雷正权教授从“菀陈则除之”论治带状疱疹后遗神经痛经验撷要※

金霞霞 雷正权 周 锋 高 桃 秦乐瑶 张梦丹 常凯乐 徐子雯

(1.陕西中医药大学针灸推拿学院2020级硕士研究生，陕西 咸阳 712046；2.陕西中医药大学附属医院针灸科，陕西 咸阳 712000；3.陕西中医药大学附属医院脑病三科，陕西 咸阳 712000；4.陕西中医药大学针灸教研室，陕西 咸阳 712046；5.陕西中医药大学针灸推拿学院2021级硕士研究生，陕西 咸阳 712046)

带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒导致的病毒性皮肤病,是因脊髓后根神经节中长期潜伏的病毒再次被激活后诱发,常累及神经、皮肤组织,常伴有神经病理性疼痛。带状疱疹后遗神经痛(postherpetic neuralgia,PHN)作为一种神经病理性疼痛，是指在急性疱疹皮损愈合后疼痛仍然持续且时间超过1个月[1]，临床以持续性刀割样、灼烧样疼痛为主要表现，患者容易产生精神焦虑，甚至有自杀倾向[2]。临床流行病学调查研究显示，约29.8%的带状疱疹患者会发展为PHN，且患病率随着年龄的增长而增加，以70岁以上的老年人居多[3]。带状疱疹的常规治疗以抗病毒、镇痛、营养神经为主, 虽然西医治疗手段丰富，但疗效却不甚理想，患者饱受药物不良反应和顽固性神经疼痛的折磨[4-5]。带状疱疹中医称之为“蛇串疮”“缠腰火丹”，是一种皮肤突发簇集性水疱，呈带状分布，痛如火燎的急性疱疹性皮肤病。中医药疗法治疗PHN副作用小,效果显著,应辨证施治。

雷正权，陕西中医药大学教授、硕士研究生导师，主任中医师，陕西省第三届名中医，从事中医临床、教学、科研工作30余年，临证经验丰富，医术精湛，尤擅采用异病同治法针灸治疗PHN。雷教授从“菀陈则除之”角度论治PHN，治疗以活血通络止痛为基本原则，临床疗效满意。现将雷教授治疗PHN思路总结如下。

1 “菀陈则除之”内涵

《灵枢·九针十二原》曰:“凡用针者,虚则实之,满则泄之,菀陈则除之,邪胜则虚之。”此条文一直被作为针灸治疗的总则。《素问·血气形志》载：“凡治病必先去其血……然后泻有余……”《素同·病能论》云“气盛血聚者,宜石而泻之”,均表明局部气滞、经络瘀阻的病证,治以刺血之法。《素问·针解》进一步提出“菀陈则除之者，出恶血也”，强调去瘀生新、活血化瘀之意。中医学认为，疼痛可分为2种类型，一种是虚证，是由机体不荣导致的；一种是实证，是由机体不通导致的。从病机角度分析，虚证者机体常处于气血不足的状态，而实证者机体常处于气滞血瘀的状态。无论是哪种类型，在治疗时都需要注重通经活络，通调气血。

“菀陈则除之”这一理论是重要的针灸治疗原则，具有出恶血、通经脉、调气血的作用。雷教授认为，“菀陈则除之”针对实邪所设，具有泻热祛毒，截病蔓延，疏通经络之功效。“菀”乃积聚之意，属气血运行受阻，经络瘀滞，“恶血留内”之类病证；“陈”即陈积，时间长久，陈腐之意，其治则为“除之”。而“恶血”可因外邪由表入里导致血液留滞而成。“恶血”若不除之，日久必入络为病。雷教授强调运用“菀陈则除之”的原则治疗疾病需要明确以下几个方面：①病证符合“菀陈”之证，应为“瘀血”“水湿”“气滞”等具有瘀滞不通且持续日久特点的病理产物的概括；②病因是“恶血”积络而成，应为气、血、津液瘀滞不行所致；③病程缠绵日久；④治则治法为用针药结合“除之”“去恶血”。同时雷教授认为，此治疗原则不应局限于针刺，同样适用于中药内服治疗，且PHN“气滞血瘀”较甚，尤为适宜。

