以“去菀陈莝”论治妇科恶性肿瘤术后下肢淋巴水肿※

白 鸽 郝淑兰 刘丽坤△

(1.山西中医药大学，山西 太原 030024；2.山西省中医院肿瘤科，山西 太原 030012)

妇科恶性肿瘤主要通过手术切除治疗，术中常将病变局部淋巴结清扫以达根治目的。但淋巴结破坏后，下肢淋巴回流受阻，日久水液积聚，初起引起阴部腹股沟肿胀不适，久则蔓延至下肢，出现下肢肢体麻木、重着、疼痛，甚则导致功能障碍。妇科恶性肿瘤术后下肢淋巴水肿(lower limb lymphedema，LLL)的发生率约为25%[1]，以宫颈癌手术最为常见，与淋巴结切除数目、术后放化疗等因素相关[2]。妇科恶性肿瘤术后LLL尚无切实有效的治疗方法，多采用护理方法治疗，但疗效不尽人意。《素问·至真要大论》中“必伏其所主，而先其所因”，临床中以“去菀陈莝”的思想为指导，分期辨治妇科恶性肿瘤术后LLL，收效甚佳，总结分析如下。

1 “去菀陈莝”古意探析

“去菀陈莝”源于《素问·汤液醪醴论》：“平治于权衡，去菀陈莝，微动四极，温衣，缪刺其处，以复其形。开鬼门，洁净府，精以时服，五阳已布……骨肉相保，巨气乃平。”该段阐释了水肿病的重要治疗原则和方法，即平调机体阴阳，权衡病情轻重，发汗、利小便等。而对“去菀陈莝”之意，历代医家有不同的认识，一指去除久聚于体内的瘀血[3]，认为“去菀陈莝”为活血利水法。如《灵枢·阴阳二十五人》载“其菀陈血不结者，则而予之”，《灵枢·九针十二原》中提及“菀陈”者可予以针刺治疗，“凡用针者……菀陈则除之”，《灵枢·小针解》“菀陈则除之者，去血脉也”。杨上善《黄帝内经太素》中指出“去菀陈，茎微动中四亟”，并注曰：“菀陈，谓是经及络脉聚恶血也。”另有指去除体内的一切陈腐郁积。王冰在《重广补注黄帝内经素问》注曰“去菀陈莝，谓去积久之水物，犹如草茎之不可久留于身中也”，将菀、陈、莝归为一切积久之水物[4]，可为痰、湿、瘀等。张仲景注“菀，积也。陈，久也。莝，斩草也。谓去其水气之陈积，欲如斩草而渐除之也”，吴昆认为“腐者谓之莝也”，高士宗《素问直解》注：“莝，腐也……谓津液充廓，则去其积久之腐秽。”张志聪在《素问集注》解道“腐者为莝”[5]。无论认为“莝”指陈草，还是腐秽，但其本意都为去除郁积来治疗水肿，“去菀陈莝”法包含攻下逐水法和活血化瘀法。后世医家对其认识日趋丰富，认为久积在体内的郁积之物可予行气、活血、化痰及通腑等方法治疗[6]。综上观之，我们认为“去菀陈莝”以去除蕴结在体内的一切陈腐郁积之品解释更为合理。

2 妇科恶性肿瘤术后LLL病机探讨

妇科恶性肿瘤术后LLL可归于中医学的“尰病”“大脚风”“脚气”“水肿”等范畴[7]。该病异于其他疾病导致的肿胀，其病程长，呈进行性发展，初起肿胀、疼痛不明显，逐渐由近端延伸至肢体远端，病变处皮肤肿胀、增厚、变粗，久则出现沉重、麻木、疼痛等感觉异常，甚者出现功能障碍[8]，主要因局部淋巴管被破坏，脉管损伤，脉络阻滞所致。妇科肿瘤手术之于中医为金刃损伤，局部脉络破裂，血溢脉外，日久形成瘀血，壅塞经络，使津液布散、排泄障碍而渗出脉外，停聚于局部发为水肿，病位在“脉络”。

