中药治疗特发性水肿分析

欧阳雪，杨雅淋，郑 欣

（1.重庆市垫江县中医院，重庆 408300；2.重庆市中医院药剂科，重庆 400021；3.重庆市垫江县人民医院，重庆 408300）

特发性水肿（Idiopathic edema）又称为周期性特发性水肿（Cyclicidiopathic edema），是指病因不明，以体重增加及全身浮肿为主要特征的临床综合征［1］。特发性水肿是指排除心、肝、肾等器质性病变，以体重增加及全身浮肿为特征的一组水盐代谢紊乱综合征，为内分泌血管、神经等诸多系统的功能失调和体位的反应异常所致［2］。中药辨证施治效果较好［3］。现对中药治疗特发性水肿分析如下。

1 病 例

万某，男，50岁。半年前出现双下肢不明原因水肿，于当地西医综合医院就诊，完善心脏彩超、肾脏彩超、腹部彩超、胸部CT、肝肾功能、血常规，均未见异常，西医诊断为特发性水肿，用利尿剂等药治疗，一时好转，但停药后复肿如初。1周前因双下肢水肿加重就诊于我院呼吸科中医门诊。形体微胖，面色红，面目微浮肿，双下肢浮肿明显，纳眠可，大便正常，小便量少，舌红苔白体胖，齿痕明显，舌下脉络瘀阻，脉沉细。中医诊断为脾肾阳虚，夹湿夹瘀。西医诊断为特发性水肿。2018年6月8日，面目微浮肿，面红，双下肢水肿，纳眠可，大便正常，小便量少，舌淡红，苔白体胖，齿痕明显，舌下脉络瘀阻，脉沉细。证属脾肾阳虚，夹湿夹瘀。治以补脾温肾，利水渗湿，用补中益气汤合五苓散加减。药用党参30g，黄芪30g，陈皮15g，升麻10g，柴胡5g，当归15g，白术15g，桂枝10g，赤芍15g，茯苓30g，泽泻15g，莪术15g，白附片10g（先煎），干姜5g，淫羊藿30g，香附15g，槟榔10g，萆薢15g。7剂，日1剂，水煎服，日3次。6月15日复诊，面红，面目浮肿消退，但双下肢水肿无明显减轻。续上方去白附片，加干姜至10g，减温燥之性。7剂，日1剂，水煎服，日3次。6月22日三诊，面色红较前好转，双下肢水肿较前减轻，下肢坠胀，诉头痛，量血压158/85mmHg。初步诊断高血压，予以硝苯地平控释片30mg口服，日1次，降血压。续上方去柴胡、升麻，降低升阳举陷之功，加枳实15g理气，桃仁10g、牡丹皮10g活血化瘀，鸡屎藤30g消食化积。7剂，日1剂，水煎服，日3次。6月29日四诊，下肢水肿消失，余无不适，血压160/90mmHg，继续使用硝苯地平控释片30mg口服，日1次。续上方去干姜，减黄芪至20g，加生姜5g，加钩藤30g平肝熄风，丹参15g活血祛瘀，凉血消痈。7剂，日1剂，水煎服，日3次。7月5日五诊，患者水肿复发，左脚踝水肿明显，大小便正常。舌淡红苔黄，脉细涩。血压152/86mmHg，停硝苯地平控释片，予以氯沙坦钾片50mg口服，日1次。续上方加连翘15g清热。7剂，日1剂，水煎服，日3次。7月12日六诊，水肿消失，血压132/85mmHg，继续予以氯沙坦钾片50mg口服，日1次。续上方7剂，日1剂，水煎服，日3次。

2 分 析

肺、脾、肝、肾四脏相互联系，互相影响。外邪袭肺，导致肺气郁闭，水道不通而致肿；情志不畅，肝气郁结，肝郁脾虚，脾失健运，气滞水停，亦可导致水肿；水湿内停，困阻中焦，三焦为之壅滞，水道不利，水邪泛溢肌肤可为肿；脾虚不能制水，水湿壅盛，必损其阳，久则及肾，脾肾阳虚，不能化气行水，膀胱气化失常，开合不利，水液潴留亦为肿；同时久病入络留瘀，血水互化，气滞血瘀水停，损伤了三焦的水道代谢通路，从而加重了水肿［4］。结合本例患者患病特点，由于患者长期处于高强度体力劳作，发病机制应是过度劳累所伤，致脾肾阳虚，肾为主水之官，脾司运化之职，脾肾阳虚，不能化气行水，水液内停，遂成水肿；久病入络留瘀，至血瘀水停，加重水肿难愈。患者初诊时，面目微浮肿，面色红，双下肢水肿，纳眠可，大便正常，小便量少，舌淡红、苔白体胖、齿痕明显，舌下脉络瘀阻，脉沉细。舌淡红、苔白体胖、齿痕明显，多证属脾虚夹湿；苔白，证属水湿内停；脉沉细，属气虚湿盛。脾虚水湿内停，损其阳，累及肾，故致肾虚［5］。四诊合参、辨证为脾肾阳虚证，中药治以补脾温肾、利水渗湿，主方选用补中益气汤合五苓散加减。方中重用黄芪，味甘微温，入脾、肺经，补中益气，升阳固表，利水消肿，为君药；配伍党参、炙甘草、白术补气健脾，泽泻、茯苓利水渗湿，共为臣，另白术可利水渗湿，与黄芪合用，以增强其补中益气，与茯苓、泽泻合用增强利水消肿之功。血为气之母，气虚时久，营血亦亏，故用当归养血和营，协党参、黄芪补气养血；陈皮理气和胃，使诸药补而不滞；《素问·灵兰秘典论》谓：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”膀胱气化有赖于阳气的蒸腾，故方中又佐以桂枝温阳化气以助利水，共为佐药［6］。并以少量升麻、柴胡升阳举陷，协助君药以升提下陷之中气，《本草纲目》谓“升麻引阳明清气上升，柴胡引少阳清气上行，此乃禀赋虚弱，元气虚馁，及劳役饥饱，生冷内伤，脾胃引经最要药也”［6］，共为佐使药。炙甘草调和诸药，以为使药。诸药合用，共奏补中益气，利水渗湿之功。加用附子（白附片）［7］、干姜温脾肾之阳，助气化而行水湿，加淫羊藿温补肾阳［8］；加莪术破血行气［9］，赤芍凉血散瘀，解久病气滞血瘀之症；另加槟榔行气利水、萆薢利水去浊［10］。患者因病情较长，反复发作，情志不舒，致肝气郁结，故加香附疏肝解郁，理气宽中。

