管竞环治疗慢性肾炎蛋白尿经验

李一慧，周文祥

（1.湖北中医药大学第一临床学院2020级硕士研究生，湖北 武汉 430060；2.湖北中医药大学附属中西医结合医院，湖北 武汉 430022）

慢性肾炎以蛋白尿、水肿、血尿和高血压为基本临床表现，其中蛋白尿的含量可以在一定程度上反应病情严重程度，所以蛋白尿也是评估慢性肾炎治疗效果的关键指标［1-2］。管竞环教授是湖北省名老中医，是全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，担任世界中医药联合肾病专业委员会学术顾问，有着丰富的临床经验，现将管竞环教授在临床上治疗慢性肾炎蛋白尿的经验总结如下。

1 病因病机

根据慢性肾炎的临床表现，中医将其归属于“尿浊”、“水肿”、“肾风”、“风水”等范畴。蛋白质是生命的基本构成单位，具有稳定人体细胞结构的功能，和中医的“精微物质”（包含精气、水谷精微等）相似，中医认为蛋白尿实为精微物质的外泄，《素问·经脉别论》曰“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布，五经并行”。慢性肾炎蛋白尿外泄与肺脾肾三脏功能受损相关。管老六法论中提到慢性肾炎蛋白尿的基本病机为本虚标实，本虚多以肺、脾、肾三脏亏虚，标实则为风邪、湿热、血瘀、热毒之邪［3］。根据慢性肾炎的临床病情变化，可以将其分为发作期和缓解期。发作期大部分是以外邪与内虚合而为病，缓解期则多以肺脾肾虚损为主。外邪是此病发展过程中一个关键因素，也是致病的外在条件；本虚是致病的内在原因，而内虚易致外邪侵袭。外邪与内虚二者的关系不可分割，在慢性肾炎发生发展过程中相互影响。

2 辨证论治

外感风邪。治则当疏风解表，宣肺利水。风者，百病之长也。肺为水之上源，肺失宣肃，升降失常，水液运化失常，则表现为水肿；肺为娇脏，难以承受寒邪、热邪、湿邪的侵袭，外感六淫之邪易从皮毛或口鼻而入，常易犯肺而致病；肺气不足，不得布散卫气以卫外，则多发感冒。临床研究也表明慢性肾炎病情反复，常与呼吸道感染相关［4］。临床表现为眼睑、颜面部浮肿，双下肢水肿，甚则全身水肿，小便不利。偏风寒者，恶寒重发热轻，时流清涕，脉浮或浮紧。治宜麻黄附子细辛汤或加减。偏风热者，身热，咽喉红肿疼痛，舌红苔薄黄，脉浮数。治宜越婢加术汤加减。风邪常与寒、热、湿邪相合，形成风寒、风热、风湿诸邪侵袭机体，迁延日久，郁而化热生毒。治宜五味消毒饮合黄连解毒汤加减。

脾肾亏虚。治则当健脾补肾。若脾气敦厚，肾精充盈，则邪气自去，反之则蛋白尿迁延反复，病势愈演愈烈。脾位中宫，职司后天，五行谓土，滋生万物，生气血而统津液，司运化而主升清，为人身气血之源，正如《脾胃论》所说，内伤脾胃，百病由生。而肾应坎位，元气所藏，宅居水火，先天之脏，善行下而主闭藏，调生长而纳气精，为人身元气之根。若脾肾亏虚，则气失根源，正气亏损，而不耐外邪，升降失常，封藏失职，外忧内扰，精微不敛，肾气不固而精气外泄。临床表现为面浮肢肿，面色少华，神疲乏力，脘腹胀满，小便短少，舌淡苔白，脉沉弱或沉细。治宜补中益气汤合六味地黄丸加减。方中黄芪、党参、白术为补气要药，黄芪补气利水，茯苓味偏甘淡，具有健脾利水渗湿之效，二药相配，使健脾益气、利水消肿之力增强。熟地黄、山茱萸、山药三药配合，肾肝脾三阴并补。偏脾肾阳虚者，临床多有腰膝冷痛，小便清长，舌淡苔白滑，脉沉弱或沉迟无力之象，多用补骨脂、菟丝子平补肾阳。偏肾阴虚者，临床表现多有咽干口燥，形体消瘦，夜间盗汗，五心烦热，舌红苔少，脉细。治宜女贞子、墨旱莲补肾阴。

