移动医疗在衰弱老年人运动管理中的应用进展

张佳佳，白雅静，周 倩，张伟宏

郑州大学护理与健康学院，河南 450001

衰弱是指以生理功能下降、抵抗能力减退、机体易损性增加等为主要表现的老年综合征，被认为是一个动态的过程，受到一系列因素的影响，导致不良结局的发生[1]。衰弱作为老龄化严重程度的重要评价指标，在老年人群的研究中已经较为普遍。衰弱的发展是一个动态可逆的过程，早期的风险防控、识别、运动和营养干预可有效延缓和控制衰弱的发展[2-3]。运动干预作为衰弱管理中的重要内容，较其他干预管理措施更有效[4]。由于时间、资源、能力、经济等多方面因素的影响，老年人群运动康复的参与性和依从性不高，干预效果较难长期维持[5-7]。随着信息通信技术的快速发展，基于数字技术的移动健康技术应运而生，借助传感器、手机短信、APP、物联网、云处理及大数据的移动健康不仅充分发挥了“互联网+”的优势，而且实现了对衰弱老年人群的多维度照护，为衰弱的运动管理带来了新的契机。现对衰弱老年人运动管理的现状、移动医疗在衰弱老年人运动管理中的应用形式及应用现状进行综述，以期为衰弱老年人的居家运动管理提供参考。

1 衰弱老年人运动管理现状

2017 年Dent 等[3]以循证医学为基础制定了“亚太老年衰弱管理临床操作指南”，该指南强烈推荐从衰弱的识别、实施运动计划以及解决多重用药3 个方面进行衰弱管理，其中运动计划的应用实践及效果已经得到了普遍验证。Jadczak 等[8]发表的系统评价指出，通过每周2 次或3 次、每次30～45 min 的抗阻训练以及平衡、有氧运动相结合的运动干预，对改善衰弱前期和衰弱期老年人的力量、步速、平衡及身体功能有明显的效果。Dent 等[9]研究指出，对衰弱老年人提供有监督的、个体化的、循序渐进的运动方案，可以有效改善和维持身体力量和功能，减轻疲劳、住院和失能的可能。但是，运动计划的实施环境、安全监测、运动形式、干预成本及效果评价都不一而足，很难实现运动计划的推广和应用。近年来，移动医疗技术发展迅速，通过网站、应用程序、微信平台、虚拟现实等形式进行运动干预计划的制定、实施、监测和评价，为病人提供个体化、全面化、智能化的管理途径，可以有效改善老年人的健康行为[10]。检索国外数据库关于衰弱老年人运动管理的文献发现，“亚太老年衰弱管理临床操作指南”[3]、“国际衰弱和肌肉减少症研究会议初级保健中衰弱的筛查和管理指南”[11]、“韩国家庭医学学会临床实践指南：基层医疗中社区老年病人衰弱的管理”[12]等操作指南，可为我国衰弱老年人的预防和运动管理提供参考，但是尚未检索到以我国衰弱老年人为对象的衰弱运动管理临床实践指南，而且不同研究的运动方式、运动环境及借助的运动辅助技术等均不统一，缺少循证依据，需要进一步的研究验证其科学性、安全性和有效性。

