肠造口病人自我形象研究进展

范艺禧，彭 亚，李倩儿，谢 垚，曾豪洁，罗 敏，赵 莉*

1.川北医学院附属医院，四川 637000；2.川北医学院护理学院；3.成都市第二人民医院

结直肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一，据2018 年全球癌症统计报告显示，在发病谱上结直肠癌占中国癌症新发病例总数的12.2%，居第2 位[1]，且患病情况趋于年轻化[2]。经腹会阴联合直肠癌根治术(Miles 手术)是治疗结直肠癌的经典术式，术后难以保留病人肛门及其功能，肠造口是目前治疗结直肠癌病人的常用手段。我国目前行肠造口术的病人已达10 万人/年，且人数还在不断增长[3]。肠造口在挽救结直肠癌病人生命的同时，也改变了病人原本的正常排泄途径，不自主排便、裸露在外的肠管黏膜、难以掩盖的气味等严重影响病人的自我形象。尤其在术后和出院初期，肠造口病人自我形象的改变会给病人带来病耻感、自卑、焦虑等负性情绪，生理、心理方面承受着巨大压力，使病人的生活质量明显下降[4]。

1 自我形象的概念

自我形象的概念最早由精神病学家Schilder[5]于1951 年提出，是指一个人大脑中形成对于自己的外表和身体功能整体感觉的一种影像。Schilder 认为自我形象是一个调节、动态的过程，与社会持续互动，包括身体感觉、身体结构与身体功能。身体感觉是对自己局部或全身的感觉；身体结构指身体外表及其完整性；身体功能包括生理功能和身体活动功能。Price[6]研究表明，自我形象由个人的应对策略、社会支持系统的运用及与环境的互动而产生，包括如何评价自我形象、对自我形象产生的主观感受两个部分，当其中一个方面受到损害时就会产生身体形象障碍。若病人不认同自身生理形象，则会产生心理形象认同障碍，在心理上希望使自己成为心理认同的形象，导致身心冲突[7]。

2 肠造口病人自我形象评估工具

2.1 中文版身体形象障碍量表（BIDQ） 该量表由Cash 等[8]在躯体变形障碍量表的基础上编制形成，包括7 个条目：外表引起的关注程度（BIDQ1），可能采取行为干预的程度（BIDQ2），身体形象引起的情绪困扰（BIDQ3），社交、职业障碍（BIDQ4），对社会生活的影响（BIDQ5），对学习、工作或其他角色功能的干扰（BIDQ6），身体形象导致的行为回避（BIDQ7）。每个条目采用0～8 分评分，0 分为未受影响，8 分为非常受影响，得分越高自我形象障碍越严重。Chen 等[9]翻译并修订形成中文版BIDQ，并在系统性红斑狼疮病人中进行信效度检验，测得Cronbach's α 系数为0.82，各条目Cronbach's α 系数为0.76～0.83。陈昊洋等[10]在糖尿病病人中进行信效度检验，测得Cronbach's α 系数为0.84，各条目Cronbach's α 系数为0.779～0.856。Kiliç等[11]运用该量表调查表明，肠造口术会导致病人在一定程度上的自我形象受损。

2.2 自我形象量表（BIS） 该量表由Hopwood 等[12]为癌症病人研发形成，包括情感维度（4 个条目）、行为维度（2 个条目）、认知维度（4 个条目）3 个维度，共10个条目。采用0～3 分评分，0 分为“一点也不”，3 分为“非常介意”，总分为0～30 分，分数越高代表对身体形象越不满意，0 分表示自我形象非常满意，1～10 分表示对自我形象轻度不满，11～20 分表示对自我形象中度不满，21～30 分表示对自我形象重度不满。Hung等[13]采用该量表对头颈癌病人进行测试，信效度较好。黄梅雪等[14]将该量表应用于肠造口病人，结果显示出较好的内部一致性，与彭亚[15]研究结果相符。

2.3 乳腺癌病人体像问卷（BIBCQ） 该量表由美国Baxter 等[16]编制，包括疾病易感（对于疾病和肿瘤的敏感心理）、身体羞耻（试图遮掩自身缺陷的需要）、功能受限（对自己社会适应能力和工作能力的感受）、身体关注（对自我体形和外表的 关注程度）、透视（对由疾病引起外表改变的关注程度）、患臂关注（患肢形态和功能的改变）6个维度，共53个条目。该量表Cronbach's α系 数 为0.77～0.87，与 性 功 能 测 试 量 表（DISF）、Crowne 和Marlowe 的社会期望量表（MCSD）、多维自我体像关系调查问卷（MBSRQ）、癌症病人生活质量量表（QLQ-30）得分相关。张劲强等[17]将该量表翻译形成中文版并进行信效度检验，Cronbach's α 系数为0.90，6 个因子的Cronbach's α 系数为0.62～0.87，该量表中文版具有良好的信度和效度，能够有效评估乳腺癌病人的体像状况。

