死患者的生命,但多数患者由于心肺功能下降、运动耐力降低导致无法重新融入社会承担工作,而反复住院给个人和社会带来沉重的经济负担[1]。研究显示心脏康复可降低冠心病患者8%～37%的全因死亡率,7%～38%的心血管死亡率[2],降低住院率,改善其生命质量[3]。欧洲心脏病学会、美国心脏协会已将心脏康复列为心血管疾病治疗中的ⅠA级推荐[4]。心脏康复分为3期,即Ⅰ期院内康复期、Ⅱ期门诊康复期(事件发生后1～6个月)、Ⅲ期院外长期康复(事件发生后1年以后)。其中Ⅱ期康复是心脏康复治疗的核心阶段,既是Ⅰ期康复的延续,又是Ⅲ期康复的基础,主要进行中等强度的有氧运动,是调节中枢神经的兴奋水平、恢复心肺功能、改善运动耐力、减少心脏事件、降低不良情绪重新融入社会的关键时期[5-7]。目前我国主要依据欧美的心脏康复指南制定心脏康复策略,由于东西方人种体质体能有差异,西方制定的心脏康复运动量,国人往往不能达到,如果照搬西方模式,则大大增加运动风险性和降低患者依从性,因此,探索出一种符合中国特色的心脏康复模式具有很强的现实意义及时代紧迫感。中医在长期的实践中积累了丰富的养生康复治疗方法,已有的临床研究显示,以八段锦为代表的中医传统功法,可以改善冠心病患者的左室射血分数(Left Ventricular Ejection Fraction,LVEF)、心指数(Cardiac Index,CI)、峰值心率(Heart Rate Peak,HR peak)、峰值代谢当量(Metablic Equivalent Peak,MET peak)等,有效地提高心肺功能[8],改善心力衰竭患者的6分钟步行试验(Six-minute Walk Test，6 MWT)及日常生活活动量表(Activity of Daily Living Scale,ADL)评分[9],显著地提高心力衰竭患者的运动耐量及生命质量。但国内尚无对(ST Segment Elevation Myocardial Infarction,STEMI)患者PCI术后Ⅱ期康复的研究,我们已进行及部分完成中西医结合Ⅰ期心脏康复在急性心肌梗死PCI术后患者中的应用研究，已获得的数据提示中西医结合治疗可以改善患者的心脏功能、睡眠和心理状态及预后，本研究在已有的研究成果基础上,开展八段锦对STEMI PCI术后患者Ⅱ期康复有效性的临床观察,旨在为制定适合我国民众的中西医结合心脏康复模式提供思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年1月至2020年6月广西中医药大学第三附属医院心病科出院的STEMI行PCI手术患者60例作为研究对象,按照随机数字表法分为观察组和对照组,每组30例。2组患者的性别、年龄、体质量指数、吸烟情况、并发症(高血压、糖尿病、高脂血症)、肌酸激酶同工酶、肌钙蛋白、急性心肌梗死出现到罪犯血管开通时间、平均支架数目,住院期间有无心肺复苏、有创呼吸机辅助通气、心力衰竭、心律失常、休克、心功能分级等经统计学分析，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经广西中医药大学第三附属医院医学伦理委员会审批通过(伦理审批号:2020JUN-KY-YN-006-01)。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2 诊断标准 参考2019年中华医学会制定的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》[10]:急性心肌缺血症状(剧烈胸痛持续时间>30 min),新的缺血性心电图改变(相邻2个及以上导联心电图ST段弓背向上抬高,新发病理性Q波),新的存活心肌丢失或室壁节段运动异常的影像学证据肌酸激酶同工酶升高超过参考值上限2倍，肌钙蛋白T或肌钙蛋白I阳性，和(或)心脏彩超提示室壁节段性运动异常,冠状动脉造影检查明确。

1.3 纳入标准 1)符合STEMI诊断标准;2)年龄在35～70岁之间;3)入院后行急诊PCI的患者;4)患者运动康复危险分级属中、低危;5)自愿参加本课题并且签署知情同意书;6)出院后第1～2周开始,能坚持门诊随诊,能在医师指导下掌握八段锦操作方法的患者。