2 移动医疗在衰弱老年人运动管理中的应用形式

在云计算、雾计算、虚拟现实和人工智能技术的辅助下，移动健康技术在衰弱老年人中的应用形式不断趋于多样化和复杂化，涉及传感器、可穿戴设备、智能手机、机器人等智能技术，通过单一或混合模式与网络通信技术相连，融入健康平台、智慧家居或城市基础建设中，进而实现对衰弱的管理。传感器作为最常见的技术形式，常内置于可穿戴设备，结合数据分析技术，实现对衰弱病人健康状况的连续性监测和评估[13]。Mulasso 等[14]运用信息和通信技术设计了ADAMO 系统，用于老年人远程监测，通过安装在家中的基站和智能手表接收数据，借助传感器记录数据，每隔10 min将数据传输到基站，再由基站将这些信息数据转发并存储于服务器，获得老年人的步态参数，实现动态、连续性评估。此外，用于远程健康监测的可穿戴传感器也已经成功地应用于多个电子健康领域，更多的老年人将有机会佩戴内置传感器的可穿戴设备[15]。最常用于测量衰弱性指标的设备包括电子标签、腕带、手环、智能手机和智能手表等[16]。Zhou 等[17]设计了一款基于非步态的认知和运动评估工具，通过踝部传感器的虚拟任务测试和标准化计算机的定向运动，以较低的成本实现了客观量化老年人疲乏、步速缓慢和低体力活动等身体衰弱和认知衰弱的表现，在减少主观性报告的同时，避免传统衰弱表型评估中步行检查时间和空间的局限。所以，基于传感器的可穿戴设备不仅实现了对衰弱的监测和评估，还可以通过步态参数或非步态参数的测量实现衰弱的有效筛查。除此之外，运动传感设备已在衰弱老年人中用于运动监测[18-19]和日常功能监测[20]等，但是设备的准确性、敏感性、隐私性和安全性仍然有待于进一步研究。此外，智能手机作为信息服务、应用程序和视频会议的主要载体，借助微信、APP、短信、可视化等平台，通过目标设定、反馈、奖励、教育信息、自我报告等形式用于交流、健康干预和护理支持，进而改善健康状况。如一项随机对照研究中，干预组给予基于智能手机应用程序的居家感觉运动训练，对照组给予放松训练，两组干预均持续90 d，感觉运动训练包括视觉、听觉和触觉等多维的感觉运动精确化任务以及单峰和多峰感觉辨别任务，这些任务通过使用一种自适应训练算法来实现，并通过嵌入在虚拟训练环境中的动机组分得以完善，旨在通过提高感觉运动区域脑网络活动的信噪比提高运动的精确度，改善感觉运动系统和运动功能，降低衰弱状态，延缓功能下降，最终实现感知和认知功能、生活质量以及脑源性神经营养因子血清水平的改善[21]。所以，借助移动载体、虚拟现实和交互界面技术不仅为健康管理提供了多维途径，而且在突破环境和跨学科的限制条件下提供了客观的指标量化运动功能和认知表现、识别衰弱成分和追踪健康状况，为设计实用和高效的工具创造了新的机会。

3 移动医疗在衰弱老年人运动管理中的应用现状

3.1 移动医疗在老年人衰弱评估中的应用 在移动信息技术高速发展的背景下，基于智能手机开发的健康管理应用软件和程序为老年人衰弱及综合评估提供了一种全新的模式。目前,对衰弱的评估是移动健康技术应用最多的领域[22]。研究表明，使用可携带的多重传感器的身体活动监测器，不仅可以测量步态（行走、站立、坐、躺和姿势从坐到站和从站到坐的转变）和监测步态参数（步长、步速和步幅），还能够有效区分非衰弱、衰弱前期和衰弱等不同状态的老年病人[23]。有学者通过构建老年综合评估平台干预模式，利用微信公众号联合医院网站对衰弱老年人实施评估、继续教育、运动和营养指导、心理护理、用药指导等，通过3 个月的干预，老年人的衰弱状况和生活质量得到显著改善[24]。有学者借助自主研发的老年综合评估系统软件平台，依托微信小程序和计算机收集病人信息，根据评估选项自动计算得分，最后生成Excel 表格进行数据汇总，在一定程度上减少了数据收集和统计的误差，增加了数据的可靠性[25]。所以，基于移动医疗技术的衰弱评估在一定程度上实现了评估的准确性、有效性和可靠性，为进一步实现衰弱的移动干预提供了机会。

