李佃贵教授基于“浊毒理论”运用当归芍药散治疗脾胃疾病经验※

黄崇欣 王玉曼 刘晓雨 刘志华 杜艳茹

(1.河北中医学院研究生学院2020级硕士研究生，河北 石家庄 050091；2.河北中医学院研究生学院2021级硕士研究生，河北 石家庄 050091；3.河北中医学院第一附属医院脾胃病科，河北 石家庄 050011)

当归芍药散源自张仲景的《金匮要略》，为理血剂，为治疗妇人疾病所设，书中记载“妇人怀娠，腹中痛，当归芍药散主之”“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”，现代临床也多用来治疗妇科疾病，如妊娠腹痛、卵巢囊肿、慢性盆腔炎等[1]。近年来，随着临床研究的深入，此方的应用范围也在不断扩大，如治疗慢性肾脏病[2]、皮肤病[3]、慢性前列腺炎[4]等也取得了较好的疗效。药理实验还证实[5]，当归芍药散含药血清能抑制Aβ诱导的胆碱能神经元凋亡，发挥胆碱能神经元保护作用，从而可能减缓阿尔茨海默病导致的记忆衰退。国医大师李佃贵教授提倡读经典，勤临床，结合临床经验首次提出了“浊毒理论”，并用化浊解毒法治疗临床各科疾病，尤其对脾胃疾病有独到之处，其认为脾胃病日久，肝郁脾虚，导致浊毒内生，在临床上运用当归芍药散疏肝行气，健脾祛湿，化浊解毒治疗脾胃疾病取得了较好的疗效，现介绍如下。

1 李佃贵基于“浊毒理论”对脾胃疾病的认识

李佃贵教授基于多年的临床经验，既辨证又辨症，首次提出“浊毒理论”，并将其用于脾胃病的治疗，取得了良好的效果。《时病论》曰：“在医者，必须临证权衡……不可拘于某病用某方，某方治某病，得能随机应变，则沉疴未有不起也。”当归芍药散主要用于治疗妇科疾病，但又不限于此。当归芍药散证六经病辨证属于少阳病，核心病机是血虚血瘀，水湿停滞，常见证候为头晕、心悸、腹痛、小便不利等，临证中见上述特征性证候即可辨为当归芍药散证[6]。其是治疗以肝脾不调、脾虚痰湿、气血壅滞为病机的代表方，而脾胃疾病又多责之于肝脾。李佃贵教授认为，疾病的病因不外乎内因和外因，其根据临床经验总结脾胃疾病的病因依次为情志不遂、饮食不节、浊毒内蕴、外邪入袭、劳逸失衡、禀赋不足和他脏累及[7]，浊毒蕴于中焦是脾胃病的病机关键。李佃贵教授认为，浊毒既是一种病理产物，又是致病因素[8]。浊毒具有黏腻、胶结、重浊、稠厚、浑秽的特性，浊毒致病，缠绵难愈，侵犯三焦，中焦最为多见，导致肝不调血，气不条达，脾不运化，湿邪不除，临床表现为胃脘灼痛、痞满，嗳气，口中异味，口苦口干，舌黯红，苔黄腻，脉弦滑等。由此可见，脾胃疾病多责之于肝脾，脾虚致水谷精微无以化生气血，肝气郁结于内无以条达，聚而生湿、成痰、化热、瘀结等，湿痰渐进而化浊，浊邪渐甚而成毒[9]。“浊毒”贯穿脾胃疾病发展的始终。

李佃贵教授认为，肝郁气滞，脾虚湿滞，易生痰湿，阻碍气机，血行不畅，痰瘀阻络，化生热火，积滞日久化浊，凝滞成毒，浊毒内生，土不健运，木不疏土，则毒邪不除，浊毒不化，因此以化浊解毒法治疗脾胃疾病。化浊解毒可使浊化毒除，气行血通，痰消湿除，恢复脾胃气机。根据病证可灵活选用化浊解毒法，或给邪以出路，或从根源上断绝浊毒生成，阻遏湿、浊、痰、毒发展为浊毒之势[10]。当归芍药散方中当归、芍药、川芎舒肝行气，以行肝血，茯苓、白术、泽泻健脾利湿，以防传变，诸药合用，具有养血调肝、健脾利湿之效，除了治疗妇科相关疾病，现代临床也将其用于治疗慢性萎缩性胃炎[11]、肠易激综合征[12]等消化系统疾病，均以肝脾不调为主要病机。李佃贵教授临床治疗脾胃疾病也多以当归芍药散为基础方疏肝健脾，同时加用化浊解毒药，如茯苓、山药、薏苡仁以健脾利湿化浊，黄连、黄芩、蒲公英清热化浊解毒等。