1.4 排除标准 1)肢体活动障碍及其他原因难以操作八段锦健身法的患者;2)有精神异常或无法坚持定期随访的患者;3)不稳定型心绞痛患者,未控制的心律失常患者,心力衰竭失代偿期患者,Ⅲ度房室传导阻滞患者,未控制的高血压患者[静息下收缩压>180 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)舒张压>100 mm Hg],有严重呼吸系统疾患、肾功能衰竭、PCI术后运动康复危险分层属高危的患者。4)参加其他传统健身法康复运动的患者。符合上述其中一项即予以排除。

1.5 剔除与脱落标准 1)因新发疾病不能继续按照治疗方案进行的患者;2)其他各种原因,不配合治疗方案的患者；3)失访的患者。

1.6 治疗方法

1.6.1 2组患者的基础治疗 包括：1)内科常规治疗常规药物治疗。阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078)，100 mg/次，1次/d;替格瑞洛(阿斯利康制药有限公司，国药准字J20130020)90 mg/次，2次/d；阿托伐他汀(浙江新东港药业股份有限公司，国药准字H20133127)40 mg/次，每晚1次,长期维持服用。福辛普利(浙江华海药业股份有限公司，国药准字H20064148)，10 mg/次，1次/d；比索洛尔(北京华素制药股份有限公司，国药准字H20023132)，5 mg/次，1次/d,根据血压、心率调整剂量;控制血压血糖。2)心理康复。3)营养康复。4)健康教育。

1.6.2 康复组的八段锦治疗 1)运动方式：依据2003年国家体育总局编创的八段锦健身方法[11],由两手托天理三焦、左右开弓似射雕、调理脾胃须单举、五劳七伤往后瞧、摇头摆尾去心火、两手攀足固肾腰、攒拳怒目增力气、背后七颠百病消八段组成。2)运动强度：首先由心脏康复门诊医护人员依据患者是否吸烟、血压、血脂、血糖控制情况,以及体质量指数、Borg自我理解的用力程度分级、心脏功能、服药情况、健康状况进行评估,将PCI术后运动康复危险分层属低危、中危的患者纳入本研究,低危组直接在医护人员指导下进行八段锦运动康复治疗,中危组需携带运动手表监测心率,必要时在遥测心电监护下进行[12]。在评估患者身体状况、完成危险分层后,为患者制定相应的八段锦运动处方,制定轻量、中量、标准3个运动等级[13],针对观察组,轻量等级下每次完成八段锦1～3段,中量每次完成1～6段,标准等级完成全套八段锦动作,对照组仅进行运动等级评估未行八段锦运动康复治疗。采用Borg量表评分，该量表分值为6～20分，以自我感知的劳累程度进行计分，分值越高,患者自我感觉劳累程度越重。见表2。以13～16分作为运动强度依据,以目标心率法作为运动强度补充。见表2。目标心率=(最大心率-静息心率)×70%+静息心率;最大心率=220-实际年龄。3)运动频率及时限：依据个人身体状况每次完成1～3段,随后休息2～5 min,接着完成剩余的部分,1次/d,如全程顺利可练习2遍,40 min/d左右,5次/周，12周为1个康复疗程。4)停止八段锦运动的指征：运动过程中血压收缩压>160 mm Hg和(或)舒张压>100 mm Hg;心率>最大目标心率。如出现超出日常程度的心绞痛症状、新出现的心律失常、头晕黑蒙、呼吸困难则须立即停止。

表2 Brog量表自我理解的用力程度

1.7 观察指标 1)心脏功能及其生化指标：包括治疗前后分别检查2组患者的NT-proBNP、LVEF、6MWT、西雅图心绞痛量表积分[14]、QOL-BREF(生命质量测量评分)[15]等情况。2)治疗期间的心血管不良事件：包括心绞痛发作、再发急性心肌梗死、靶血管血运重建、心功能恶化、心源性死亡次数。3)治疗前后同运动等级下患者的数目变和不良事件发生情况：记录低量运动、中量运动、标准3个运动等级下,2组患者治疗前后治患者数量变化情况、不良事件发生次数。