初期以“菀”为主，脉络阻滞不甚，津液停聚尚未形成，但手术已造成局部脉络损伤，瘀血已成，水液运行渐受阻，日久肿胀渐起，肢体进行性肿大，患侧皮肤尚柔软。中期病程日久，水肿已成，“菀”“陈”“莝”胶结。由于病变部位位于下焦，易受湿邪侵袭，《素问·阴阳应象大论》载“地之湿气，感则害皮肉筋脉”，湿浊下注，羁留不去，湿瘀互结，壅塞下焦，客于脉络，蕴久化热、化毒。另有部分患者术后行放射治疗，中医学认为放射线属火热毒邪，虽可快速使肿瘤消退，但又使局部火热毒邪积聚。《医林改错》云“血受热，则煎熬成块”，《圣济总录》曰“毒热内瘀，则变为瘀血”。热壅毒瘀，脉络壅堵，水液无以去路，则水肿愈发严重，且脉络受阻，不通则痛，故患处肢体疼痛、肿胀沉重明显，又局部皮肤失于濡养，故粗糙变硬，似于大象皮肤。中期病变局部形成“湿”“热”“瘀”“毒”相互夹杂的局面，若陈腐郁结之物不去，妄用利水渗湿药虽可短暂消除肿胀，但湿去伤阴，导致津液不足，血枯津燥而致阴虚血瘀，病情缠绵反复，更易耗伤正气。病变后期虚实夹杂，一方面，由于局部实邪仍存在，导致肿胀反复，正如《灵枢·百病始生》中所述“凝血蕴里而不散，津液涩渗,著而不去，而积皆成矣”，指出瘀血留而不去，则津液停聚。《血证论》又载“水病可以累血，血病可以累水”，《医碥》总结到“气水血三者，病常相因”，痰、湿、瘀、毒相互影响，加重病变局部水肿的程度。另一方面，LLL继发于妇科恶性肿瘤术后，患者本就正气亏虚，气、血、阴、阳皆不足，气虚无力推动津液、血液运行，加重血瘀津停；“水”“瘀”“湿”“毒”等实邪互结，阻遏阳气的温煦和宣发，或因素体阳虚，或早期攻伐不当，导致阳气虚衰，部分患者“阳虚”与“邪实”并存；毒邪蕴久化热伤阴，或早期过度使用利水渗湿之品而伤阴，或因素体阴虚，致使部分患者后期阴虚燥热，虚热伤津耗血，血液凝滞脉络，阴虚血瘀，脉络久久失于濡养，最终导致功能废用。

现代研究认为，妇科恶性肿瘤术后所致的LLL是多种因素作用的结果，如手术导致淋巴管和毛细血管内皮细胞和平滑肌细胞破坏，远端淋巴管阻塞，富含蛋白质和脂肪的组织液在皮下组织聚集；CD4+T淋巴细胞介导的炎性反应，以及放疗后转化生长因子-β(TGF-β)水平增高，刺激纤维结缔组织异常增殖，导致纤维化形成和脂肪沉积，形成不可逆的病理改变等[9-10]。此外，遗传基因变异、血管内皮生长因子受体3(VEGFR3)突变也可加剧水肿的发生[10]。LLL水肿部位蛋白质和脂肪沉积、炎症细胞增加及胶原纤维增生等病理表现与中医学的陈腐郁积相似。现代药物研究也发现，应用活血化瘀、清热祛湿等药物可以抑制炎性反应，减少胶原纤维增生，预防纤维化[11-14]。

3 基于“去菀陈莝”思想分期论治妇科恶性肿瘤术后LLL

3.1 初期活血通络，调和气血 此期重用活血通络药意在去除离经之血，使脉络通畅，局部水液得以运行。此外，本病发于恶性肿瘤术后，病机本质仍为本虚标实，《素问·调经论》言“血气不和，百病乃变化而生”，故治疗时应注意调和气血，顾护正气。临床常以当归芍药散为主方调和气血，配伍桃仁、牡丹皮、鸡血藤、川牛膝、王不留行等药物活血化瘀通经。

