基于络病理论探讨子宫结合带异常与宫腔粘连的联系*

唐 诗，尤昭玲，邢艺璇，莫 蕙，刘未艾

（1.澳门科技大学，中国 澳门 999078；2.尤昭玲全国名老中医药专家传承工作室，湖南 长沙 410007；3.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007；4.湖南中医药大学第二附属医院，湖南 长沙 410005）

宫腔粘连（intrauterine adhesions，IUA）是一类继发性内膜损伤性疾病，常导致不孕、复发性流产、早产等妊娠难题[1]，严重危害我国妇女生殖健康，成为我国目前中西医生殖领域有待攻克的难点、热点。三维超声下子宫结合带（uterine junctional zone，JZ）状态与IUA的严重程度密切相关，对IUA预后及妊娠结局有一定的预判作用[2]。IUA与JZ异常往往表现为月经量少、不孕、复发性流产、腹痛等，正气不足，冲任虚损，胞宫复受金刃损伤致其发病。金刃直损胞宫，胞脉、胞络断伤，肾、心无以灌输精血以养胞宫，任脉不主，则胞宫无法正常完成行经、孕育胎儿的生理功能。《素问·调经论篇》言：“病在血，调之络”，故IUA及JZ异常的治疗应从理络、和络入手，方可达调经、种子、育胎之功。

1 从络病辨宫腔粘连与子宫结合带

1.1 关于络脉与络病学说 人体五脏六腑由周行全身的经络构成网络维系。经脉”是气血在各脏腑间流行的主干道；“络脉”则是纵横交错、遍布全身的细小分支，是气血精津液散布贯注的枢纽[3]。“络”的概念首见于《黄帝内经》，其首次阐明经络学说并提出“络”的多个概念，指出络脉有渗灌气血、沟通表里、通调营卫、助经环流的作用[4]。《素问·调经论篇》中记载：“风雨之伤人也现克于皮肤，传入于孙脉，孙脉满则传于络脉，络脉满则传于经脉。”奠定了经络的结构走形及生理功能，为络病研究奠定基础。后张仲景在《伤寒论》中系统建立络病学说的理法方药[5]，首次提出通络之法有“虫蚁搜剃”“行气活血”“辛温通络”，所创“旋覆花汤”被誉为络病祖方。后在百家争鸣的明代，《临证指南医案》大量记载了医家对络病的理论认识，加深了络病学说的临床应用。喻嘉言[6]在《医门法律·明络脉之法·络脉论》言：“十二经生十二络，十二络生一百八十系络，系络生一百八十缠络，缠络生三万四千孙络。自内而生出者，愈多则愈细小。”对经络走行逐层细分为“经脉-络脉-细络-缠络-孙络”。络病学说在清代有了更进一步的发展，温病大家吴鞠通提出“清、宣、活、温、补、搜、透”七大治络之法[7]。更有代表医家叶天士[8]，他所提出的“久病入络”“久痛入络”，对络病的发病、传变、辨治都有了革新。叶天士认为“络脉阻滞”是疾病由气及血的演变特点，并提出“络以通为用”的治疗大法，结合病机，以治痰、气、瘀、虚，达治络之功，完善了络病的辨治理论体系[9]。

络病学说源远流长，其治疗大法不离“络以通为用”，同时针对病机虚实有补虚通络和祛邪通络之分[10]。用药法则上延续宣络、透络、清络诸法。络病学说至今仍在应用，如王艳清等[11]应用络病理论指导多囊卵巢综合征的辨治，崔红霞等[12]通过络病理论指导使用血府逐瘀汤治疗带状疱疹后遗神经痛，同时络病理论可应用于心血管疾病[13]、消化系统疾病[14]、内分泌疾病[15]等多种疾病的治疗。