2 李佃贵基于浊毒理论应用当归芍药散治疗脾胃疾病

2.1 幽门螺杆菌(Hp)相关性胃炎 Hp是导致慢性胃炎的主要危险因子，Hp在胃黏膜上定植，侵入宿主免疫防御系统，在毒素的直接作用下及其诱导的免疫炎性反应作用下导致Hp相关胃炎形成[13]。西医治疗Hp感染主要采用三联或四联杀菌药，存在耐药率高、易复发等问题，目前根除的重点已转向精准治疗[14]。中医药治疗具有副作用小、安全性高、耐药率低等优势[15-17]。中医学认为，Hp属于“邪气”范畴，且多数文献认为Hp属于湿热邪气。李佃贵教授认为，Hp作为致病微生物，正气不足、脾胃亏虚是Hp侵入人体的前提。内伤饮食、劳逸失度等导致脾胃虚弱，加之情志不畅、肝气郁结、外感邪气等诸多因素，致使脾胃升降失职，气滞湿阻，痰浊内生，久郁化热，日久成毒，浊毒蕴胃，阻遏气机，从而引起胃痛、胃胀、反酸等症。治以健脾化浊，清热解毒为法，可选用广藿香、苍术健脾化浊，黄芩、半枝莲清热解毒。

例1 张某，男，52岁。2020-11-02初诊。主诉：间断胃脘痞满2周。患者2周前因饮食不节后出现胃脘痞满，饭后明显。刻诊：胃脘痞满，食后加重，反酸，口中异味，平素性情急躁易怒，食欲一般，寐尚可，大便每日2次，质稀，舌黯红，苔腻,脉弦。查碳14尿素呼气试验(14C-UBT)阳性，放射性核素衰变计数(DPM)为1345。电子胃镜示：慢性非萎缩性胃炎。西医诊断：Hp感染；慢性非萎缩性胃炎。中医诊断：痞满。证属脾虚湿阻，热毒内壅。治宜健脾化浊，清热解毒。方选当归芍药散加减。药物组成：当归10 g，白芍20 g，川芎10 g，白术12 g，泽泻12 g，茯苓12 g，半枝莲12 g，白花蛇舌草15 g，藿香15 g，苍术15 g。7剂，每日1剂，水煎分早、晚2次温服。同时予常规四联药物治疗：雷贝拉唑片10 mg，每日早、晚饭前口服；枸橼酸钾颗粒1袋，每日三餐前及睡前冲服；阿莫西林胶囊1.0 g、奥硝唑分散片0.5 g，每日早、晚饭后服，共14 d。嘱患者服药期间不可饮酒和进食辛辣油腻。2020-11-17二诊，诸症减轻，仍偶有痞满、反酸，睡眠较前差。初诊方加煅瓦楞子15 g、合欢花12 g、大腹皮12 g。共14剂，煎服方法同前。1个月后，患者症状明显减轻，查14C-UBT阴性。

按：《素问·刺法论》中记载“正气存内，邪不可干”。本例患者为中老年人，正气不足，故易导致Hp感染，加之饮食不节，情志不畅，肝气郁结，致使脾胃受损，运化失司，化生气滞、痰浊、湿热，久郁不解，均可化浊，浊聚成毒，而成浊毒，浊毒内蕴中焦，从而引起胃脘痞满、反酸等症。药用当归、白芍、川芎疏肝解郁，理气活血；白术、泽泻、茯苓健脾除湿，理气化痰；加半枝莲、白花蛇舌草清热解毒；藿香、苍术健脾化浊。二诊时患者寐差，以合欢花解郁安神；仍胃部胀满不适，加大腹皮行气宽中化湿；仍有反酸，加煅瓦楞子制酸止痛。因此，本例患者以当归芍药散为基础方，加清热解毒、健脾化浊药，切中肝脾失调这一病机，故疗效显著。