2 PHN病因病机

中医学将PHN归属于“痹证”范畴，认为PHN发病多与湿、热、毒、瘀等病理因素有关[6]。《素问·举痛论》言“经脉流行不止，环周不休”,经脉之气血畅而不滞，环而不休，脏腑协调，通则不痛；反之，若经脉之气血滞而不畅，阻于经脉，脉络不通，不通则痛。故而雷教授认为“大凡痛证，其因虽多，然就其病理本质而言，不外两端：气滞血瘀和气虚血瘀”。无论是气滞血瘀还是气虚血瘀，瘀血均是最终的病理产物，瘀血阻滞经络，气血运行受阻，导致疼痛。水痘-带状疱疹病毒是机体感受毒邪，正气不足时毒邪羁留于皮部络脉，络脉细小并相互缠绕，极易发生气血瘀滞而致病。《临证指南医案》亦云：“盖久痛必入于络，络中气血，虚实寒热，稍有留邪，皆能致痛。”雷教授认为，PHN是“蛇串疮”的火毒之邪瘀滞皮部，气血运行不畅则引发疼痛；残邪潜伏，而年老体弱或素体亏虚之人，气血失和，正气弱则无力清余邪外出，余邪久伏，阻遏气机，留滞经络致气血凝滞不畅，以致疼痛缠绵难愈。

3 重视选穴，强调辨证

雷教授认为，穴位配伍可以扩大疾病的治疗范围，进一步增强疗效。在临证中，治疗PHN多选取夹脊穴，局部阿是穴配合腕踝针，疗效佳。夹脊穴位于第1胸椎(T1)～第5腰椎(L5)棘突下两侧，后正中线旁开0.5寸,皮损发于胸胁部，选T1～T8夹脊穴；发于腰腹部，选T6～L5。局部阿是穴每次可取3～5个。针刺夹脊穴，可通达督脉经气，调理周身阳气，通经活络[7]。从穴位局部解剖结构来看，夹脊穴对应从椎间孔发出的脊神经后支，并分布相应的动静脉，带状疱疹病毒有嗜神经性，针刺病变相应神经节段的夹脊穴，可阻滞该神经中的痛觉传导纤维，同时还能提高机体痛阈，增强机体对疼痛的耐受程度[8]。“阿是”之称首见于唐代。《千金要方》云：“有阿是之法，言人有病痛，即令捏其上，若理当其处，不问孔穴。即得便快或痛处，即云阿是，灸刺皆验，故曰阿是穴也。”阿是穴的本质是机体在一定的病理状态下的特殊反应点。针刺阿是穴可直达病所，改善局部血液循环，减少炎症局部致痛物质，增加β-内啡肽等镇痛物质，达到镇痛效果[9]。腕踝针以经络学说为理论基础，是从腕部或踝部取相应的点进行皮下针刺的一种治疗方法。《素问·皮部论》记载：“凡十二络脉者，皮之部也。”人体皮部能够通过经络与内脏相关联，腕踝针的作用机制与皮部理论相关，是因为腕踝针分区与上下六经皮部的分布密切相关。腕踝针是通过针刺皮部进而调整与其相对应的脏腑经络的功能，通过疏通经络、调节气血运行而达到止痛效果[10]。

同时雷教授强调临证应结合辨经、辨证选取配穴，方能调和脏腑，疏通经络，畅通气血，增强机体的自愈能力。雷教授认为，PHN为本虚标实之证，疱疹病毒阻于何经则病于何部[11]，如皮损发于面部者，多累及手足三阳经，对应现代医学的三叉神经分布区域，可选阳白、攒竹、丝竹空、睛明、太阳、四白、颧髎、下关、迎香、颊车、地仓、翳风、风池、水沟、承浆等穴以疏通经络；皮损发于胸胁部，则损及足少阳、足厥阴经脉，多沿肋间神经分布，可配期门、阳陵泉、太冲等穴泄热清火；皮损位于腰腹部者，则损及足阳明胃经、足少阳胆经、足太阴脾经，可配阴陵泉、阳陵泉、足三里、三阴交等穴位健脾利湿，调理脾胃，配血海穴活血化瘀。雷教授强调，PHN常规治疗取穴是阿是穴及夹脊穴为主，但同时中医强调辨证施治，故而临证时可根据具体临床表现加以配穴进行针刺治疗。如肝经郁热可配大敦、行间以清肝泄热；脾经湿热配隐白、内庭以健脾除湿，和血止痛；气滞血瘀则配血海、膈俞、三阴交以活血化瘀，通经止痛。