1.2 络脉与胞宫的生理 女子胞宫区别于五脏六腑，属于奇恒之府，藏精气而不泄。《素问·奇病论篇》言：“胞络者，系于肾”，《素问·评热病论篇》记载：“胞脉者，属于心而络于胞中”。胞脉、胞络[16]分别出自心、肾，在上心主血，脉渗灌于胞脉；在下肾主生殖之精。心、肾通过胞脉、胞络在胞宫相交，使胞宫血满精足，储于冲脉。同时，肝主疏泄与藏血，脾司气血之生化，肺朝百脉，肝为主，肺脾从之调控胞脉、胞络之气血运行。更有奇经八脉纵横贯穿。冲脉为五脏六腑之海；督脉携脏腑之气血精津，贮藏于冲脉；带脉约束；任脉调节阴经气血；阴跷脉、阳跷脉、阴维脉、阳维脉维系；奇经八脉共同护佑胞宫。

经脉为全身气血运行之主干，支横别出的络脉再细分为别络、系络、缠络、孙络。各级逐渐细分，形成树枝般的网状结构，累屋重架，纵横交错，联合奇经八脉[17]，由主流渗灌，滋养脏腑百骸。络脉的分布在胞宫中的体现为“经-络-系-缠-孙”，胞络由外向内，将经络、脏腑、气血三者相互贯通，由浅入深向胞宫内膜渗灌输布气、血、精、津，汇聚于胞宫胞膜，散布精微，濡养胞宫及胎孕。

结合现代医学，胞脉、胞络与子宫内膜容受性密切相关[18]，络的分布可与“子宫动脉-弓动脉-放射动脉-基底动脉-螺旋动脉”五级血流分支互参[19]：子宫动脉由外向内，动脉分支逐层细分形成5级，由子宫动脉向子宫肌层穿行分支为弓动脉，进而到达内膜下的放射状动脉、基底层的基底动脉，最后分支为螺旋动脉到达内膜功能层，实现子宫动脉对内膜的灌溉，是营造良好子宫内膜容受性的物质基础。神经、免疫因子等均需通过此网络循环通路下达完成信号传导。络病的发生可能与血管收缩舒张异常相关。例如清宫术等手术中器械损伤子宫内膜基底层甚至肌层，可以视为手术离断贯穿胞宫的胞脉、胞络。术后常继发炎症、纤维化等，导致子宫内膜血流受影响[20]，出现内膜及内膜下血流分布不良，子宫动脉血流阻力增大，甚至出现血栓前状态或血液高凝状态。

1.3 络病与胞宫之疾的表现与特点

1.3.1 络病与IUA IUA的发病与人工流产、诊断性刮宫、子宫内膜息肉摘除等宫腔操作密切相关，子宫基底层受损，炎症、应激等导致子宫内膜纤维化，宫腔壁部分或完全闭塞，临床症状以月经量减少、闭经、不孕、反复流产等常见。中医古籍无“宫腔粘连”相关病名记载，临证根据发病特征可将之归属于“月经过少”“妇人腹痛”“不孕”等范畴。从病因学角度分析，IUA的发病明显区别于传统妇科疾病，虽内因冲任虚损，但其重要致病因素系金刃直损胞宫，且传统、常规治疗效果不尽如人意。因此如何对疾病的本质进行重新审视意义重大。

金刃离断，胞宫受损，胞络断、胞脉伤，则任脉无以主，心、肾无以沟通，血海难充，气血精津无法随脉络渗灌于胞宫、胞膜，胞膜失养。《临证医案指南》中言：“络主病，久病血瘀”。由于络脉细小，络易受邪，而生滞留瘀；血络为病，易进难出，易瘀易积；加之女性肝郁易瘀体质，上游络脉瘀滞不通，血阻气滞痰阻为积；气血不能下达，发为络虚不荣；虚、瘀、积复阻于络，发为“结”。临证上，络脉不通则痛，故常见腹痛；胞络虚滞，胞宫失精血之养，则月经量少；精血不充，则无以纳胎、系胎，发为不孕、流产、早产。病位在胞宫，病损在胞脉、胞络，与心、肾、任脉密切相关，同时涉及肝、脾、肺与奇经八脉。关键病机为胞宫受损，络断脉伤，可见虚实夹杂之候。