2.2 慢性萎缩性胃炎(CAG) CAG可伴有肠上皮化生、不典型增生，是一种胃癌前疾病。中医学中无CAG这一病名，根据患者的症状，可归于“胃痞”“胃脘痛”“嘈杂”等范围。临床实践和研究证实，中医药治疗能够改善CAG黏膜炎症，修补受损的胃黏膜，抗Hp感染，从而防止或逆转胃黏膜“炎-癌”转变的进程，有效改善患者临床症状和生活质量[18]。李佃贵教授根据多年经验总结认为，CAG的主要病机是浊毒内蕴[19]，病因主要是饮食不化、情志不遂、外邪侵袭等，发病过程归纳为肝郁气滞，脾虚生痰生湿，聚而化浊，浊郁化热，热蕴生毒而成浊毒，浊毒蕴胃，瘀阻胃络，导致胃失濡养，腺体萎缩，黏膜变薄而成CAG[20]。治宜祛湿化浊，通络解毒。对CAG伴有肠上皮化生者，李佃贵教授善用虫类药如全蝎、土鳖虫、僵蚕等，通达经络，涤除浊毒。

例2 刘某，女，48岁。2020-12-14初诊。主诉：胃脘痛3个月，加重1周。患者3个月前进食油腻食物后出现胃脘部疼痛伴胁肋部隐痛，胃脘痛如针刺，痛无定处，烧心，曾口服雷贝拉唑钠肠溶片后症状有所缓解，1周前上述症状有所加重。刻诊：胃脘痛伴胁肋部隐痛，口中黏腻，纳差，寐可，大便每日2次，黏腻不爽，小便短赤，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。电子胃镜示：慢性萎缩性胃炎。胃窦黏膜活检病理示：CAG，腺体肠上皮化生伴中度异型增生。西医诊断：CAG。中医诊断：胃脘痛。证属湿浊内生，毒邪阻络。治宜祛湿化浊，通络解毒。方选当归芍药散加减。药物组成：当归15 g，白芍15 g，川芎15 g，白术15 g，泽泻15 g，茯苓30 g，茵陈20 g，黄连9 g，黄芩12 g，藿香12 g，佩兰12 g，全蝎6 g。7剂，每日1剂，水煎分早、晚2次温服。2020-12-21二诊，患者胃脘痛减轻，大便黏腻较前好转。调整初诊方部分药物剂量，改当归为20 g，白芍20 g，川芎20 g，黄连15 g，黄芩15 g。共14剂，煎服方法同前。2个月后，患者症状好转，病情平稳，嘱合理饮食，继续服药治疗，不适随诊。

按：本例患者长期过食肥甘厚味，胃纳过盛，日久损伤脾胃，脾失健运，痰湿内生，日久化热，致湿热内蕴，浊毒内生。清·周学海认为“凡五脏真气自病，未有不相乘克者，如肝病克脾，或脾虚为肝所乘……”。脾属土，肝属木，生理状态下木能疏土，病理状态下脾胃虚弱难以抵御肝木的正常克制，亦可使虚者更虚，即土虚木乘，使脾更虚而无力运化，肝郁而失疏泄，水湿内停，气血不畅，瘀血阻滞，胃络失养，故临床表现为胃脘刺痛伴胁肋部隐痛、烧心、口中黏腻等。故用当归芍药散疏肝行气，健脾祛湿；浊为湿之甚，毒为热之渐，胶着不化，致浊毒内蕴，结合舌苔、脉象，加茵陈、黄连、黄芩清热化浊解毒；藿香、佩兰悦脾助运，内消湿浊；加全蝎平肝、解毒、通络、止痛。二诊时患者症状好转，加大活血止痛、泻热化浊药物剂量。全方配伍得当，故痛症除，瘀血消，痰湿去，浊毒解，标本兼治，共奏舒肝理气、活血通络、健脾除湿、化浊解毒之效。

