儿童咳嗽变异性哮喘中医药治疗进展及优势分析

唐 敏 闫 时 王 朋 邓亚宁 史艳英

(河北省保定市儿童医院中医科，河北 保定 071000)

儿童咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA)是一种儿童时期特有的常见肺系疾病，属于特殊类型的哮喘[1]。书文等[2]在对中国0～14岁儿童哮喘患病率进行调查统计中发现，儿童哮喘发病率总体呈上升趋势,男童相对女童患病率更高。现代医学研究证实，儿童CVA的发病机制与支气管哮喘相似，气道反应性呈现不同程度增高，咳嗽受体敏感性增加、喘息阈值增高，如治疗不当，约半数患儿最终可发展为支气管哮喘[3]。中医学理论认为，CVA属于“咳嗽”范畴，其发病是因小儿脏腑娇嫩，尤其是肺、脾、肾易受损害而发，肺伤而咳、脾伤久咳、肾伤火炽致咳[4]，均可能引起儿童CVA。现将儿童CVA的中医药治疗进展综述如下。

1 诊断

目前，在世界范围内对儿童变异性哮喘的诊断存在争议，尚无完全统一的诊断标准。儿童CVA 诊断关注的是临床特征和诊断线索，注重的是病史和症状。

CVA的发生受多种因素影响，如肥胖、变应性鼻炎、反复呼吸道感染、烟雾环境等是其危险因素；过敏性疾病史、反复呼吸道感染病史及家族史资料的收集有助于该病的及早诊断和治疗[5]。其临床表现主要以持续性干咳为主，以晨起和夜间明显，在遇冷空气或运动后咳嗽加重[6]。我国《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》[7]中提出了儿童CVA的临床特征和诊断线索：①持续咳嗽>4周，常在运动、夜间和(或)凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息；②临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；③抗哮喘药物诊断性治疗有效；④排除其他原因引起的慢性咳嗽；⑤支气管激发试验阳性和(或)最大呼气流量(PEF)日间变异率(连续监测2周)≥13%；⑥个人或一、二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性。以上第1～4项为诊断基本条件。

2 中医病因病机

2.1 传统中医学理论 中医学认为，儿童CVA属于肺系疾病中“哮病”“咳嗽”等范畴。早在《素问》中就对咳嗽的原因、类别和治疗等进行了叙述，明确指出“五气所病”中“肺为咳而又不独在肺”“皮毛先受邪气”等[8]，指出了咳嗽的病因，以及脏咳、腑咳的区别，奠定了后代研究的基础。东汉张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》中按照病症的不同，分析了病症的外因、内因，以及对应的中医处方，如“骨节疼痛，恶风，无汗而喘者”用“麻黄汤”；“咳而上气， 喉中水鸡声”需用“射干麻黄汤”；“咳而上气，烦躁而喘”则用“小青龙加石膏汤”[9]。而叶天士《临证指南医案》则认为喘“在肺实，在肾虚”，更加符合儿童CVA的发病机制和特点。

2.2 现代中医学理论 在现代中医领域中，对该病的病因和病机还没有统一的结论，很多专家学者都提出了自己的观点。盛丽先教授认为，小儿脏腑娇嫩，卫外功能不固，加之寒温不能自调，风邪易袭而致病，是肺系疾病致病的重要因素，起主导作用[10]。王义南等[11]则认为，儿童CVA的发生与“痰蕴状态”有关，伏痰留宿，痰湿内潜于肺是发病的根本，也是病情缠绵难愈、反复发作的关键，常因外感触动如接触过敏原、冷空气等诱发。翁泽林等[12]对儿童CVA证素进行分析，结果显示其核心病位在肺，与脾密切相关，“痰”和“风”为主要因素，其中痰为主要病理产物，亦是发病的主要病因。闫永彬等[13]在临床治疗上发现“伏风暗瘀阻络”为儿童CVA的病机关键，并采用搜风消暗瘀法治疗，疗效明显。李宗伟[14]对儿童CVA的咳嗽特点、伴随症状及不同诱因等进行中医相关因素分析，发现情绪因素在诱发因素中占50%以上，“肝郁”是主要的病理基础。张恒等[15]对部分CVA患儿咳嗽症状常在下半夜发作进行分析，发现其符合《伤寒论》中“厥阴病欲解时”，而在这期间血浆皮质醇浓度及促炎细胞因子浓度升降失常可能是CVA在“欲解时”加重的潜在原因，辨证当属“厥阴咳”。

