肺血栓栓塞症“瘀阻痰结”的中医病机及治疗*

2022-11-19陈东海马玉莹徐泽林许银姬

中医药导报 2022年9期

陈东海，马玉莹，徐泽林，许银姬

（广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510400）

肺栓塞是常见的三大致死性心血管疾病之一，严重危害人类生命健康[1]。肺栓塞最常见的一种类型是肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE），常因下肢深静脉血栓脱落并堵塞肺动脉而出现，以气促、胸痛、晕厥、咯血等为主要表现。深静脉血栓症（deep vein thrombosis，DVT）和PTE是静脉血栓栓塞症（vein thromboembolism，VTE）在疾病发展过程中的两个阶段，两者合称VTE[2]。PTE急性期可出现严重的血流动力学紊乱，即使提供现代医学的各种高级支持治疗，其30天全因病死率仍可达4.9%～6.6%[3]。研究表明，现代医学治疗配合中医治疗，能有效改善患者预后。中医学无PTE的专业诊断，临床根据PTE的症状和病机将其归属于“胸痹”范畴。现有临床数据表明肺栓塞的中医证型以瘀血证和痰饮证为主[4-5]，且中医治疗肺栓塞具有一定的临床疗效，但缺少对其病机的深入探讨。其病机与“瘀、痰”密切相关，故笔者从“瘀阻痰结”的角度探讨PTE的中医病机，以期为中医治疗PTE提供理论参考。

1 “瘀阻痰结”探微

现代医学认为肺血栓栓塞症大多数情况下是因DVT脱落栓塞肺动脉，导致以肺循环功能和右心功能障碍为主要病理特征及临床表现的疾病。CT肺动脉造影显示肺动脉内充盈缺损即可明确血栓栓塞，因此PTE的首发致病因素是DVT的瘀血。中医学根据DVT的发病部位及临床表现，将DVT归属于五体痹之“脉痹”范畴[6]。《素问·痹论篇》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”“痹在于脉则血凝而不流。”[7]因此脉痹的病机为营卫失调，卫气不固，风寒湿杂至，痹在于脉，脉道凝而不流，发为瘀血[8]。肺为血脏而易成瘀，肺为华盖易受外邪侵袭，或七情内伤，导致肺失宣降，气血不畅，肺脉血瘀，易致瘀血阻塞[9]，因此肺脏自身的生理特点使其容易为瘀血致病。脉痹属于五体痹，为阳病、表病，如果未得到及时有效的干预，可出现邪气入里，发展为里病、阴病。《素问·痹论篇》云：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心。”[7]心主血脉，在体合脉，脉痹不已，兼之外感邪气，瘀血内舍于心，发为胸痹，表现为胸闷胸痛、烦躁、喘息不得卧、咽干气逆等临床症状。脉痹向里传变为胸痹，这与现代医学认为DVT血栓脱落并堵塞肺动脉导致PTE的理论不谋而合。

王国斌认为五脏的功能活动通过经络互相联系[10]，肺朝百脉，为人体血液运行之枢纽。PTE肺脉瘀阻，则百脉不行，五脏血流瘀滞，水液代谢失调。国医大师周仲瑛认为人体脏腑是统一的整体，五脏功能失调皆能化生痰瘀，而五脏生理功能的差异导致痰瘀偏重不同[11]。因肺主治节，腠理发泄，水化于气；脾主运化，受气取汁，水化为血；肾主开阖，蒸腾气化，水化为浊；故肺、脾、肾功能失调，化生痰饮为多。心主血脉，搏动不息，血行于脉；肝主藏血，体阴用阳，血留于脉；故心、肝功能失调，化生瘀血为多。因此瘀阻肺脉，百脉瘀滞，水津不布，痰瘀随其病处而停留，发为瘀阻痰结。

2 PTE分期论治

2.1 初始阶段 PTE初始阶段瘀阻肺脉，气血不通，水饮渐生。脉痹之瘀血内传，阻滞肺脉，局部气血运行失调，在气则肺失宣降，在血则肺失通养。肺调节人体气机升降，主宣发肃降全身之气，升降相因则五脏安和；肺脉闭塞，在气则肺失宣降，气机上逆，不能敛降，发为咳嗽咳痰、气促等症状。在血则肺失通养，气血骤然不通，不通则痛；营血停滞，失于濡养，不荣则痛；不通不荣导致PTE急性期出现胸痛等表现。《金匮要略·水气病脉证并治第十四》云：“经为血，血不利则为水，名曰血分。”[12]瘀血作为一种病理产物，停滞肺脉，闭阻不通，治节无权，气不能推动津血，导致津液蓄积，血流瘀滞，水饮内生，发为咳痰、胸闷等症状，此即瘀血化生水饮。临证当以活血通络，温化水饮为基本治法，予桃仁、丹参、红花、地龙、蕲蛇、全蝎等药活血通络，陈皮、法半夏、苍术等药温化水饮，使瘀血去，新血生，水饮化，肺脉通达。方中地龙4.5～9 g（吞服1～2 g），蕲蛇3～9 g（吞服1～1.5 g），全蝎3～6 g（吞服0.6～1 g），水煎或研末冲服。