结合现代医学，虚表现为三维超声及宫腔镜下可见内膜菲薄、中断，甚至缺失，腺体缺失[21]；瘀表现为子宫内膜血流灌注不足，子宫肌层静脉曲张；积表现为子宫内膜机化，粘连带、瘢痕、钙化灶的形成，以及结合带结构（厚度、均匀度）的改变，共同影响子宫内膜容受性，甚至发生内膜低反应。宣络散瘀[22]、调肾通络[23]等方法能有效改善IUA患者内膜血流各项参数，改善内膜血流灌注，预防复粘。

1.3.2 络病与JZ异常 JZ是现代医学对子宫内膜、肌肉交界处的解剖结构的描述，在传统医学中同属胞宫，随着现代技术的发展，中医对病位有更精细、精确的认知，为临床上精准诊治带来便利，更让中医药在新时代中得以创新与传承。

三维超声下或磁共振下均可见JZ是包绕在子宫内膜外层，又异于外肌层的一条半环状低回声带。JZ是否具备正常的结构与功能，对孕育成败有决定性作用[24]。从其所在位置可以认为，JZ是胞脉、胞络分支布散至胞膜的必经之带。正常情况下，它抵御邪气外袭，并使胞络顺畅通过，气血津精能随络散布至内膜，正如《素问·气穴论篇》所载：“孙络三百六十五穴会，亦以应一岁，以溢奇邪。”由于JZ位置与子宫内膜毗邻，且发挥重要作用，尤昭玲教授将其比喻为黄河，即孕育生命的“母亲河”[25]。当JZ异常，“积”既已成，奇邪难从孙络溢出，营血涩于络中，渗于络外，著而不去，致胞膜失养，出现子宫内膜容受性受损、内膜低反应。邪气与积滞留而不去，复影响气机，加重瘀滞。

1.3.3 络病与胞宫病理特点 根据络病理论，胞宫络病可见时间性、空间性、缠绵性等临证特点。

（1）时间性。根据络病发病学，以IUA为例，金刃直伤引起络脉断伤往往具有瞬时性，络病同时具有时间节律性，络伤会引起正常气血的运行周期节律紊乱，恰恰胞宫上映月相，以月为周期圆缺交替。故在阴血充盈旺盛之时络病显现，例如手术伤及胞络，表现为月经量的减少、月经周期的改变、流产的风险增高等；疾病随时间迁移会发生进展，可能从起始时的功能改变，发展为器质性病变。IUA病初，子宫内膜受损，久而出现内膜纤维化、粘连[26]，严重者会导致JZ结构的改变[2]，甚至可导致妊娠中晚期胎盘植入、前置胎盘、胎膜早破，引起严重产科并发症，而且产后胎盘因素又易致宫腔复粘[27]。应用络病学，以时间节律为基础，临证可随经血潮汐周期调胞宫之疾，未病先防，既病防变。

（2）空间性。络病影响其所联络脏腑的功能，络病作为渗灌气血精津的通路，络脉致病以所联络器官的功能异常为主。胞宫属于奇恒之腑，非脏非腑，藏而不泻，故能储蓄气血，既能行经，又能怀胎、育胎。胞宫络脉伤断，导致肾无以系，心失其属，冲任不固，则胞宫病，无以主行经、怀胎、育胎之功。

病之初起，病位局限于胞宫。由于气血随络脉时空之网流灌不止，周行全身，故局部络脉绌急，日久亦累及脏腑及全身。“诸痛痒疮，皆属于心”，“腰为肾之府”，IUA临证常伴见下腹刺痛或隐痛、腰痛等，或为累及心肾之征；IUA起初或见子宫动脉阻力升高或缺失，病程延绵，日久可引起全身血流动力学改变，整体出现血栓前状态甚至血液高凝状态，进一步增加怀孕难度及流产风险。

（3）缠绵性。“久病入络”“久痛入络”说明络病是一类慢性迁延性疾病，叶天士言：“久病入络”，《灵枢·始终》中道：“久病者，邪气入深。”言络脉发病病位之深，药物难以达邪犯之处，奇邪难以外溢，共同导致络病迁延难治。如IUA的诊疗难度在于治疗后恢复时间长、维持时间短，手术后复发率高，故应把握治疗时机，治疗后尽快备孕，以免复粘。