3.2 中期祛邪通络，利水化湿 根据此期“湿”“热”“瘀”“毒”互结的病理特点，治以祛邪通络，利水化湿。常用桂枝茯苓汤合麻黄连翘赤小豆汤治疗以达活血化瘀、清热解毒、利水消肿之效，配伍猪苓、车前子、川牛膝、菝葜、瞿麦、路路通等利水化湿。热盛者加黄连、栀子、金银花、苦参、蒲公英等清热解毒；湿甚者加薏苡仁、苍术、冬葵子、土茯苓、泽泻、椿皮等利水渗湿；瘀滞甚者加泽兰、鬼箭羽、王不留行、穿山龙、皂角刺、刘寄奴、三棱、莪术等活血祛瘀；夹毒者加金银花、藤梨根、白花蛇舌草、半边莲、半枝莲、龙葵、冬凌草、马鞭草等解毒祛邪。同时加黄芪、党参、白术、当归等顾护正气。

3.3 晚期扶正祛邪，平复阴阳 此期祛邪与养阴、温阳并举，通补结合，辨证施治。患者病程已久，存在“阴”“阳”“气”“血”等方面的偏颇，根据阴阳的不足，分别治以滋阴养血、益气温阳，偏阴虚者用玄参、生地黄、麦冬、沙参、石斛、熟地黄、当归、白芍等，偏阳虚者用黄芪、白术、桑寄生、杜仲、制附子、肉苁蓉等。此外，注重应用虫类药疏通经络。妇科恶性肿瘤术后LLL的病机关键在于脉络阻滞，《素问·调经论》有载“病在脉，调之血，病在血，调之络”，病在络脉，非虫类药物不得通，《金匮要略心典》言“润以濡其干，虫以动其瘀，通以去其闭”，叶天士认为“藉虫蚁血中搜逐，以攻通邪结”，张锡纯谓水蛭“破瘀血而不伤新血，专入血分而不伤气分”，常选用水蛭、僵蚕、地龙、蜈蚣、乌梢蛇等虫类药物逐瘀通络。

由此可见，在妇科恶性肿瘤术后LLL的治疗中，“去菀陈莝”的思想贯穿始终，分期辨治，同时不忘顾护正气。

4 典型病例

祁某，女，56岁。2019-07-15初诊。主诉：宫颈癌术后1年余，放疗后6个月，右侧肢体肿胀6个月余。患者于2018年6月在某肿瘤医院行宫颈癌根治术，术后予局部放射治疗。6个月前患者逐渐出现外阴及小腹肿胀，肿胀连及大腿根部，渐则水肿蔓延至下肢。刻诊：外阴及大腿根肿胀，右侧下肢凹陷性水肿，水肿连及右踝，沉重疼痛，纳差，寐可，大便成形，每日1次，口干苦，舌质红，苔黄略腻，脉弦。西医诊断：宫颈癌术后LLL。中医诊断：水肿病。辨证：湿热瘀阻。治宜化瘀通络，清热利水。处方：桃仁10 g，桂枝15 g，茯苓30 g，白芍30 g，牡丹皮10 g，鬼箭羽30 g，刘寄奴30 g，车前子30 g，当归10 g，生黄芪30 g，乌梢蛇20 g，生牡蛎30 g，椿皮30 g，龙葵30 g，水蛭6 g，麻黄6 g，连翘12 g，赤小豆30 g，熟地黄30 g。14剂，每日1剂，水煎分2次服。同时嘱其进行功能锻炼。2019-08-14二诊，外阴及大腿根部肿胀缓解，右下肢及右足踝仍肿，沉重疼痛，纳寐可，二便调，舌质红，边有齿痕，苔白腻，脉弦。处方：桃仁10 g，桂枝15 g，茯苓30 g，白芍30 g，鬼箭羽30 g，刘寄奴30 g，车前子30 g，当归10 g，生黄芪30 g，乌梢蛇20 g，生牡蛎30 g，椿皮30 g，龙葵30 g，水蛭6 g，熟地黄30 g，蜀羊泉30 g。14剂，每日1剂，水煎分2次服用。2019-09-14三诊，右踝肿胀，外阴、大腿根、右小腿肿胀缓解，纳寐可，夜间口干，不苦，二便调，舌质粉红，苔白，脉弦。处方：黄芪30 g，桂枝30 g，猪苓30 g，茯苓30 g，生白术10 g，车前子30 g，藤梨根30 g，鬼箭羽30 g，刘寄奴30 g，水蛭6 g，乌梢蛇20 g，甘草6 g，路路通30 g，熟地黄30 g，龙葵30 g，制附子12 g，细辛6 g。20剂，每日1剂，水煎分2次服。2019-11-20四诊，肿胀基本消失，纳寐可，夜间口干苦，不欲饮，自觉大便不畅，舌质粉红，苔白，脉弦。处方：黄芪30 g，桂枝30 g，猪苓30 g，茯苓30 g，生白术10 g，车前子30 g，藤梨根30 g，刘寄奴30 g，水蛭6 g，乌梢蛇20 g，甘草6 g，熟地黄30 g，龙葵30 g，制附子12 g，细辛6 g，木香10 g，炒槟榔10 g，厚朴30 g。14剂，每日1剂，水煎分2次服用。服14剂后随访，患者痊愈，1年后未见复发。