2 结果

2.1 2组患者NT-proBNP、LVEF、6MWT、西雅图心绞痛量表积分、QOL-BREF积分比较 结果显示,2组患者治疗前各项指标差异无统计学意义(P>0.05);经八段锦运动康复治疗12周后,观察组与对照组比较,NT-BNP、QOL-BREF均显著降低(P<0.05),LVEF、6 MWT、西雅图心绞痛量表积分均较对照组显著升高(P<0.05)。组内比较,观察组治疗后各项指标均较前显著改善(P<0.05),而对照组除NT-BNP显著改善外(P<0.05),LVEF、6 MWT、西雅图心绞痛量表积分、QOL-BREF积分各项指标同治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者心脏功能及生化指标比较

2.2 心血管不良事件数量比较 在治疗12周的随访中,观察组的心脏不良事件总数低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者治疗期间的心血管不良事件情况(例)

2.3 2组患者不同运动等级下治疗前后患者的数量变化情况 治疗前2组患者数据比较，差异均无统计学意义(均P>0.05);治疗后2组患者低量运动、中量运动等级明显减少,标准等级人数显著增多,观察组较对照组有明显改善,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者同运动等级下治疗前后的例数[例(%)]

2.4 2组患者不同运动等级下不良事件发生情况 不同运动等级下心脏不良事件发生情况结果显示,轻量运动等级下2组患者差异无统计学意义(P>0.05),伴随治疗进展,中运动等级及标准运动等级下,2组不良事件发生情况均呈下降趋势,而观察组下降更加显著,差异有统计学意义(Z=-2.383,P=0.017<0.05)。见表6。

表6 2组患者不同运动等级下不良事件发生情况(例)

3 讨论

心脏康复运动治疗的益处已有大量循证医学证据支持,能促进建立冠脉侧支循环、改善心脏功能、降低心脏事件发生率[16]。八段锦属于中低强度的有氧运动[17],功法的强度和动作均根据人体的运动生理学特点来编排,作为我国传统的养生康复方法,它历史悠久、无需成本、不依赖任何器材、不受场地限制、简单易学、安全性高,其动作轻柔和缓、刚柔相济、形神兼修,通过精神意识驾驭形体运动,增强人体潜在功能,不但能提高四肢肌力,还能调节患者的精神状态,提高睡眠质量,从而起到强身健体、延年益寿的功效[18]。

本研究通过比较2组治疗前后的心脏功能、心绞痛指标、治疗期间心血管不良事件发生率、同运动等级下治疗前后患者的数量变化、同运动等级下不良事件发生情况的比较,明确了八段锦在STEMI PCI术后Ⅱ期心脏康复方面的疗效,具体体现在以下方面。

3.1 个体化的治疗更好地改善心脏功能 按照患者身体状况,依照循序渐进提高运动量,制定个体化的八段锦心脏康复治疗处方,逐渐增加活动强度;研究显示随疗程的持续,轻量运动等级的患者数量逐渐减少,高一等级的显著增多,2组内均有此趋势,数据比较显示观察组有更好的治疗效果;观察组的发生心力衰竭的数量少于对照组,作为临床常用的评价心脏功能测指标,NT-proBNP、LVEF、6MWT可以很好地评测心脏功能,结果表明八段锦运动治疗确有改善以上心脏指标的作用,提示八段锦既能改善心脏功能,又能提高STEMI PCI术后患者的运动耐量。近年来研究表明,心脏运动康复治疗是通过骨骼肌训练造成短暂的生理学缺血,进而促进病理性缺血部位侧支循环建立而达到治疗目的[19],而运动强度是启动此机制的关键,通过反复诱发缺血阈值[20],促进冠脉侧支循环循环建立从而发挥抗心肌缺血效应,改善心脏功能;而提高运动耐力可能同提高心肌线粒体含量、改善心肌梗死后心肌能量代谢水平和泵功能[21]、提高动脉内皮依赖性血管舒张功能、增加一氧化氮生物利用度有关[22]。需要注意的是,运动强度过大,持续时间过久或强度升级过快均会造成心脏不良事件发生[23],因此在每次八段锦心脏康复治疗中,课题组均给予患者运动情况评估,必要时给予心率监测或遥测心电监护,以患者自感用力程度达到“有点用力到用力或达目标心率为限度,最大程度达到诱发缺血阈刺激同时保证患者安全。