因此，从中医学角度分析儿童CVA的病因病机当是风、痰、湿、气、瘀的相互作用，加之小儿自身的情志原因而发病。

3 中医药治疗儿童CVA的优势

3.1 扶正固表，提高免疫力 中医学认为，儿童CVA是由于内外因素相互作用而发病。外部因素如感受外邪，或饮食所伤，或劳倦等引起脏腑失调而发咳嗽。采用中医药治疗如益气固表、调和营卫、养阴益气法等治疗能够调和脏腑功能，保持气血阴阳平衡,有效抵抗外邪入侵,同时可刺激血清中免疫球蛋白A(IgA)、IgG水平，提高机体免疫力，使CVA发作次数降低。

3.2 调理体质，消除宿根 中医学普遍认为儿童CVA是由于外邪引动伏痰使脾、肺、肾功能失调而引发。采用中医药治疗可以通过辨证分析，辨识患儿中医体质，采用健脾、补气等方法治疗，改善患儿体质，消除宿根从而降低发作次数。

3.3 整体分期，辨证治疗 辨证治疗是中医治疗疾病的精华所在。在疾病的急性发作期，以邪气过盛为主，但有寒、热、痰、湿之分而分证治疗；在疾病缓解期，以正气虚弱为主，需进行脏腑辨证，分清主次而对证治疗。急则治其标，缓则治其本，儿童CVA的治疗应从患者个体整体出发，发作时攻邪，缓解时培本，从而改善症状并减少发作次数。

4 儿童CVA的辨证论治

4.1 儿童CVA急性期 儿童CVA的发病一般较为突然，风、寒、热等外邪袭肺，很容易导致CVA的发生。因此，在诊疗过程中，应在明确病因病机的基础上进行论治。

4.1.1 从“风”论治 风为百病之长而存于四季，且善行数变，易袭肺脏。若失治误治，祛邪未尽，则易于深伏肺络，易反复难愈。因此，CVA患儿常在遇到环境刺激后如闻及异味、遇冷空气后即出现CVA发作，并有咽痒、痰液稀少、气促、苔白脉浮等风邪犯肺为主要表现的病证特点；病情日久则风、痰、瘀滞于肺络而致正愈衰而邪愈深。因此，治宜祛风解痉[16]，临床常以炙麻黄、防风、柴胡、苏子、桔梗等宣肺止咳。王月娇等[17]认为，CVA邪伏于络，病久则病位深，在使用风药基础上酌加虫类药如地龙、僵蚕、全蝎等搜风通络，引邪外出，宣畅气机。邢丹等[18]采用消风止咳汤剂(药物组成：黄芩、天冬、桑白皮、五味子、蜜紫苑、胆南星、炙乌梅、炙甘草、炙麻黄)联合西医常规治疗风束肺络型儿童CVA，发现两者合用能够有效抑制炎症因子和过敏因子释放,能够有效改善CVA患儿肺通气功能,缓解临床症状。黄兰英[19]将84例CVA患儿随机分为2组，对照组42例予孟鲁司特钠咀嚼片治疗，治疗组42例在对照组治疗基础上加用疏风止咳汤(药物组成：防风、百部、前胡、连翘、浙贝母、黄芪、炙麻黄、苦杏仁、炙枇杷叶、五味子、荆芥、甘草、细辛)治疗。持续治疗1个月。结果：治疗组总有效率95.24%，对照组总有效率80.95%，治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。

江春燕等[20]认为CVA患儿长期应用西药有一定副作用，且停药后易复发，因此采用中医经典方剂止嗽散治疗风邪犯肺小儿CVA，疗效较好且无副作用。薛飞[21]对50例CVA风痰阻肺证患儿采用金敏汤辅助治疗，药物组成：麻黄、麦冬、浙贝母、桑白皮、五味子、紫苏子、葶苈子、黄芩、炙甘草，治疗14 d，结果发现使用金敏汤能够有效改善CVA患儿临床症状和体征，提高免疫功能及肺功能。