2.2 进展阶段 PTE进展阶段痰瘀阻肺，气机闭塞，宗气不利。《素问·阴阳应象大论篇》云：“天气通于肺。”[7]肺一呼一吸，吸纳自然清气，吐出胸中浊气，胸中清气与营气合为宗气。宗气有三大功能，一是上走息道出喉咙，二是贯注心脉，三是沿三焦下行脐下丹田，三者分别可以促进肺的呼吸、推动血液运行和充养先天元气[13]。PTE的肺脉瘀血不能及时再通，病情进展，痰瘀阻肺，经脉不通，气机闭塞，宗气不利，导致呼吸不畅，水饮凌心，命门火衰。此期治疗应在活血通络的基础上，辨证肺、心、肾，分脏腑论治。

2.2.1 呼吸不畅，痰饮贮肺张锡纯认为宗气上走息道，调节鼓动肺叶的张合，形成呼吸运动，从而吸入自然清气，呼出肺中浊气[14]。肺脉痰瘀交阻，宗气不走息道出喉咙，则肺呼吸不畅，清浊之气不分，吸少呼多，清气不纳，发为气促、胸闷、咳嗽咳痰等临床表现。肺失宣降，上不能使脾胃运输过来的水谷精气布散全身，下不能使五脏六腑之浊液下输膀胱，清浊相干，水津不布，则痰浊水饮内生。正如陈修园《金匮要略浅注》云：“而其所以然者，则皆阳气不行，阴气乃结之故。”[15]临证可辅以麻黄、杏仁、陈皮、瓜蒌、枳壳等宣肺化痰。方中麻黄5～9 g，先水煎煮沸，去渣加余药同煎，因麻黄会导致血压上升，失眠及高血压患者慎用。

2.2.2 心血瘀滞，水饮凌心宗气是全身血脉之纲领，呼吸之间助心行血，使精气血液如潮汐般涌入百脉[16]。痰瘀内阻，宗气不利，不能贯注心脉以行血气，则心血瘀滞，日久不愈，或复感外邪，导致瘀血痰饮停滞脉内，胸中气机不利，发为胸痹。心藏神，统精驭气。心血运行滞缓，濡养功能不足，则心血内虚，神失所养，心虚则水饮入客，发为心悸胸闷、胸痛等表现。正如《杂病证治准绳·惊悸恐》言：“心血一虚，神气失守，失守则舍空，舍空而痰入客之，此惊悸之所由发也。”[17]辨证用药可辅以桂枝、薤白、茯苓、白术等振心化饮，使痰消饮去，心脉畅通，心血充沛。

2.2.3 命门火衰，水饮内停肺脉痰瘀交阻，宗气不利，不能沿三焦行脐下丹田以资先天元气，则命门火衰。真阳火衰，温煦无权，阳衰则肾失摄纳，气不归元，导致水不归源，水液横流[18]。《素问·水热穴论篇》云：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也。上下溢于皮肤，故为胕肿。”[7]肾藏精，主水，为先天之本，一身阳气之根，温煦五脏六腑。命门失于温煦，膀胱失于气化，开合失司，小便不出，则水饮内聚，发为双下肢水肿等表现。正如《重订严氏济生方·水肿门》云：“水肿为病，皆由真阳怯少……肾水不流……下为足膝肤肿，面浮腹胀，小便不利。”[19]临证可辅以熟附子、巴戟天、淫羊藿、干姜等温阳利水，使水饮从小便而出。方中熟附子5～15 g，先煎0.5～1 h，口尝无麻辣感后再加入它药同煎。