3.2 改善心绞痛症状,降低心肌缺血不良事件 本研究显示,经八段锦心脏康复治疗后,西雅图心绞痛量表积分低于对照组,心绞痛症状显著缓解,同时在心脏不良事件中与心肌缺血息息相关的指标,比如心绞痛发作、再发心肌梗死、靶血管重建等,也均低于对照组。已有的研究表明,心脏康复运动治疗改善心肌缺血是多种机制共同作用的结果,首先归功于对于血脂、血压、血糖等冠心病危险因素的控制[24],从而延缓冠状动脉粥样硬化进展;其次通过改善血管内皮功能,促进冠脉侧支循环建立,达到发挥抗心肌缺血效应[25];同时,提高了心肌耐缺氧能力从而提高了发生心绞痛的阈值[8]。本研究同既往的研究结果一致,显示以八段锦作为心脏运动康复的治疗方法,可以缓解心脏缺血,显著减轻心绞痛症状,降低减少不良事件发生,改善患者的预后[26]。

3.3 运动等级提高的同时降低了不良事件发生率 通过比较2组不同运动等级下的不良事件发生情况,我们发现,轻量运动等级下不良事件占比最高,显示在未充分运动康复治疗下,2组间差异无统计学意义,伴随治疗进展和运动等级的提高,2组的不良事件发生情况均呈下降趋势,而观察组下降幅度更加明显,显示八段锦作为运动康复的治疗方法可以显著改善患者的预后。大量循证医学资料已经证实,以运动康复为核心的心脏康复能够降低冠状动脉事件风险[4],究其原因可能与包括冠心病危险因素的控制、内皮功能改善、良好精神状态的重塑、冠脉侧支循环的建立、心肺功能的改善等诸多方面因素的综合效应有关。

3.4 提高生命质量 研究显示,相当数量的STEMI PCI术后患者,由于心肺功能下降,导致丧失劳动、社会交往及活动能力,另外因长期依赖药物、反复住院,经济压力较大,使得产生较低的个人评价,导致出现焦虑、抑郁、自卑等不良情绪[27]。而现有的资料已经清楚地表明,不良情绪是仅次于血脂和吸烟的第三位的冠状动脉硬化危险因素。1993年世界卫生组织提出心脏康复治疗的总目标如下:向有利的方向影响疾病潜在的病因,以及确保心脏病患者拥有尽可能良好的身体、精神和社会生活状况的行为总和,从而使患者能够通过自身的努力尽可能地保存或恢复在社会生活中的正常地位,因此推动心理-生物-社会医学模式发展尤为必要。八段锦作为传统的内功健身术,强调“形与神俱,形神兼修”,通过精神意识指挥形体运动,达到调身、调息、调心而使身心交融统一,锻炼中在调整运动姿态、配合均匀和缓的呼吸同时,控制意念激发人体自身潜在功能,健身同时调节患者的精神状态,明显减少患者的负面情绪,从而调动个人的主观能动性,增强克服病痛的信心。本研究显示观察组的生命质量积分显著优于对照组,显示八段锦适合作为STEMI PCI术后患者心脏康复方法,既可以增强体质,又可以改善生存状态的幸福感和满意度,有利于回归正常的家庭生活和工作。

心脏康复运动治疗作为急性心肌梗死PCI术后患者治疗的重要手段,获益是多方面的,八段锦健身法具有完整的理论体系和可靠的临床效果,具有良好的群众基础,已纳入优秀文化传承范畴。结合中国国情将八段锦融入心脏康复中,走中西医结合之路,积极探索心脏康复模式,实现心肌梗死PCI术后患者的最大获益,更有效地改善人民群众身体素质,对提升文化自信具有重要意义。