4 特色针法

4.1 毫针围刺法 围刺法主要根据《灵枢·官针》十二刺中“扬刺”及五刺中的“豹纹刺”演化而来：“扬刺者，正内一，傍内四而浮之，以治寒气之博大者也。”经后世医家发展，围刺可清热解毒，祛瘀通经，行气散结。局部围刺是以皮损部位为中心，进行包围性针刺，可沟通局部各经脉、络脉、皮部，进而加强三者之间的联系，疏通局部经络，推动气血运行。现代医学研究表明，围刺不仅对脏腑组织、大脑皮层、内分泌、自主神经系统产生良性调节作用，亦能提高机体免疫力，增强机体抗病毒能力，达到治病防病的目的[12]。局部围刺方法：常规消毒，选取神经痛症状最明显部位的阿是穴，一般为带状疱疹皮损部位，采用围刺法，选规格为0.30 mm×40 mm毫针，针体与皮肤呈45°角(胸胁部位呈15°角)，针尖朝皮损部位，向皮损中心的基底部斜刺(胸胁部平刺)，刺入25 mm左右。毫针间距约0.5～1.0 cm，施以平补平泻手法。期间行针1次，留针30 min。

4.2 排针透刺法 排针透刺疗法，集古代十二刺法之齐刺、傍刺等法之优点，具有多种针法不可替代的疗效。排针透刺针法可横贯多条经脉，而且以多针排列形式作用于疼痛部位，这是该针法的独特之处，排针透刺疗法可针刺多穴位，疏通多条经络，增强针感刺激，弥补针感传导末端的阻滞，可修复受损经络。排针透刺操作方法：①皮损在腰背部，取局部膀胱经第1侧线、第2侧线相应穴位及夹脊穴(T6～L5)。如：膈俞透T7夹脊穴，胃脘下俞透刺T8夹脊穴，肝俞透刺T9夹脊穴，胆俞透刺T10夹脊穴，脾俞透刺T11夹脊穴，胃俞透刺T12夹脊穴，意舍透刺脾俞，胃仓透刺胃俞，肓门透刺三焦俞，志室透刺肾俞。常规消毒，选取规格0.35 mm×40 mm毫针，针身与皮肤呈45°角斜刺，针刺深度25 mm左右；毫针间距约0.5～1.0 cm，施以平补平泻手法。期间行针1次，留针30 min。②皮损在胸胁部，取皮损部的任脉、胃经、脾经等经脉上多个穴位。如：腹哀透刺关门，太乙透刺下脘，关门透刺建里，梁门透刺中脘，承满透刺上脘，不容透刺巨阙，食窦透刺乳根，天溪透刺乳中，胸乡透刺膺窗，周荣透刺屋翳等。疼痛部位亦可选阿是穴透刺。常规消毒，选取规格0.35 mm×40 mm毫针，针体与皮肤呈15°角平刺，针刺深度25 mm左右；毫针间距约0.5～1.0 cm，施以平补平泻手法。期间行针1次，留针30 min。