3.2 移动医疗在老年人衰弱风险防控中的应用 国外基于移动医疗的服务系统发展已经相对成熟，在衰弱的风险防控方面的表现尤为突出。一项基于移动健康技术的研究表明，以信息技术为依托，从识别用户需求开始，将其转换为可量化的技术规范，衡量其需求的重要性，最后通过可穿戴设备测量步数，最终实现对老年人身体活动的监测，可以有效解决老年人衰弱综合征的早期识别和风险防控[26]。国外学者Velsen 等[27]开发的PERSSILAA 系统是根据衰弱老年人的个性化特点和移动技术建立的信息服务平台，主要包括运动训练、认知功能训练、提供健康信息和营养指导，旨在对衰弱老年人进行早期识别和综合管理；之后又通过质性研究进一步对PERSSILAA 系统在衰弱老年人的早期筛查与管理中使用的信息技术进行探究，分析技术实施的促进因素与阻碍因素，结果表明信息技术在衰弱风险管控中的应用，不仅可以帮助专业人员制定具有临床应用价值和成本效益的衰弱风险防控方案，而且还可以显著提高衰弱的管理效率[28-30]。我国学者范卉等[31]对60 例老年科出院的衰弱病人进行基于移动端平台的延续护理，医护人员通过电话、QQ 或微信平台与家属进行的有效互动，对于照护过程中存在的问题，如压力性损伤、鼻饲饮食、肢体功能锻炼等，及时互相反馈信息，必要时进行家庭访视，开展管道维护、伤口换药等护理，结果表明，病人出院1 个月后、3 个月后Braden 压疮风险及误吸风险均降低。

3.3 实现远程监测和识别，控制危险因素 信息通信技术有助于确定不良事件的早期风险指标，借助不同的方法和途径实现远程监测，在控制危险因素的同时，为老年人提供一种自我管理的手段[32]。有研究将CAPACITY 技术生态系统作为一个模块化基础设施，实施远程居家衰弱的监测和失能等不良事件的预防[32]。Chkeir 等[33]选择浴室秤和握力球客观地测量体重、握力和行走速度等指标，依托开发的ARPEGE Pack 技术软件包实现居家老年人的远程身体衰弱评估。这些技术不仅易使用、可接受并且能够连续收集、处理和传输数据，很好地实现了个体指标的自我量化，将Fried 的每个标准与无线设备联系起来计算标准值，并将其发送到具有远程通信能力的平板电脑或智能手机上，最终实现居家长期身体状况随访，进而及时控制危险因素，调整医疗处方。此外，一项基于局域网的无线惯性传感器的研究中，将传感节点应用于养老院的显式步态试验中，从衰弱老年人的躯干中获取惯性原始数据，利用这种基础设施实现步态的远程量性分析，获得衰弱老年人的步幅间隔的客观和可测量的变量信息[34]。这些变量的平均水平和步幅间隔的可变性，受认知障碍、年龄、痴呆、神经系统疾病等因素的影响，并在与其他经典的认知障碍评估量表联合使用时，可作为早期发现认知障碍的潜在功能标记物，实现衰弱远程识别。但是，这些技术的准入门槛较高，对环境、病人和经济具有较高的要求，很难真正应用于大部分的老年群体，未来的研究中，除了考虑技术的实施条件，还应该结合病人的具体需求和偏好，实现益处、风险和成本间的平衡[35]。