2.3 功能性消化不良 功能性消化不良以持续性或反复发作性上腹部疼痛或不适、餐后饱胀、嗳气、易饱、厌食、泛酸、烧灼感等为主要表现，且无器质性病变，发病机制不明，治疗难度大，病情迁延、反复[21]。根据其症状可归属于中医学“胃痞”“胃脘痛”“纳呆”等范畴。李佃贵教授认为，功能性消化性不良的发病与肝、脾有关，以脾虚为发病基础，肝郁为诱因。脾胃虚弱，致清阳不升，浊阴不降，加之情志不畅，肝郁气滞，疏泄不及，肝气横逆，克乘脾土，致脾失健运，日久导致气滞、血瘀、湿阻、痰凝、浊聚、毒蕴，终致浊毒内蕴脾胃[22]，使中焦气机壅滞，脾胃升降失职，食积不化，而见消化不良诸症。治宜疏肝解郁，健脾利湿，通降化浊。临床以当归芍药散为基础方，佐以青皮疏肝破气，消积化滞；柴胡、香附疏肝理气；反复发作者，舌苔可见黄厚腻，予蒲公英、苦参清热解毒。

例3 李某，男，32岁。2021-04-17初诊。主诉：间断胃脘胀满不适3年，加重3周。患者3年前因工作问题、压力大等原因出现间断胃脘胀满不适，餐后明显，嗳气，自行口服香砂养胃丸稍缓解，3周前因情志抑郁出现上腹部烧灼感。自行服药无效。刻诊：胃脘胀满不适，烧心，进食后加重，善太息，形体消瘦，纳少，夜寐不安而烦躁，大便每日1次，质黏腻，排便不尽感，小便调，舌红，苔黄腻，脉弦滑。西医诊断：功能性消化不良。中医诊断：胃痞。证属肝气郁结，脾失健运，气机阻滞。治宜疏肝解郁，健脾利湿，通降化浊。方选当归芍药散加减。药物组成：当归20 g，白芍12g，川芎9 g，白术12 g，泽泻15 g，茯苓18 g，薏苡仁12 g，白扁豆12 g，醋香附15g，青皮9 g，合欢皮15 g，制远志12 g，夏枯草9 g。7剂，每日1剂，水煎分早、晚2次温服。2021-04-21二诊，患者症状较前减轻，情绪较前缓解，大便仍不畅。初诊方加柴胡6 g，焦槟榔15 g，川楝子9 g。共14剂，煎服方法同前。后服药2个月后，患者不适症状较前好转，嘱其保持情志舒畅，寻找工作与生活的平衡点，定期随诊。

按：《金匮要略》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”本例患者因工作压力过大，导致肝气不舒，横逆乘脾，脾失健运，痰湿内生，积而化浊，浊邪化热，久积成毒，胶着不去，使脾气不升，胃气不降，致胃气上逆，受纳失司，而见胃脘胀满、嗳气、上腹部烧灼感、饮食不佳等症。治宜疏肝解郁，健脾利湿化浊。用当归芍药散健脾调肝；加白扁豆、薏苡仁健脾利湿化浊；醋香附疏肝理气；青皮疏肝破气，消积化滞；制远志、合欢皮宁心安神；夏枯草清肝、散结。二诊时患者症状减轻，加柴胡继续疏肝解郁，行气化浊；川楝子疏肝泄热；焦槟榔消食导滞，行气利湿。诸药合用，共奏舒肝行气、健脾助运、通降化浊之功。

2.4 消化性溃疡 消化性溃疡主要表现为周期性、节律性的上腹部疼痛、腹胀、反酸等，发生部位主要为胃和十二指肠，其中Hp感染是其最常见的病因之一[23]。目前西医治疗以抗Hp感染，应用质子泵抑制剂、组胺受体拮抗剂、胃黏膜保护剂和抗生素为主，但易出现耐药性，疗效欠佳，复发率较高[24]。消化性溃疡属中医学“胃脘痛”范畴，病位在胃，与脾、肝相关，以脾虚为发病基础，肝郁是加重的诱因。李佃贵教授认为，消化性溃疡是由于季节冷热变化、情志不畅、饮食不规律、饥饱劳逸失常等，致使脾虚运化失权，痰湿内生，日久化浊，浊蕴化热，热灼津血，热极成毒，浊毒入血入络，胃络受损而出现溃疡，同时患者常因疾病长期反复发作而多焦躁、苦闷，加之生活压力大，日久导致肝气郁结，木郁克土，脾胃虚弱而致溃疡不愈。治宜疏肝健脾，化瘀解毒，敛疮生肌。用当归芍药散疏肝健脾，加白及、儿茶止血生肌。同时辨症用药，如伴有烧心反酸者加煅牡蛎、煅海螵蛸制酸止痛；夜间疼痛者加白芷、延胡索活血化瘀；大便潜血者加地榆炭、荆芥炭收敛止血。