复诊（6月15日），服药7天后面色红，面目浮肿消退，仍双下肢水肿，小便量少。舌脉象未见明显变化。白附片辛热燥烈，有毒，久服可伤津液，故临症去白附片，加干姜至10g，使其助桂枝温阳化气之力不减［11］。

三诊（6月22日），服药7天后面色红较前好转，水肿较前减轻，但诉下肢坠胀，久病入络留瘀，至血瘀水停，加重水肿，加用桃仁、牡丹皮，与桂枝、茯苓、赤芍组成桂枝茯苓丸，加强活血化瘀之力［12］。诉头痛，量血压158/85mmHg，初步诊断高血压，予以硝苯地平控释片30mg口服，1日1次。由于升麻、柴胡具有升阳举陷之功，恐其升阳之功太过致血压升高，中药临床药师建议去升麻、柴胡，临床医生予以采纳，故临症减去升麻、柴胡［13-14］。另去干姜，加生姜，减其温燥之性。干姜始载于《神农本草经》，汉末《名医别录》首次将生姜与干姜分别收录，明朝《本草纲目》发行以后，大多数本草学家支持李时珍的观点，认为“干姜以母姜造之”［15-16］。2015版《中华人民共和国药典》指出干姜、生姜同出一物，均为姜科植物姜的根茎，前者为干燥根茎，后者为新鲜根茎，二者均能温中止呕，温肺止咳。用治胃寒呕吐，肺寒咳嗽。所不同的是，干姜长于温中又回阳，用治脾胃虚寒证；生姜长于发散表寒，用治风寒表证，多用于风寒咳嗽［17］。生姜无干姜回阳通脉之力，本方用干姜系助桂枝温阳化气，因其具燥性，故中药临床药师建议去干姜即可，不可用生姜替代干姜温阳化气，但医生未予采纳。

四诊（6月29日），服药7天后，下肢水肿消失，但血压仍控制不佳（160/90mmHg），临症加用钩藤清热平肝，丹参活血凉血，祛瘀止痛［18-19］。医生同时将黄芪减量至20g，中药临床药师告知医生，有文献报道黄芪具有明显降压作用，且降压效果与剂量成正比［20］，建议维持原剂量，但临床医生未予采纳。

五诊（7月5日），服药7天后突发左脚踝水肿，大小便正常。舌红，苔黄，脉细涩。中药临床药师与医生分析患者所服中药及西药，查体鉴别此次脚踝水肿与特发性水肿体征不同，故考虑可能是降压药硝苯地平控释片引起脚踝水肿不良反应［21］，中药临床药师建议停硝苯地平控释片，根据患者血压152/86mmHg予以氯沙坦钾片50mg口服，1日1次，临床医生予以采纳。四诊原方加用连翘清热，继续服用。

六诊（7月12日），更改西药降压方案7天后，脚踝水肿消失，血压132/85mmHg。患者脚踝水肿消失，确诊为硝苯地平控释片所致不良反应。五诊原方续用，嘱患者此次用药后如无明显异常可不再就诊，监测血压及水肿情况，若出现头晕、头痛、水肿等不适，及时就诊。

3 小 结

特发性水肿中医病因多为劳累，情志不畅，饮食失调等诱因累及肺、脾、肝、肾四脏，使津液输布、气化水液功能下降，致使水道通调失常，水液停聚，发而水肿［22］。临证中，需辨证病变脏腑，辨证虚实，通过辨证论治，合理用药。

中药临床药师在患者就诊过程中，关注水肿消退情况，血压变化情况，大小便是否正常，根据舌苔脉象和体征变化，辅助临床医生合理选药，特别是同源中药的鉴别使用。同时关注不良反应，分析不良反应发生可能因素，帮助医生查找原因，共同商讨解决方案，保障安全用药。煎煮中药时，对附子先煎、钩藤后下进行用药指导；服用中药期间，嘱遵医嘱用药，每日监测血压变化情况，平素调节情绪，正常作息，注意饮食清淡，少食咸辣食物。