4.3 火针温通法 火针古称“白针”“烧针”“燔针”“焠刺”等，有借火助阳、开门祛邪、以热引热等功效。火针温通之力最峻，可疏通经络，使有形之邪散去。雷教授认为传统火针因其针体粗，痛苦大，患者难以接受，故我们选用毫火针，相比传统火针，其针体细，针刺入体内时痛苦较小，极大地减轻了传统火针操作时病人的疼痛体验。毫火针取火针温经通络的优势，又避其痛甚之短处，其安全、无痛、微创，具有通经络、行气血、调阴阳的功效，能够改善血液循环，激发下丘脑分泌类似吗啡样的镇痛物质，提高痛阈达到镇痛效果[13]。火针对皮肤产生的刺激可经过神经传导刺激大脑皮层，能有效改善血液循环，促进疮面愈合[14]。具体操作：嘱患者取适宜体位，疼痛部位常规消毒；医师左手持点燃后的酒精灯，右手夹持3根0.30 mm×40 mm针灸针成一束，使针尖处于同一水平面，用外焰烧灼针体下1/3段，烧至白亮后，对准疼痛部位快速垂直点刺，刺入皮下约5～10 mm后即出针。针刺数量可根据患者疼痛程度及疼痛范围进行选择，嘱患者1 d内患处禁沾水。

4.4 叩刺排瘀法 刺络放血法可泄热通经、理气止痛。脉络瘀阻不通的病证，宜采用放血疗法，以活血化瘀。刺络拔罐是一种刺络放血术和拔罐相结合的独特治疗方法，通过梅花针浅刺皮部刺激体表经络，再以拔罐的负压吸引作用将体内瘀血、邪气拔出体外，两者结合不仅能疏通气血，益气固表，还可祛风散寒，调理脏腑[15]。现代研究表明，刺络放血疗法可改善局部微循环，降低外周血中炎性介质含量[16]。梅花针叩刺放血加拔火罐治疗PHN，意在祛瘀生新，通经活络。具体操作：根据患者疼痛部位选相应体位，常规消毒，于患者疼痛明显处采用梅花针叩刺，直至出血，在出血部位加拔火罐，留罐至瘀血不出之时起罐，擦拭干净，消毒，保持拔罐处皮肤干燥，72 h避免碰水。

5 药以通用，调畅气血

气血以通为贵，久病经络不通，或久病耗伤阴血，均可导致瘀血内阻而致疼痛。血府逐瘀汤始载于《医林改错》，是清代医家王清任的名方，能行气活血，祛瘀止痛，对血瘀导致的痛证疗效极佳[17]。雷教授在临床中常用该方治疗因瘀血阻滞、气血不通而导致的疼痛。血府逐瘀汤方中桃仁、红花、赤芍、川芎活血祛瘀，伍以当归、生地黄养血活血，祛瘀而不伤正；柴胡配牛膝，升清阳，下瘀血，气血双调，升降相宜，使气顺血调，瘀血自去；柴胡、枳壳疏肝理气，使气行血畅；桔梗为舟楫之药，可载药上行，使药力达于胸中血府；桔梗配枳壳，一升一降，升降气机，有“通肺利膈下气”之效，调畅气机。全方补泻同用，升降同调，既可活血祛瘀，又可养血行气，使活血而不耗血，行气而不伤阴。