按：本例患者为宫颈癌术后放疗后导致的重度LLL，手术使得经脉损伤，血溢脉外，凝结成瘀，继而影响水液运行，湿瘀留著，局部放疗又使热毒煎熬局部， 造成“瘀”“湿”“热”“毒”胶结的局面，其病变属中期。脉络阻滞，水运失常，不通则痛，因而肿胀渐起至下肢，并伴下肢痠胀、沉重、疼痛。根据其舌脉，辨证为湿热瘀阻。初诊以桂枝茯苓丸合并麻黄连翘赤小豆汤化裁，意在去除局部郁堵。桂枝茯苓丸出自《金匮要略》，具有活血化瘀、消癥散结的功效，主治腹部癥瘕日久，经水漏下不止。麻黄连翘赤小豆汤出自《伤寒论》，“伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连翘赤小豆汤主之”，其原方主要治疗湿与热合，互结于里的湿热发黄早期。本例患者予桂枝茯苓丸合麻黄连翘赤小豆汤取其活血祛瘀、清利湿热之义。因患者术后病久，故加刘寄奴、鬼箭羽破血通经，水蛭、乌梢蛇通络，生牡蛎软坚散结消肿，意在通经络，消郁积；下肢肿甚、困重、沉着，故加用椿皮、车前子、龙葵解毒利水，并加生黄芪、当归调和气血，熟地黄以防利水伤阴，祛邪而不伤正。纵观全方，总以“去菀陈莝”为思路，祛邪通络利水，兼顾正气。二诊时患者肿胀减轻，食欲尚可，结合舌苔，提示湿热证减，但疼痛较重，血瘀明显，去麻黄连翘赤小豆汤，继续予桂枝茯苓丸加减治疗，并佐以蜀羊泉清热解毒。三诊时患者肢体肿胀明显缓解，方以五苓散加附子、细辛温阳化气，利湿行水，继续予刘寄奴、路路通、水蛭、乌梢蛇、车前子、藤梨根等利水逐瘀，通经活络，清热解毒，标本同治。四诊时患者水肿基本消失，继续守方巩固治疗，随症加减，疗效确切。

5 结语

继发于妇科恶性肿瘤术后的LLL是一个动态发展的过程，初病症状不明显，多数患者未能足够重视。但证候已成，症状难除，其病机也随病程而发生变化：初期以脉络损伤为主，津液停聚不甚，中期“湿”“瘀”“热”“毒”等有形病理产物胶结，后期虚实夹杂。症状从轻微肿胀至下肢进行性肿大，并伴有肢体麻木、沉重、疼痛以及局部皮肤粗糙、增厚、变硬。依据《内经》经典和临床经验，认为本病的关键病机为脉络阻滞，临证时将“去菀陈莝”思想与该病病机相结合，察证审因，分期论治，总结出妇科恶性肿瘤术后LLL的证治规律：初期活血通络，调和气血；中期祛邪通络，利水化湿；晚期扶正祛邪，平复阴阳。中医药治疗的同时，嘱患者进行功能锻炼，促进病情康复，尊古而不泥古，创新而不忘古，为临床提供了新思路。