4.1.2 从“痰湿”论治 小儿先天不足，脾胃功能失调，夹湿生痰，痰饮留伏于肺络，当遇外邪时引动，致肺失宣肃，气道挛急，肺气上逆而引起咳嗽频发[22]。因此止咳化痰、消除病之“宿根”是治疗CVA的关键。此外，早期风邪犯肺，如果失治误治，就会使痰积于肺，而致咳嗽加重。李艳等[23]采用加味射干麻黄汤治疗CVA患儿48例，药物组成：射干、法半夏、地龙、炙麻黄、紫菀、款冬花、细辛、太子参、黄芪，治疗4周后，患儿的临床症状、肺功能及血清IgE均有明显改善。霍莉莉等[24]采用国医大师朱良春的旋覆夏麻芍草汤治疗CVA患儿28例，药物组成：旋覆花、姜半夏、生麻黄、茯苓、蝉蜕、蜂房、五味子、生白芍、甘草等，共治疗3个月，在改善患儿咯痰、多汗、眼睑发青等症状方面疗效明显。王雪[25]治疗CVA患儿34例，在口服孟鲁司特钠、吸入丙酸氟替卡松吸入气雾剂基础上加入宣清化痰汤，药物组成：炙麻黄、苦杏仁、鱼腥草、七叶一枝花、百部、桔梗、蝉蜕、地龙等，治疗1个月。结果：患儿咳嗽、咽痒、气急及咯痰症状均得到改善，总有效率为94.12%，且肺功能指标也有显著改善。万军等[26]采用二陈汤合三子养亲汤加减联合孟鲁司特钠片治疗痰邪蕴肺CVA患儿58例，药物组成：清半夏、化橘红、白术、茯苓、紫苏子、芥子、莱菔子、地龙、僵蚕、生龙骨、生牡蛎、炒薏苡仁、太子参、甘草等，共治疗6周。结果：治疗后咳嗽症状积分和痰邪蕴肺证积分均降低，咳嗽缓解时间、咳嗽消失时间短，并可减轻气道炎性反应和气道高反应性，减少复发率，临床疗效优于单纯使用孟鲁司特钠。

4.1.3 从“瘀”论治 痰浊阻肺，导致气血运行不畅，病情日久则为“瘀”，“瘀痰”互结，加剧阻塞，导致严重的咳嗽。闫永彬等[13]自拟搜风消暗瘀方治疗CVA患儿30例，药物组成：白僵蚕、地龙、川芎、山楂、神曲、莱菔子、杏仁、黄芪、蝉蜕、橘络、炙麻黄、甘草，共治疗4周。结果：患儿治疗后中医证候明显改善。

4.1.4 从“肝”论治 《素问·咳论》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”若情志不遂，忧思郁怒，易致肝失疏泄而肝气郁结，肝火上炎犯肺致咳。陈竹认为，儿童CVA主要因风痰内外相引，肝肺气机升降不利所致，在治疗上主张肺、肝同治,“清肝火，疏肝气”同时配合中医外治法治疗，可以缩短疗程并减少复发率[27]。周伟利[28]采用柴胡疏肝方联合孟鲁司特钠片治疗小儿CVA，连续用药14 d后进行疗效判定。结果：治疗后，患儿肺功能得到明显提高，中医证候评分降低,且用药安全性良好。沈毅韵等[29]采用疏肝平喘方治疗CVA患儿44例，药物组成：炙麻黄、苦杏仁、炙紫苏子、莱菔子、地龙、桃仁、黄芩、生甘草、柴胡、白芍，共治疗2周。结果：患儿咳嗽、咯痰、流鼻涕、打喷嚏、食欲欠佳、大便干等症状明显改善，进而提高生活质量。郭雯玉洁[30]采用清肝宁肺方治疗肝火犯肺型CVA患儿36例，药物组成：青黛、桑白皮、海蛤壳、地骨皮、白芍、刺蒺藜、柴胡、玄参、桔梗、百部、木蝴蝶、全蝎等，共治疗2周。结果：可有效缓解咳嗽、咽干、咯痰、烦躁易怒等症状，且安全无不良反应。

