王有鹏治疗寒地儿童咳嗽变异性哮喘用药特点*

秦 雯，赵启腾，芦丽莎，刘璐佳,，王有鹏

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001）

随着工业化进程的推进和社会的发展，过敏性疾病的发病率呈上升趋势，已成为备受关注的公共卫生问题之一[1]。我国儿童过敏性疾病的患病率也在逐年增加[2]，其中咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CVA）作为常见的呼吸系统过敏性疾病，对儿童的健康有着重要影响。TODOKORO M等[3]研究显示，患有CVA的儿童相较于其他儿童来说，哮喘患病机率会更高。目前，如何改善CVA儿童的过敏症状、阻止疾病进展、改善远期预后已成为治疗该疾病的重点。中医学在增强肺功能、降低不良反应发生率及复发率方面具有明显优势[4]。王有鹏教授（以下尊称王师）系博士研究生导师，黑龙江省中医儿科学科带头人，擅长治疗各种小儿疾病，尤在呼吸系统疾病的治疗中颇有建树。王师结合数十年临床经验体会，认为CVA的发病发展主要与初期感受风邪、肺气失宣、气机上逆，后期防护不当、素体痰湿内蕴有关。笔者有幸跟师学习，对于该疾病的治疗受益良多，现将王师防治寒地儿童咳嗽变异性哮喘的用药特点总结如下。

1 寒地CVA致病因素探析

1.1 地域因素 地域致病因素主要体现为寒与风。《素问·阴阳应象大论篇》云：“北方生寒”。寒地冬季漫长寒冷，室外气温最低可至零下三四十度[5]，故感寒邪发病者居多[6]。研究表明寒冷刺激可使呼吸道抵抗力下降而诱发呼吸道感染，可引起黏液腺增生等致肺组织损伤[7]。其次，寒地多为温带大陆性气候，四季风盛，风邪致病屡见不鲜。风邪伏肺，可致气道挛急，气道敏感性增高，使咳嗽反复发作，缠绵不愈[8]。

1.2 变应原因素 CVA作为临床中常见的呼吸系统过敏性疾病，常见过敏原种类有吸入式、食入式、接触式等[9]。其中吸入式是寒地儿童最易接触的。其一，寒地冬季严寒漫长，供暖时间长达5个月之久，煤炭燃烧产生大量污染物[10]；其二，寒地产业结构多以重工业为主，工厂生产过程中二氧化硫、氮氧化物、烟尘排放物等大气污染物排放量大。WANG I J等[11]研究表明空气污染物对过敏性疾病有着重要影响。

2 用药特色

2.1 因地制宜，多用风药 寒地因其地理位置的特殊性，儿童CVA发病较多，有关东北地区CVA的流行病学调查显示：该地区CVA发病率为3.87%，在冬季发病率可高达23.63%[12]。寒地邪气盛，尤以风邪、寒邪等多见，且风为百病之长，多挟它邪侵犯人体。“风邪犯肺，肺失宣降”为其基本病机，疏散外风为其治疗原则，风药应用为其治疗关键。王师运用风药治疗CVA数十载，其中常用麻黄外散风寒、内宣肺气，使干咳症状迅速缓解，且多与苦杏仁配伍，两药一升一降，一表一里，可恢复肺气之宣降。此外桂枝、菊花、香薷等药也多有应用。现代药理学研究表明，麻黄中的伪麻黄碱、桂枝中的挥发油、菊花中的三萜等都具有较强的抗炎作用，对细菌或病毒有不同程度的抑制作用[13]。王师多运用风药原因有四：其一，风药多具发散透邪之性，可使腠理开，邪气出。其二，风药质轻上浮，可载药上行，引药至病所。CVA病位在肺，肺为华盖，居于高位，所谓“高巅之上，唯风药可及”。其三，王师认为本病迁延难愈，多有伏痰留宿，而风药可胜湿化痰、升阳健脾、宣展气机，对有形之痰、无形之痰均有效[14]。其四，毒邪犯肺，是CVA迁延难愈的重要原因，风药可解CVA发病中的外来之毒[15]。

2.2 重视体质，灵活化裁 在临床诊疗中，王师多注重患儿体质的辨别。其一，小儿脏腑娇嫩，形气未充，不可承受大剂量、峻猛之药，对药物耐受力更是弱于成人。《温病条辨·解儿难》云：“其用药也稍呆则滞，稍重则伤，稍不对证，则转救转剧，转去转远。”其二，CVA患儿多数因先天不足，具有一定遗传易感性，再加之寒地特殊的环境条件多易发病。其三，寒地儿童平素喜食肥腻甘甜，肥腻易生热，甘甜易生湿，湿热郁久，则导致体质的偏颇。加之寒地地区冬季长，儿童多在室内活动，外出运动量少，久之则脾气虚弱，无力运化，湿浊内生，日久化热，形成湿热体质，故临床中该体质患儿多见。王师认为湿热体质对于该疾病的影响贯穿始终，针对此类体质的CVA患儿，王师以分消走泄法为基本治疗法则，并以温胆汤为代表方进行治疗。