6 医案举隅

张某，女，58岁。2021-09-10初诊。主诉：左侧肋间疼痛3个月。现病史：患者于3个月前无明显诱因出现左侧肋间疼痛，且疼痛剧烈难忍，可见簇状疱疹，沿左侧第7、8肋间隙分布，疼痛加重时不可触碰，影响睡眠，遂就诊于当地医院，予阿昔洛韦片(上海上药信通厂有限公司，国药准字H10890044)0.4 g，每日3次口服；甲钴胺片[卫材(中国)药业有限公司，国药准字H20030812]0.5 mg，每日3次口服。治疗1个月后疱疹基本消退，但左侧肋间疼痛感无明显缓解。刻下症见：左侧肋间疼痛，约平第7、8肋间及T9，并放射至后背，活动后及夜间痛甚，皮肤呈带状黯红色，且留有色素沉着，肢体乏力，食纳尚可，眠差，小便黄，舌黯红伴瘀斑，苔腻，脉弦数。西医诊断：PHN。中医诊断：蛇串疮(后遗神经痛期)。辨证：气滞血瘀证。治疗原则：行气止痛，活血化瘀。治疗方案：①毫针针刺。选穴局部阿是穴、腕踝针上2区、百会、四神聪、风池(双侧)、安眠(双侧)、翳明(双侧)、太冲(双侧)、合谷(双侧)、血海(双侧)、足三里(双侧)。操作方法：嘱患者先取侧卧位，选病灶部位阿是穴，常规消毒，选取规格为0.35 mm×40 mm毫针，针体与皮肤呈15°角针尖朝向皮损部位，沿皮下向皮损中心的基底部平刺，刺入25 mm左右。毫针间距约0.5～1.0 cm，施以平补平泻手法。腕踝针上2 区(即内关穴)，嘱患者手心向上自然平放，常规消毒后，采用0.35 mm×40 mm针灸针，针体与皮肤呈30°角快速刺入皮下后，将针放平，将针体贴近皮肤表面，向头部方向沿皮下进针约25 mm，以患者不出现酸、麻、胀、痛为宜。取针后嘱患者休息10 min后，取仰卧位，常规消毒，取百会、四神聪、风池(双侧)、安眠(双侧)、翳明(双侧)、太冲(双侧)、合谷(双侧)、血海(双侧)、足三里(双侧)。常规针刺，留针30 min，每日治疗1次。②梅花针叩刺加拔罐。患者取侧卧位，常规消毒，于患者疼痛部位用梅花针叩刺至出血，在出血处加拔火罐，留罐至瘀血不出时，起罐后擦拭干净。注意72 h内避免沾水，每周2次。③中药内服。药物组成：川芎15 g，桃仁15 g，红花15 g，黄芩15 g，柴胡12 g，枳壳12 g，当归12 g，香附10 g，茯神10 g，栀子10 g，生地黄10 g，炙甘草10 g。上方14剂，日1剂，水煎，分早晚温服，并嘱忌食生冷油腻。按上法治疗2周后，患者自述疼痛明显缓解，夜间疼痛次数减少，嘱停服中药，余治疗继续。治疗4周后，患者诸症消失，舌淡红，苔薄白，眠佳，二便调，临床痊愈，遂中止治疗。

按：本例患者年老体虚，体内疱疹余邪未去，余邪阻滞，导致气血不畅，脉络瘀阻，气滞血瘀，故而疼痛不休。选疼痛部位毫针围刺，可疏通局部经络，改善血液循环，畅通气血。梅花针扣刺出血加拔罐可行气通络止痛，活血祛瘀生新。针刺腕踝针上2区可行气止痛。百会、四神聪以醒脑开窍，调神定志；针刺风池，安眠，翳明可开窍醒神宁心；血海可活血化瘀，通经止痛，太冲、合谷以清肝泄热；足三里健脾利湿，调理脾胃。诸穴相配，共奏行气止痛、活血化瘀之效。中药桃仁、红花活血祛瘀；黄芩善清上、中焦湿热；栀子苦寒，擅入气分血分，清泄气分血分之热；柴胡配枳壳疏肝解郁，使气行血畅；香附为“气中之血药”，善疏肝理气，活血行气；川芎、当归可行气活血，祛风止痛；茯神养心安神；生地黄清热凉血，养阴生津；炙甘草调和诸药。诸药相配伍，共奏行气化瘀、通经止痛之效。

小结随着我国老龄化加剧，PHN发病率呈上升趋势。临床上部分PHN患者治疗相当困难，病程可达1年以上。常规西医治疗以营养、修复受损神经，减轻炎症反应等为主，常用药物包括加巴喷丁、甲钴胺等[18]。单纯采用西药治疗效果有限，且易引发各种不良反应，易产生耐药性，因此探索更为安全有效的治疗方式意义重大。雷教授认为，一方面，PHN患者因为正气不足，邪毒入侵，加上饮食不节，气血不畅，不通则痛；另一方面， PHN为慢性病，使正气进一步亏虚，耗伤阴血，经脉失养，不荣则痛。雷教授将中医药优势运用于治疗过程中，在把握总则“菀陈则除之”的基础上提出毫针围刺法、排针透刺法、火针温通法、叩刺排瘀法等多种特色疗法，强调气血同治，行气通络止痛。雷教授同时注重应用中药调节整体，标本兼治，极大程度上减轻了患者痛苦，充分展示了中医药在PHN治疗中的优势，拓宽本病的临床治疗思路和方法，具有借鉴意义。