4.2 儿童CVA缓解期 现代中医学普遍认为，内脏亏虚、痰阻气道是儿童CVA缓解期的根本病机，所以治疗的重点在于“固本扶正”，提高小儿的抵抗力。邱艳艳等[31]采用小儿益气平喘颗粒治疗小儿CVA缓解期肺脾气虚证84例，药物组成：黄芪、党参、白术、防风、麦冬、五味子、茯苓、沙参、陈皮、炙甘草，结果发现其可以明显改善患儿的肺功能，提高患儿免疫功能，减少患儿复发，临床效果显著。王丽华等[32]采用益气养肺汤治疗儿童CVA缓解期患儿40例，药物组成：黄芪、五味子、白术、麦冬、生地黄、当归、北沙参、甘草等，共治疗3个月。结果发现益气养肺汤能够有效改善患儿肺功能，调节机体免疫力，减轻体内炎性反应。

5 儿童CVA其他中医治疗

5.1 中药内服联合贴敷疗法 陈桂花[33]将84例CVA患儿随机分为2组，对照组42例予氨茶碱口服，共治疗12 d，治疗组42例在对照组治疗基础上联合三伏贴，贴敷药物组成：芥子、延胡索、甘遂、细辛等药物调成糊状，贴敷于大椎、膻中、肺俞、膈腧、天突，治疗后1年内治疗组生活质量及气道功能较对照组有显著改善。杨素梅[34]采用加味玉屏风汤联合孟鲁司特钠及妥洛特罗贴剂治疗CVA患儿30例，发现联合治疗能够有效缩短CVA患儿临床症状改善时间,改善肺功能，并能调节机体免疫功能。

5.2 中药内服联合艾灸 陈春林等[35]采用加味玉屏风汤联合艾灸治疗小儿CVA 40例，艾灸取穴：肾俞、肺俞、足三里，治疗3个月，结果发现加味玉屏风汤联合艾灸在改善患儿临床症状、提高免疫功能方面优势明显。黄芳等[36]将102例CVA肺阴亏虚证患儿随机分为2组，对照组51例予常规药物治疗，观察组51例采用加味玉屏风汤联合艾灸肾俞、肺俞治疗。共治疗2个月。结果：观察组有效率为94.1%，明显高于对照组80.4%(P<0.05)；且观察组治疗后白细胞介素8(IL-8)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平低于对照组(P<0.05)，肺功能改善优于对照组(P<0.05)。

5.3 西药内服联合推拿 乔巧等[37]将112例CVA患儿随机分为2组，对照组56例采用孟鲁司特钠咀嚼片治疗，观察组56例在对照组治疗基础上加入健脾保肺滋肾推拿手法进行治疗。2组均治疗6周。结果：观察组总有效率91.07%，对照组总有效率76.79%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。说明在口服西药基础上加入中医推拿治疗，可以提高CVA疗效。

6 结语

目前，中医学界对儿童CVA的病因病机还没有统一的观点，大多数都是依据中医基础理论和自身的治疗经验提出的，而且相关治疗仍存在不足之处，具体如:①多数临床研究设计不够规范，样本量少，中医药治疗儿童CVA的多中心大样本随机对照临床研究相对较少，部分试验设计及统计方法均需进一步完善，更为规范的试验设计方案对中医药治疗儿童CVA提供循证依据有重要意义；②临床疗效评价缺乏特色，目前中医药防治儿童CVA的临床研究中疗效评价往采用西医疗效评价标准，而忽略对中医证候及患儿生活质量整体改善的评价，而这正是中医药优势之处;③古方及经验方的继承缺乏创新思路，古方及经验方往往可取得较好临床疗效，仍需利用实验技术改善复方药量，优化配伍以获取最佳临床疗效;④目前相关作用机制的研究仍处于对相关实验室指标的影响观察阶段，缺乏对中医药治疗儿童CVA作用机制的全面认识，应采用蛋白质组学、代谢组学、基因组学等技术整体研究不同体质、不同证型患儿及中医药干预后血清、尿液、痰液及呼出气冷凝液等差异性代谢物的成分变化，寻求相关代谢通路及其机制，为中医药的创新推广提供可能；⑤对复发情况的随访研究较少，还需要临床上进一步研究分析。

综上所述，中医药治疗儿童CVA效果显著。虽然方法不尽相同，但都取得了良好的疗效。且对儿童CVA的病因及病机都有着更深层次的认知并取得了长足的进展；对临床治疗都采用了合理有效的方法且进行了一系列总结，值得进一步深入研究和推广。