2.3 因时制宜，分期施治 王师在CVA的治疗中将其按发作期、缓解期、稳定期三期论治。发作期CVA患儿常表现为剧烈的咳嗽，晨起或夜间加重，听诊双肺满布干鸣音、痰鸣音。故以解表药合温胆汤为主。缓解期CVA患儿咳嗽症状减轻，多伴有气短乏力、舌淡苔白、脉滑等，王师认为该阶段患儿因长期迁延难愈，肺、脾、肾三脏皆有不足。肺气虚不能如常布散津液，酿湿生痰；脾气虚，水湿不化，聚湿生痰；肾气虚，无力温煦蒸腾水液，水泛为痰。治疗上以化痰止咳、益肺补脾温肾为主，多选用自拟方白果温胆汤或从龙温胆汤[16]。稳定期患儿诸症状基本消失，与平常儿童无异，但此阶段患儿家长多大意，疏于防范，易使患儿再次感邪。且本期疾病本质仍以虚为主，故多选用资生丸合温胆汤以培元固本。

2.4 妙用经方，守正创新“药有个性之专长，方有合群之妙用”，王师常说合方治大病，并在此思想指导下创立了泻白温胆汤、从龙温胆汤、白果温胆汤等。泻白温胆汤由泻白散合温胆汤而成，泻白散出自北宋钱乙的《小儿药证直决》[17]，王师谓此方为“泻肺热之良方”，与温胆汤合用可奏清肺化痰、止咳平喘之效。从龙温胆汤由从龙汤合温胆汤而成。从龙汤出自《医学衷中参西录》[18]，书中云：“外感痰喘，服小青龙汤，病未全愈，或愈而复发者，继服此汤。”该方具有敛正气、平咳喘、除宿痰之功，与温胆汤合用可扶正祛邪，除湿化痰。白果温胆汤由白果一药合温胆汤而成，白果味甘、苦、涩，性平，归肺、肾经，功效为敛肺定喘、止带缩尿，《本草纲目》记载其“熟食温肺益气、定喘嗽、缩小便、止白浊；生食降痰，消毒杀虫”。现代药理学研究表明，白果具有松弛支气管平滑肌、免疫抑制、抗过敏、抗菌等作用[19]，与温胆汤合用可理气祛痰，止咳平喘。

2.5 立足整体，诸脏并调 CVA病位虽在肺，但咳嗽日久，必会累及脾、肝、肾等脏。《素问·咳论篇》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”CVA病程较长，久之耗伤肺气，肺失宣降，影响及脾，脾不能如常布散水谷精微，中焦失养，则肺气亦虚，李东垣曰：“脾胃一虚，肺气先绝。”此外，脾失健运，湿浊内生，可聚为痰饮，贮存于肺，影响肺的宣发肃降。清代名医沈金鳌云：“肺不伤不咳，脾不伤不久咳。”故王师在治疗中多强调培土生金这一治法，通过补益脾气改善肺功能，药物多加太子参、苍术之品以资脾气。CVA因剧烈咳嗽可使气机失常，这时肺失肃降，肝失调达，久之则肝郁化火，循经上行，灼伤肺络。故王师治疗中多酌情加柴胡、香附以散肝热，黄芩以泻肝火。CVA因反复发作，迁延难愈，久之累及肾脏，引起肾脏的虚损，肾气虚则不能纳气，可出现喘的症状，故王师治疗中多加白果以敛肺定喘治其标，加蛤蚧补肾纳气治其本。

2.6 防治结合，效如桴鼓 《活幼心书》曾云：“与其病后求良药，不若病前能自防……大凡幼稚，要其常安，在乎谨寒暄，节饮食，夫复何虑。”[20]对于CVA的治疗王师坚持医家精治、病家细防的观念，认为对于该疾病的防范要大于治疗。尤其是有过敏史的患儿，避免接触过敏原是其治疗的关键。但临床中很多患儿家长都忽视了过敏原的重要性。有些家长知道患儿过敏的食物，但因怕其营养不良仍坚持喂养，有些则不知该疾病的发生与过敏原的接触有着密切关系。针对上述情况，王师都会建议停止喂养过敏食物或做过敏原检查，明确过敏食物，严格忌口。此外，王师认为饮食习惯对CVA的愈后有着重要影响，故在临床中王师会多次嘱咐患儿家长要求患儿多食粗粮、苦味蔬菜，少食肉类与甜食。因苦能燥湿，可使湿邪祛，湿祛则痰消，痰消则有利于气道功能的恢复。而肉类与甜食多助湿生热，不利于疾病恢复，则需严格控制。