2.3 迁延阶段 PTE迁延阶段痰瘀互结，耗气伤阳，病势深伏。血脉瘀滞，气血不通，往来不畅，津液蓄积，凝聚为痰，与瘀血相并，发为痰瘀互结[20]。正如朱丹溪所说：“痰挟瘀血，遂成窠囊”[21]。既有之瘀血痰浊相互固结，阻塞肺脉，耗气伤阳，日久气阳虚弱，发展为咳嗽、气喘等各种慢性咳喘症状[22]。叶天士言：“大凡经主气，以络主血，久病必瘀。”[23]肺络为肺脏之细小络脉，主沟通脏腑内部气血运行。肺脉病势往深发展，可累及肺络，继发形成瘀血、痰饮。因肺络结构微细，分支众多，遍布双肺，累及范围广，此时痰瘀深伏于肺，脉络不通，耗气伤阳，疾病病势胶结并纵深发展[24]。这种瘀可致痰、痰可致瘀、痰瘀再致痰瘀的恶性病理循环，导致PTE迁延阶段出现以痰瘀互结为主要病机表现的各种临床症状。现代医学认为此阶段血栓机化，慢性血栓形成，常常出现慢性血栓栓塞性肺高压、肺源性心脏病、心力衰竭等并发症[25]。此期治疗上应痰瘀并重，兼顾气阳，临证当以桃仁、丹参、红花、法半夏、茯苓、苍术等药活血化痰，党参、黄芪、干姜等药益气温阳。

2.4 危重阶段 PTE危重阶段气血闭塞，正虚阳脱。PTE的危重阶段属于高危肺栓塞，可出现于初始阶段、进展阶段和迁延阶段。初始阶段DVT大栓子脱落栓塞肺动脉主干，造成大面积肺栓塞；进展阶段肺栓塞加重或复发，肺动脉栓子较前延展或在其他部位新发栓塞；迁延阶段血栓机化并出现慢性血栓栓塞性肺高压，在活动、感染等诱因下导致慢性肺源性心脏病、心力衰竭等急性加重并失代偿。这些情况均可引起急性肺循环功能障碍，血流动力学不稳定，需紧急送医给予现代医学的静脉溶栓、介入取栓、血栓内膜剥脱手术等治疗。危重阶段如若治疗不及时，大范围肺脉肺络血瘀，痰浊壅盛，气血骤然闭塞，阴阳不相续接，阳气脱失，则会出现烦躁、大汗淋漓、四肢厥冷等休克急危重症。此时治疗应以回阳救逆，益气固脱为法，当予四逆加人参汤。方中熟附子10～15 g，干姜10～15 g，炙甘草10～15 g，人参10～15 g，熟附子久煎后加入它药同煎，干姜和炙甘草需与熟附子同方共煮，以减轻熟附子的毒性。

3 医案举隅

患者，女，30岁，2020年1月9日初诊。主诉：反复咯血2个月余，胸痛半个月余。现病史：患者于2019年10月底开始反复出现咯血，每次50～100 mL不等，色鲜红，伴胸痛、呼吸不畅，2019年12月22日于当地医院完善肺动脉CTA：右上肺前段、尖后段及右中叶内外侧肺动脉分支，右下肺动脉干及背段、内外基底段肺动脉分支，左下肺动脉干及各分支见多发栓塞；左下肺外基底段局灶性梗死。诊断为肺栓塞，曾先后予低分子肝素、华法林抗凝，咯血量逐渐减少，仍时有胸前区、后背部疼痛，患者遂来诊。刻诊：神清，精神稍疲倦，心前区闷痛，可放射至后背部，偶有气促，无咳嗽咳痰，无咯血等不适，纳眠可，二便调。舌暗红，苔白腻，脉滑。查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率62次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。辅助检查（2019-12-24）显示，血浆蛋白C活性测定：24.8%，血浆蛋白S活性测定、鳞状细胞癌相关抗原、甲胎蛋白、同型半胱氨酸和抗心磷脂抗体3项均未见异常；双下肢动脉彩超：双下肢动脉未见明显异常；双下肢静脉彩超：双下肢静脉未见明显异常。肺动脉CTA（2020-01-04）：（1）左右肺动脉部分分支栓塞；（2）双下肺肺炎；（3）纵隔、腹腔及腹膜后多发淋巴结增大。西医诊断：肺栓塞未提及急性肺源性心脏病。中医诊断：胸痹（气虚痰瘀阻络证）。西医治疗上予依诺肝素抗凝治疗，中医治以活血通络，振心化痰，方选补阳还五汤合茯苓桂枝甘草汤加减。处方：陈皮5 g，法半夏10 g，北沙参15 g，茯苓10 g，白术10 g，炙甘草10 g，猫爪草10 g，桃仁5 g，川芎5 g，五指毛桃15 g。5剂，1剂/d，水煎温服。

