肉芽肿性乳腺炎中药治疗验案

杨 琦，曾 一

（1.天津中医药大学第一附属医院2019级硕士研究生、国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300193；2.天津中医药大学第一附属医院，天津 300193）

肉芽肿性乳腺炎（granulomatous lobular mastitis，GLM），又称肉芽肿性小叶性乳腺炎，属于乳腺慢性良性病变，且好发于育龄期女性，目前发病机制尚不明确，发病因素多与自身免疫、乳汁淤积及高泌乳血症、乳头凹陷、细菌感染等相关［1］。因其发病初期症状多表现为乳房肿块，质地较坚韧，边界不清，伴有疼痛，常常误诊为乳腺癌、浆细胞性乳腺炎等。本病发病迅速，易成脓破溃，形成窦道瘘管，反复发作，病程绵延难愈，临床上失治误治率高。曾一教授据多年诊治经验认为本病发病与肝脾肾关系密切，病因有先天不足，素有乳头凹陷畸形、情志内伤、饮食不节、冲任失调等。《疡科心得集·疡证总论》认为“发于脏者为内因，不问寒热虚实，皆由气郁而成”，“女子以肝为先天”，郁怒伤肝，肝气郁结，肝失疏泄，气机失调，则会导致气血津液代谢障碍，形成痰湿；《外科正宗》曰：“忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得志者，至经络痞塞，聚结成核”。脾胃为“后天之本”，脾为“生痰之源”，饮食不节，情志内伤，伤及脾胃，脾胃运化失司则生痰瘀；冲任失调，不得灌养乳络，瘀血凝滞，痰浊凝结；以上病因均可致脏腑功能失调，经络闭阻不通，气血痰瘀湿聚成肿块［2］，发为本病。曾一教授认为肉芽肿性乳腺炎中医虽属“乳痈”范畴，但肉芽肿性乳腺炎的临床表现及病程与中医外科疮疡阴疽具有一定的相似性，如皮肤黯紫或皮色不变、皮温不高、疮形平塌、脓质稀薄、血多于脓、病程较长等。《外科证治全生集·痈疽总论》中提出：“痈疽二毒，由于心生，心主血而行气，气血凝滞而发毒……未出脓前，痈有腠理火毒之滞，疽有腠理寒痰之凝……诸疽白陷者，乃气血虚寒凝滞所致”。《外科集验方》中提及“发在乳房之内，渐成肿硬，血凝气滞或乳汁宿留，久而不散结成痈疽”，认为本病属本虚标实，正气不足、阳气虚弱为病之本，痰凝血瘀为病之标，机体正气不足则易遭受外邪侵袭，阳气亏虚则无力推动气血运行，以致虚寒凝结，阳气虚弱则无力运化水湿痰饮，水湿痰饮运行不畅，水湿内停，聚饮成痰，痰湿致病，气机易阻，且气的运行不畅可影响津液、血的输布排泄，酿生痰瘀阴邪。梁欢等［3］认为“痰邪致病”是肉芽肿性乳腺炎发病的重要原因。《杂病源流犀烛》文中提到“其（痰）为物则流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随升气降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。”痰饮既是病理产物，也能成为致病因素，导致新的病理变化，易与他邪夹杂，聚于乳房，使乳房肿块难消，难愈。《金匮要略》曰“病痰饮者，当以温药和之”，王洪绪云“其初起毒陷阴分，非阳和通腠，何能解其寒凝？”，故选用阳和汤化裁治疗此病，基于王洪绪“阳和通腠，温补气血”的治则［4］，开腠理以通阳，温补气血以扶正，可将温阳法贯穿于肉芽肿性乳腺炎治疗过程，辨证论治，辅以“行气散结化痰，活血化瘀”等治法，王氏主张“以消为贵，以托为畏”［5］。本病在肿块期时力以消散为主，消补兼施，扶助正气，根据症状变化加减药物，可有效控制病情，从而避免了切开引流，减轻了痛苦，保留了乳腺的外观及功能。现将曾一教授中医药治疗非哺乳期肉芽肿性乳腺炎验案1则介绍如下。