3 验案举隅

患儿，女，5岁，2021年8月30日初诊。主诉：反复咳嗽1年半余。患儿1年余前于哈尔滨医科大学附属第一医院诊断为CVA，现鼻塞有涕，晨起打喷嚏，夜间咳嗽，夜卧不安，生长发育缓慢，纳可，眠差，便可，一日一行。既往史：CVA，干性湿疹，急性荨麻疹，过敏性鼻炎。查体显示咽峡部充血，听诊双肺呼吸音粗糙，可闻及少量干鸣音。舌红，苔薄黄，脉浮。西医诊断：咳嗽变异性哮喘；上呼吸道感染。中医诊断：哮咳；辨证：风痰郁肺；治法：温肺祛风，止咳平喘。予射干麻黄汤加减：玄参10 g，蜜麻黄7.5 g，侧柏叶10 g，蜜百部10 g，炒苦杏仁7.5 g，桔梗10 g，芦根10 g，甘草10 g，射干10 g，蝉蜕10 g，炒牛蒡子7.5 g，浙贝母10 g，蜜旋覆花10 g，炒苍耳子7.5 g，前胡10 g，枇杷叶10 g，浮萍15 g，蔓荆子10 g。6剂，1剂/d，水煎分2次服。

2诊：2021年9月13日。患儿偶尔夜间干咳，打喷嚏，伴鼻痒，鼻塞，不伴发热。纳可，眠可，大便一日一二行。总IgE：43.84 IU/mL，过敏原：大豆、大米、鸡蛋、牛奶、西红柿、小麦、菠萝、啤酒酵母、交链孢霉、艾蒿。查体显示咽峡部充血。舌淡，苔薄黄。予泻白温胆汤合玄贝甘桔汤：蜜桑白皮10 g，地骨皮10 g，侧柏叶10 g，蜜百部10 g，桔梗10 g，陈皮10 g，清半夏7.5 g，麸炒枳实7.5 g，竹茹7.5 g，玄参10 g，蝉蜕15 g，浙贝母10 g，甘草10 g，射干10 g，枇杷叶10 g，浮萍20 g，苍耳子7.5 g，蔓荆子10 g。6剂，1剂/d，水煎分2次服。

3诊：2021年10月19日。眼睛痒、鼻痒、咳嗽症状改善，纳可，眠可，大便干，一日二行。查体显示咽峡部充血，听诊双肺呼吸音粗糙。舌淡，苔薄黄，脉滑略数。继续予上方原方服用，蝉蜕改为10 g，浮萍改为10 g。4剂，1剂/d，水煎后分2次服。后电话随访诸症状好转，未有反复。

按语：患儿初诊时患本病已1年有余，西医治疗未痊愈，近日外感风邪，邪气犯肺，肺失宣降，咳嗽加重，且有湿疹、荨麻疹、过敏性鼻炎等病史，可判断为过敏性体质。首诊予射干麻黄汤。方中麻黄宣肺散寒，止咳平喘，射干泻肺降逆，两药一寒一热、一升一降，相辅相成使咳嗽止；玄参清热凉血解咽喉之热；前胡、桔梗、浙贝母宣肺祛痰；百部、杏仁、枇杷叶化痰止咳；蝉蜕、浮萍疏散风邪，具有抗过敏作用，可治疗鼻塞鼻痒。2诊患儿咳嗽症状明显好转，但仍伴有鼻塞、鼻痒，予泻白温胆汤合玄贝甘桔汤。玄贝甘桔汤为熊继柏教授在古方桔梗汤基础上加玄参、贝母而成[21]。泻白温胆汤中泻白散泻肺中之热，温胆汤分利三焦湿热；玄贝甘桔汤润肺化痰，止咳平喘。同时因鼻痒、鼻塞症状仍存在，加大浮萍、蝉蜕用量。3诊诸症状均有好转，继续予上方。王师在首诊治疗中多予风药，疏散患儿所感外风，风祛肺之气机恢复，咳嗽自止。2诊患儿肺中伏痰未除，王师认为痰不祛，肺热不清，则病情不能向愈，故以泻白温胆汤除肺热，清利机体之湿热，因势利导使热清、痰消。

4 结语

小儿咳嗽变异性哮喘病机复杂，病程较长，病情变化较快，遣方用药需精准、高效。徐灵胎曾云：“诸病之中唯咳嗽之病因各殊而最难治愈，治或稍误，即贻害无穷。”[22]在CVA的治疗中，王师结合寒地邪气盛的发病特点，多用风药；临证见湿热体质患儿较多，开创性地将温胆汤运用于此疾病的治疗，并在此基础上与诸多经方合用，创立了温胆汤系列诸方；依据CVA各阶段发病特点，分期施治；重视CVA对五脏六腑的影响，补脾疏肝益肾；强调饮食习惯等因素在CVA发生、发展及预后中的作用。