气阴两虚。治当益气养阴。脾主司升清，脾气虚则精微失摄而外泄。肾主封藏，肾气虚则精微不固而下泄；郁热久则耗伤气阴，气虚与阴虚并见，临床表现为口燥咽干，腰膝酸软，烦躁不安，自汗或盗汗，舌红苔少，脉弦细。治宜自拟方二半汤加减。方用半边莲、半枝莲具有清热解毒、利尿消肿之效，配用党参、白术补益脾肺，利水消肿。金银花、连翘药性寒凉，有清解阴虚之热之效，地肤子、益母草与蝉蜕三药均归肾经，三药合力，共同减少蛋白尿。

湿热内蕴。治则当清热化湿。脾主运化水液，性喜燥而恶湿，故外感湿邪，常易困脾，从而使水湿内生。薛生白在《湿热病篇》中曰：太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。湿浊之邪，氤氲粘滞，来渐去缓，困脾而伤肾，致使脾不升清，肾精难固，水湿停聚，浊邪内郁，最终精脂下流，表现为水肿，蛋白尿等；湿性黏滞固着，不易速去，久而化热。临床表现为全身水肿，脘腹胀满，口苦，小便量少，大便不爽，舌红苔黄腻，脉沉数。治宜四妙散加减。方中黄柏善清下焦湿热，苍术健脾燥湿，薏苡仁渗湿降浊，牛膝入肾经，引血下行。

瘀血阻滞。治则当活血化瘀。发病初期，风邪袭表，三焦气机不畅，气机不利则血行瘀滞，再加上湿热蕴结，进一步阻滞气机。脾肾亏虚日久，水湿停聚，因虚致瘀，一则久病入络，气机不利，血流不畅，成为瘀血，二则脏腑阳气受损，血失温运而滞留，形成不同程度的蛋白尿。临床表现为皮肤瘀斑，腰部刺痛，舌紫黯苔白，脉沉细涩。治宜少腹逐瘀汤加减。方中牛膝入肾经，性善下行，既能活血化瘀，又能利尿通淋；当归、赤芍入肝，可以化瘀活血。

3 病案举例

董某，男，66岁，2018年6月15日初诊。1周前于同济医院体检显示尿蛋白（2+），MALB826.5mg/L，Scr105.6umol/L，BUN9.64mmol/L，e-GFR67.68ml/min，血清白蛋白39.6g/L。双下肢轻度水肿，肢体沉重，胸闷泛恶，口中黏腻不爽，小便量尚可，大便干结，舌红苔黄腻，脉弦滑数。入院排除狼疮肾炎、糖尿病肾病、过敏性紫癜肾炎等继发性肾小球疾病及遗传性肾小球疾病后诊断为慢性肾小球肾炎，中医诊断为水肿（湿热内蕴证），后予以激素合用中药治疗，治宜清热化湿。药用炒苍术8g，黄柏8g，苡仁10g，川牛膝15g，牛膝15g，莲子10g，芡实10g，金樱子12g，益智仁10g，陈皮10g，重楼8g，白花蛇舌草8g，土茯苓10g，苦参6g。14剂，每日1剂，水煎，早晚分服。2018年8月二诊，双下肢水肿较前好转，身体困重，舌淡苔黄，脉弦。尿蛋白（2+），MALB366.5mg/L，上方去陈皮、重楼、益智仁，二方加金樱子10g，虎杖10g，烫狗脊10g，续断15g，伸筋草10g。2020年1月三诊，双下肢无水肿，一般情况可，尿蛋白（1+），MALB220.1mg/L，前方去虎杖、烫狗脊、续断，加白茅根、枳壳、川芎，继续治疗，1年后复诊尿蛋白转阴，未复发。

4 总 结

慢性肾炎病因病机错综复杂，证型多样，临床上应注意辨证论治，根据具体的症状表现明确辨证分型，从而采取针对性的治疗方法，以确保治疗的有效性和可靠性，使患者症状有所缓解。临床上一般使用激素和免疫抑制剂减少蛋白尿可以延缓肾功能进行性恶化。慢性肾炎蛋白尿病机之本为脾肾亏虚，且导致其病情迁延反复的病因为湿热、风邪、瘀血等。治疗的关键在于补脾益肾，兼之化湿、清热、祛风、活血祛瘀。治疗可中医与西医相结合，中药与西药合用，将辨证与辨病结合，疗效更好。