患者，女，产后2年余，2020年8月29日初诊。左乳肿块伴疼痛1周余。症见左乳外上象限可触及肿物，约鸡蛋大小，质地较坚韧，边界不清，形态欠规则，皮色不红，皮温不高，触痛（+），左侧乳头凹陷，挤压可见少许淡黄色溢液，双侧腋下淋巴结未触及肿大。纳可，夜寐安，大小便正常，舌淡，苔白腻，脉滑。辅助检查血常规示白细胞数7.95×109/L，中性粒细胞绝对值5.48×109/L，红细胞数4.56×109/L，血红蛋白浓度112g/L，快速C-反应蛋白小于10.00mg/L，超敏C反应蛋白5.87mg/L。PRL值为9.16ng/mL。门诊彩超示左乳外上象限乳腺炎（导管型），左腋下多发淋巴结肿大。西医诊断为非哺乳期肉芽肿性乳腺炎。中医诊断为乳痈病（肿块期）。治法为温阳散寒，化痰散结。予以阳和汤加减。药用熟地黄30g，瓜蒌10g，鹿角霜10g，炒芥子5g，肉桂5g，青皮10g，炮姜10g，木香10g，皂角刺10g，延胡索10g，橘核15g，荔枝核15g，泽泻15g，桔梗10g，清半夏10g，金银花10g，生甘草6g。14剂，水煎服，每日1剂。嘱平素饮食忌口牛羊肉、海鲜、辛辣刺激之品。9月14日二诊，左乳外上象限肿物较前稍缩小，乳房疼痛减轻，近日偶有低热，口干不适，月经量少。易方如下：熟地黄30g，青皮10g，鹿角霜10g，炒白芥子5g，皂角刺10g，肉桂5g，炮姜10g，荔枝核15g，三棱10g，薏苡仁10g，黄芪20g，黄精10g，泽泻15g，桔梗10g，桃仁20g，昆布10g，鳖甲10g，车前子20g，玄参15g，炙甘草6g。14剂，水煎服，每日1剂。9月28日三诊，左乳外上象限肿物较前明显缩小，乳房疼痛感较前明显缓解，月经量较前稍增多，纳可，夜寐安，二便调，舌淡红，苔薄白腻，脉滑，故继前方去三棱、桃仁、泽泻、玄参，加鸡血藤10g、女贞子10g、当归15g，14剂，水煎服，每日1剂。10月12日四诊，诉乳房已无疼痛感，左乳外上未触及肿物。复查彩超示双侧乳腺未见明显占位性病变（BI-RADS 1类），双侧腋下未见明显肿大淋巴结。纳可，夜寐可，二便调，舌淡红苔薄白，脉滑。故继前方去昆布、青皮、车前子，加柴胡15g、山慈菇20g、金银花10g、白芍15g。14剂，水煎服，每日1剂，巩固疗效。半年随访未见复发。