例4 王某，男，35岁。2021-06-09初诊。主诉：间断性上腹部疼痛3 d。现病史：患者3 d前因过度饮酒而出现间断上腹部疼痛，呈节律性，伴烧心反酸，腹胀，嗳气，曾口服雷贝拉唑钠肠溶片、枸橼酸铋钾胶囊有所缓解。刻诊：腹部疼痛，呈节律性，伴烧心、反酸，腹胀，嗳气，胁肋隐痛，纳一般，寐欠安，入睡困难，大便每日1次，质黏带血，小便调，舌红，苔黄腻，脉弦滑。查粪常规+潜血：潜血阳性。查14C-UBT阳性，DPM=505。电子胃镜示：胃溃疡；慢性非萎缩性胃炎。西医诊断：胃溃疡；Hp感染；慢性非萎缩性胃炎。中医诊断：胃脘痛。证属肝郁脾虚，血络瘀阻，疮毒内陷。治宜疏肝健脾，化瘀解毒，敛疮生肌。方选当归芍药散加减。药物组成：当归12 g，白芍12 g，川芎12 g，白术15 g，泽泻15 g，茯苓20 g，煅海螵蛸15 g，煅牡蛎15 g，醋香附15 g，蒲黄(包煎)12 g，五灵脂(包煎)12 g，地榆炭15 g，荆芥炭15 g，砂仁(后下)10 g，白及12 g，儿茶6 g，三七粉(冲服)3 g，白芷12 g，延胡索15 g。7剂，每日1剂，水煎分早、晚2次温服。同时予常规四联药物治疗：雷贝拉唑片10 mg，每日早、晚饭前口服；阿莫西林胶囊1.0 g、奥硝唑分散片0.5 g，每日早、晚2次饭后服；胶体果胶铋胶囊2粒，每日三餐前服用，共14 d。嘱服药期间不可饮酒和进食辛辣油腻食物。2021-06-16二诊，患者症状较前好转，继服初诊方，嘱其尽量不饮酒，作息规律。坚持治疗3个月后无明显症状停药。

按：本例患者为中青年男性，平素饮酒较多，酒湿热毒留滞中焦，伤及脾胃，连及肝木，肝脾同病，加之Hp外邪入侵，致气滞、血瘀、痰浊、湿热相互搏结，蕴而不化，化浊成毒，胶着难解，入血入络，而致溃疡。用当归芍药散疏肝健脾；加煅海螵蛸、煅牡蛎制酸止痛；醋香附疏肝理气止痛；蒲黄、五灵脂化瘀止痛；地榆炭、荆芥炭收敛止血；砂仁行气化湿祛浊；白及、儿茶止血生肌；三七粉止血散瘀定痛；白芷、延胡索活血化瘀。全方共奏疏肝健脾、化瘀解毒、敛疮生肌之效。

3 小结

当归芍药散证的基本病机是肝脾失调。李佃贵教授以“浊毒理论”为基础，认为脾胃疾病多与肝、脾相关，肝郁脾虚，脾虚无以运化水湿，水谷精微不能生化气血，痰湿内生，郁而化浊，日久化为热邪，热积成毒，化生浊毒，浊毒结于脾胃，导致胃气阻滞而致胃炎，胃失和降而致消化不良，胃失濡养而致腺体萎缩，浊毒入血入络，胃络受损而出现溃疡。因此，以疏肝健脾、化浊解毒为治疗大法，以当归芍药散为基础方，同时辨病加减用药疗效显著。