3.4 辅助运动干预，提高运动参与的依从性 由于初级医疗资源的有限性，聚焦于老年人居家运动计划的制定、实施和监督的研究相对缺乏，且老年人整体运动水平较低，需要一种高效、便捷、易实施的管理手段解决目前存在的局限性。研究表明，将移动技术融入运动管理，为疾病全程提供了指导和监测的平台，不仅在鼓励老年人提高身体活动水平方面显示出一定的优势，而且在一定程度成上弥补了当前居家期间运动管理中的体验不佳和依从性不高的局限，为衰弱老年人的运动干预提供了可能[36-39]。一项随机对照研究中，干预组接受以三星健康和微信为主的智能手机辅助程序干预，将多项系统评价结果证明有效的干预技术，如降低目标行为改变的难度、制定个性化的目标、发送鼓励的信息、电子提醒、使用有效的设备、自我监测和电子指导等融入干预程序；对照组接受包括动机性访谈、定期的电话随访和面对面随访、健康教育和锻炼培训等传统的行为改变干预，结果表明，干预组和对照组老人的认知功能均有明显改善；但是仅在衰弱状态、步态参数和体力活动时间3 个方面差异有统计学意义。由此可知，移动健康技术辅助的行为改变干预不仅可有效提高运动计划的有效性，还可以增加体力活动时间，产生明显的临床效果[40]。除此之外，红外传感技术、机器人和运动监测设备等作为辅助技术也已经应用于衰弱老年人的运动干预中，为老年人运动计划的制定提供了更多可能的选择。例如，基于红外传感技术的运动游戏设备，内置太极拳、平衡运动、抗阻运动等多维运动模板，当用户根据内置模板参与运动时，红外感应可以获得用户运动时骨骼关节的数据，反馈并纠正不规范的动作直至完成规范的动作[41]。平衡运动机器人则可以提供虚拟的网球比赛体验，用户在机器人端进行运动即可控制虚拟运动员的前后移动，提高了衰弱老年人的步速，改善了髋关节和踝关节周围的肌肉力量[42]。此外，Larsen 等[43]回顾了21 项基于可穿戴的运动监测设备（physical activity monitors，PAM）对身体活动、久坐行为、身体能力、BMI 和相关生活质量(HRQoL)的影响，结果表明，与对照组相比，基于PAM的干预显示出中等程度的效果[SMD=0.54，95%CI(0.34，0.73)]，相当于干预组平均每天步行增加1 297 步，中到重度的身体活动量增加8 min。所以，基于移动医疗的康复护理不仅将移动医疗（APP、微信平台、网站、移动设备）与康复锻炼相结合，而且使老年病人在居家环境中即可得到连续性的康复训练、用药指导和信息支持等，为康复锻炼依从性的动态评估和干预提供了有效的工具和手段。

3.5 改善衰弱老年人的生活质量 目前，移动健康在衰弱老年人群中的应用主要聚焦在提供衰弱的预防和管理、减少住院风险、调整医疗卫生和居家干预系统以提高生活质量方面[44]。Niina 等[45]研究表明，信息通信技术可能改善衰弱老年人获得保健服务的机会，提高生活质量，坚持健康的生活方式和增加社会参与。Conroy 等[46]则认为老年人往往存在多病共存，有着复杂的居家护理需求，基于移动信息技术开发的移动健康应用程序可为居家老年人制定个性化的康复计划，满足其内容多样性、选择灵活性和康复延续性的需求。除此之外，借助智能手机和移动平板进行的出院后延续护理，通过分享居家康复视频和微信平台推送健康指导进行居家锻炼和康复护理，保证了病人的居家运动安全，提高了自护能力和生活质量[31]。虽然研究使用了移动端平台，但本质上依然是通过视频的形式进行干预，移动健康技术的应用相对局限，不能充分发挥其针对性强、简单易实施、康复连续性和数据准确性的特点。所以，我国仍然需要深入开展借助不同的移动技术在衰弱老年人群中疾病管理、居家康复、风险规避的实施状况和干预效果的实证研究。

4 小结

移动医疗在解决资源、时间和距离等问题上的优势显而易见，但是目前移动医疗在我国居家衰弱老年人群中的应用仍处于初步探索阶段，存在诸多有待解决的问题，如应用缺乏统一的标准及规范、接受度低、推送的内容和干预措施单一、个人隐私安全缺乏保障、缺乏针对性等[47]，且多数研究忽略了老年人群对移动健康使用的偏好和需求，往往缺乏循证依据和系统理论框架的支撑，导致干预过程中存在病人的体验不佳、缺乏共识、信息虚假、持续使用行为不高等问题。目前，运用法律手段维护自身权益仍是真空地带，故应为用户提供多元化的移动医疗服务，加强行业监管，降低进入门槛，实现益处与风险和经济之间的平衡。未来的研究应充分填补当前的空白和差距，进一步评估与信息和通信技术有关的需求、障碍，防止日益加剧的数字鸿沟，使移动医疗技术成为衰弱老年病人护理实践中的重要工具。