按语：患者先天乳头凹陷，素体阳气不足，产后气血亏虚，方中重用熟地，熟地偏温，同时滋阴养血，鹿角霜温阳，熟地与鹿角霜同用，既能温补阳气，又能补益精血；炒芥子、肉桂、炮姜都是温辛药，辛能散，温能行，温中有通，温阳活血又化痰，温阳可化湿，使痰湿得消，气血调畅。患者平素情志愤懑，情志不畅易致肝疏泄失常，气机阻滞，痰湿则滞留机体，气滞则痰凝，《外科医案汇编》中言：“鄙见治乳症，不出一气字足之矣……若治乳从一气字着笔，无论虚实新入，温凉攻补，各方之中，挟理气疏络之品，使其乳络疏通。气为血之帅，气行则血行，阴生阳长，气旺流通，血亦随之而生，自然壅者易通，郁者易达，结者易散，坚者易软”。故选用瓜蒌、荔枝核、橘核等辛苦温之品，既能行气止痛，又有化痰散结之效，肝主疏泄，喜条达恶抑郁，青皮疏厥阴之滞，木香、延胡索性温，入足厥阴肝经，肝属木，木性调达，辛温畅肝，肝气得畅，则全身气机通畅。泽泻味甘益脾、泻湿，湿去则脾健，脾湿行则血运而乳通，李时珍认为“古人用补药时必兼泻邪，邪去则补药得力，一辟一阖”，本方在用熟地黄、鹿角霜等温补时，用泽泻泻邪，一补一泻，补而不滞。桔梗辛温，辛以散之，温以达之，则扶苏条达，与青皮、木香等行气之品共奏疏肝行气之效，且引诸药上行，以达乳房病所。患者左乳肿块初起1周，皂角刺辛散温通，用于痈疽初起，《本草汇言》：“皂荚刺，拔毒祛风，凡痈疽未成者，能引之以消散，将破者，能引之以出头，已溃者，能引之以行脓。”皂角刺与诸行气类药物合用，行气行血，攻散之力更强，直达病所，有消肿排脓之功。半夏燥湿化痰，脾为生痰之源，湿去则土燥，痰涎不生；金银花甘寒，有清热解毒之效，且在清热之中有轻微宣散之功，让邪以出路。全方应用大量温补、行气药物，以温阳补血，散寒通滞，温补、行气类药物多性温，恐久用伤阴，本病痰湿为阴寒之邪，恐蕴久化热、化火，故加入金银花、泽泻甘寒之品，金银花清热泻火、泽泻渗湿，使邪热通透于外。二诊左乳肿物稍缩小，症状改善，月经量少，素体阳气虚弱，推动和温煦功能减弱，血液凝涩不畅，形成瘀血［6］，故加三棱、桃仁活血化瘀。乳房肿块初起，加昆布、鳖甲以软坚散结。“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”，在祛邪同时亦需扶正，加入黄芪、黄精、薏苡仁补气健脾益肾，顾护正气。患者偶有低热、口干，加玄参滋阴，车前子味甘，甘能益脾，脾气散精，则肺气通行，故水道通，小便利，则邪从小便去。三诊各症状明显缓解，左乳肿块明显缩小，故去掉活血功效强的三棱、桃仁，加鸡血藤、当归，补血兼活血，女贞子滋补肝肾。四诊病情稳定，左乳无疼痛感，加柴胡入肝经，疏肝理气，白芍养血柔肝，山慈菇消痰散结，金银花善走表，轻宣疏散，巩固疗效。

阳和汤出自王洪绪所著《外科证治全生集》，全方由熟地黄、白芥子、鹿角胶、肉桂、炮姜、麻黄、生甘草组成，具有温阳补血、散寒通滞之效，是治疗外科阴疽证的著名方剂。肉芽肿性乳腺炎与阴证临床表现相似，机体阳气亏虚，无力推动气血运行，致气血虚寒凝结，无力推动水湿痰饮，致气滞血瘀痰凝于乳房，有形之邪形成肿块。《外科证治全生集·痈疽总论》曰：“故诸疽平塌，不能化毒者，阳和一转，则阴分凝结之毒自能化解。”在治疗上基于阳和通腠的原则，温通气血，使痰瘀等阴邪得以温化，宣透而出，让邪有出路。曾一教授选用阳和汤化裁治疗肉芽肿性乳腺炎，熟地黄入肝肾功专养血滋阴，鹿角霜助阳，肉桂温肾为主，温里祛寒，温阳又活血，炮姜温脾为主，温里祛寒，白芥子擅长于温皮里膜外，温通温化痰湿。诸药合用，针对痰瘀，从里到外，多层次祛除寒邪，既能活血，又能化痰。原方中用麻黄宣通毛窍，曾一教授用金银花代替麻黄，其因有二，一因全方大部分药物多辛温，恐久用燥热伤阴，用金银花甘寒之性调和；二因金银花开腠理之效虽不及麻黄，但金银花善走表，其气味芳香，轻宣疏散，可透邪外出。全方在温阳化痰的基础上随症应用疏肝行气、活血化瘀、补益脾肾之品，祛邪与扶正并重，祛邪不伤正，温阳不留邪，共奏温阳化痰，散寒通滞之效，使乳房有形之肿块消散于无形，避免患者遭受针刀之苦，保护了乳房外观，充分发挥了中药的优势。