1.4 察色辨络病 络之为病，血不归经，离经之血必有“瘀”。冲脉起于小腹（胞中），……会咽喉，络唇口；任脉起于小腹内（胞中），出会阴，上循毛际，循腹里，上关元，至咽喉，上颐循面入目。冲任同起源于胞宫[28]，口唇部是冲、任共注之处，此处毛细血管分布密集，口唇更易凸显血络之病，故察唇可知络。《类经》中言：“心主血脉，血足则面容光彩，络脉充盈。”胞脉属于心而络于胞中，故面色是胞脉充盈的体现，同时目亦能体现络脉之虚实通滞[29]，故胞络瘀滞常见症状可归纳为三方面。（1）月经表现：月经量少、色暗，闭经，夹有血块，小腹刺痛；（2）孕育：不孕，反复流产，早产等；（3）察色：面色黯淡，唇色暗或紫，唇周“乌线”，舌上瘀点或见舌底脉络迂曲，双目周围暗沉起斑，以及双手大鱼际处色青紫等色变，均为络病之征。

2 从络论治宫腔粘连与子宫结合带异常

《素问·调经论篇》中云：“病在血，调之络。”血症是络病的外在体现，故治血之本在治络。络病不离“以通为用”。但络脉细柔，不耐攻伐，故治疗上应投其所好，取通药之柔剂，以散代攻，以宣为补。对于IUA、JZ异常患者的辨治应注意如下几点：（1）奇邪入络，非经为病；（2）邪留成积，伤精滞血，久积伤络；（3）络脉之为病当以宣散，使瘀从孙络而去。因此，治疗IUA合并JZ异常、子宫内膜血流异常，当从络治之，即“治粘需治络”。

2.1 以花入络，力柔效坚 络体极细而质地极柔，络伤邪积，宜宣、宜舒。叶天士善用根茎叶类植物药及动物药入络搜风散瘀。花类药亦为所宜，如人参花、绿梅花、代代花、三七花，取象于女子如花柔情，质地轻清，其性上扬宣散，既入气分散络旁邪结，又入血分行滞通络，内修外攘，且虽力柔翩翩，然效力显，柔胜克刚，而三棱、莪术、姜黄、没药等峻烈破血之品恐更耗血伤络。

2.2 瘀易郁热，治络远热 经脉在里属阴，络脉在表属阳，热为阳邪，易伤阳络；同时络脉瘀滞，易郁而化热；热伤营阴，煎熬阴血，血脉涩极而瘀。故治络之疾，可微辛而散之，不宜温而燥之。可用桑叶、菊花、薄荷、牡丹皮等辛凉散结通络，而桂枝、细辛等辛温燥烈之品非阳虚阳郁者慎用。

2.3 瘀久必虚，通补兼施 病发于金刃损伤，络脉气虚，其贯通、渗灌功能失司，血行无力，缓而滞也，虚、瘀、积内留，复阻滞血运，加重积滞，如环无端。故治络脉之久病久瘀，宜宣滞散瘀，配合益气扶正、通补兼施方可使脉复络顺，同时益气可行血、生血，血旺则络脉充盈、渗灌得力，可选用人参、黄芪、山药之属。可更参脏腑辨证，据证予补肾填精、养血补心。

值得一提的是，经络在人体存在全息区域。局部的疾病可通过经络影响全身气血，同时全身或区域的针刺可达到治疗全身、局部的效果。因此，在络病理论指导下，根据络之盈亏，针刺治疗IUA等络病相关妇科疾病有章可循。

综上所述，应用络脉、络病学理论，探讨胞宫的生理与IUA的病因、病机及预后，可为其临床辨治提供新思路。金刃损伤系IUA的重要致病因素；胞宫受损、络断脉伤系IUA的基本病机；病位在胞宫，胞脉、胞络为病损部位，与心、肾及奇经八脉密切相关；基本病理为虚、瘀、积；致病特点具有时间性、空间性和缠绵性。故临证可以通络之法，注意胞络的特殊性，对证用药、据证施针，以治疗IUA及JZ异常，改善子宫内膜容受性，提高患者生育力，并以防传变、再生它疾。