2诊：2020年1月21日，诉暂无胸闷胸痛，无咯血，无咳嗽咳痰，稍头晕，无头痛，舌暗红，苔白腻，脉滑。辨证治法同前，效不更方，守前方带药出院。出院后患者间断至当地医院门诊复诊，续服利伐沙班，20 mg/次，1次/d。

3诊：2020年9月10日，诉胸闷气促频繁出现，遂以“反复胸闷、活动后气促9个月余”为主诉再次收入院。刻诊：神清，精神稍疲倦，偶有胸闷，咳嗽，无咳痰，活动后稍气促，无咯血，无发热恶寒，无潮热盗汗等，纳眠可，二便调。舌暗红，苔白腻，脉滑。查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率70次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。辅助检查（2020-05-25）显示，肺动脉CTA：右肺下叶外基底段及后基底段动脉、左肺下叶动脉干及后基底段动脉栓塞，范围较前相仿。西医诊断同前，中医诊断：胸痹（气虚痰瘀阻络证）。予低分子肝素抗凝治疗，中医治以活血化痰，益气温阳，方选四物汤合四君子汤加减。处方：熟地黄15 g，赤芍10 g，川芎10 g，当归10 g，党参15 g，茯苓15 g，白术15 g，丹参10 g，陈皮6 g，木香10 g，生姜5 g，炙甘草5 g。3剂，1剂/d，煎服法同前。

4诊：2020年9月14日，诉胸闷发作次数减少，活动后气促减轻，舌脉同前。辨证治法同前，治以益气养血，补肾温阳。因正值经期，为防止出血过多，予上方去当归、丹参、赤芍，加白芍10 g，大枣10 g，补骨脂10 g。2剂，1剂/d，煎服法同前。

5诊：2020年9月16日，诉暂无胸闷，活动后轻微气促，汗多，稍口干，舌淡红，苔薄白，脉细。四诊合参，考虑阴虚发热，予前方去补骨脂，加北沙参15 g，麦冬15 g，煅龙骨20 g，煅牡蛎20 g。2剂，1剂/d，煎服法同前。出院后患者间断门诊复诊，症状未见急性加重，自诉偶有胸闷气短，一般情况尚可。

按语：本案患者为年轻女性，因肺栓塞急性发病于外院就诊并住院，发病原因不明且已逾2个月。住院期间，患者病情先后表现为PTE进展阶段和迁延阶段。初诊时患者心前区闷痛，可放射至后背部，当为先天禀赋不足，气血亏虚，气虚无力行血，久而成瘀，瘀阻心脉，失于濡养，不通则痛之象。气促为痰瘀阻络，肺脉不通，肺失宣降之象。舌暗红，苔白腻，脉滑均为气虚痰瘀阻络之征。辨证属进展阶段痰瘀阻肺，气机闭塞，宗气不利，导致心血瘀滞，水饮凌心的病机过程。治以活血通络，振心化饮为法，方中桃仁、川芎活血化瘀，通畅心脉，共为君药；五指毛桃、白术振奋心阳，陈皮、法半夏、茯苓温化痰饮，共为臣药；猫爪草化痰散结，沙参益气养阴以防温燥，炙甘草调和诸药，均为佐使药。诸药共奏活血不伤正、振心温化痰饮之效。3诊时患者发病已9个月余，症状反复且加重，此为迁延阶段，肺脉肺络痰瘀互结，耗气伤阳，病势深伏，血栓难以再通，存在机化可能，有发展为慢性血栓的趋势。中医以活血化痰，益气温阳为法，方中熟地黄、党参共为君药，凉润与温补相结合，益气养阴兼顾活血化瘀；旧血不去，新血不生，赤芍、川芎、当归、丹参活血化瘀、通络复脉，茯苓、白术、陈皮益气健脾化痰，均为臣药；木香理气化痰，生姜温中化饮，炙甘草调和诸药，共为佐使药。诸药共奏益气活血、扶正祛瘀之功，取慢病缓攻之意。4诊时因患者经期出血，去当归、丹参、赤芍活血之品，加白芍收敛补血，大枣补益气血，补骨脂温肾止血。5诊时患者胸闷、气促明显缓解，仍口干、汗多，考虑阴虚发热，热蒸汗出，予上方去补骨脂，加沙参、麦冬养阴，煅龙骨、煅牡蛎收敛止汗。整个疗程以PTE“痰”“瘀”两个病理产物为核心，进展阶段注重阳虚水泛，迁延阶段注重气阳不足。治疗侧重痰瘀，兼及气血，随证加减，故获良效。