2.4 身体关注与自我关注量表（BCS） 该量表由Secord 等[18]于1953 年为测量个体自我形象研制，是较早关注自我形象的量表，最初应用于大学生的身体形象测量。包括身体关注、自我关注、焦虑指数3 个维度，共40 个条目。采用Likert 5 级评分法，1 分代表对目前身体形象非常不满意，5 分代表对身体形象很满意，得分越高自我形象水平越高。该量表分别对男生与女生进行测试，3 个维度的Cronbach's α 系数分别为0.78（男）/0.83（女），0.88（男）/0.92（女），0.72（男）/0.73（女），信度较好。Jenks 等[19]采用该量表测量肠造口病人自我形象，3 个维度Cronbach's α 系数分别为0.94，0.96，0.96，信度良好。该量表尚未检索到中文版本。

3 肠造口病人自我形象现状

3.1 角色社会功能转变 由于病人对癌症存在恐惧心理，加之无法正常进行排便，缺乏肠造口护理知识，自我照护能力低下，部分病人由照顾者身份转变为被照顾者身份，产生自卑、抑郁等负性情绪，承受着巨大的心理压力。肠造口病人术后自我形象对病人社会功能产生一定的影响。Mota 等[20]研究发现，肠造口病人术后因对自我形象感到不满，尽可能避免参加各种社交活动。研究表明，肠造口病人存在失去社交兴趣、工作活动减少、伴侣关系恶化、与朋友接触减少等不利于社会心理适应的不良问题[21]。

3.2 自尊受损 自尊是评价个体心理健康状况的重要指标。Üstündag 等[22]研究发现，造口病人术后身体形象与自尊均有所下降，且两者呈正相关。Salomé等[23]调查发现,造口病人自尊与自我形象水平均处于偏低水平，术后自我形象与自尊均呈现下降趋势，自我形象的下降会影响病人自尊水平，自我形象水平越高，自尊水平越高，反之，自尊水平越低。同样研究发现，肠造口病人自我形象与自尊呈正相关，自我形象越低，病人自尊水平越低[24]。

3.3 焦虑、抑郁 焦虑、抑郁是病人术后恢复的重要心理指标。Sharpe 等[25]对79 例肠造口病人进行调查，发现造口病人自我形象水平较正常人群下降，并且自我形象随着时间的推移并未提高，回归分析显示自我形象是病人术后焦虑、抑郁的独立预测指标。Bullen等[26]研究发现，术后病人自我形象受到较大影响，存在一定的焦虑、抑郁症状，自我形象与焦虑、抑郁呈正相关。Song 等[27]研究表明，永久性造口病人比临时性造口病人存在更差的自我形象感，造口状态与身体形象、焦虑、抑郁相关。

3.4 性行为受限 肠造口病人往往认为自己的外表吸引力下降，对自我形象没有信心，性生活质量下降[28]。研究表明，63.1%的造口病人在性行为中存在中度耻辱感，病人无法表露自己在生活行为上的尴尬和困难，从而导致夫妻之间的矛盾[29-31]。

4 肠造口病人自我形象相关影响因素

4.1 人口社会学因素

4.1.1 年龄 彭亚[15]研究显示，不同年龄的肠造口病人自我形象满意度具有差异性，即越年轻的病人对自我形象的满意度越低，与Jayarajah 等[32-33]研究结果一致。原因可能是：年轻病人外出工作、学习、社交活动更多，且年老病人随着年龄增长，注意力更多转移到子女、家庭上，对自我形象的关注度降低。因此，年轻病人更加在意自身的形象、别人对自己的看法，对外表吸引力的感受更多，对自身的美观程度越重视[33-34]。

4.1.2 性别 研究发现，男性术后自我形象影响较女性影响更大，可能与男性工作需要更多的社交活动有关[35]；也有研究显示不同性别之间自我形象无差异[36-37]。Engeln 等[38]研究表明，女性对自我形象的不满意度相对较高。研究发现，常关注潮流时尚的女性会更关注自己的身体，易产生负面的自我形象[39]。

4.1.3 婚姻状态 Aktas 等[40]研究指出，有配偶的病人自我形象评价高于无配偶的病人，配偶的支持对自我形象有显著的正面影响。吕永红等[41]研究表明，良好的婚姻关系可以构成社会支持系统中的重要组成部分，极大地给予了病人心灵上的慰藉，从而缓解病人自我形象改变带来的情绪困扰。何昕等[42]访谈发现，肠造口病人非常渴望得到来自伴侣及子女的精神鼓励和生活帮助。

4.1.4 文化程度 刘萍等[43]研究显示，文化程度与自我形象水平呈正相关，随着病人文化程度水平的升高，对自我形象也越不满意。文化程度较高的病人交往对象、社交范围较宽，参与社会活动较多，在工作中需要接触外界、与人交往或参与各类社交活动，对自我形象更加在意。Rehberg 等[44]研究表明，文化程度较高的病人相对于文化程度较低的病人，能理性地看待自我形象并作出客观评价。

5 肠造口病人自我形象受损的干预策略

5.1 提高自护能力，减轻不良情绪 加强对肠造口病人的健康教育，使病人尽可能掌握对造口进行自我检查、造口周围皮肤的护理、合理运动与膳食、造口用品的选择以及如何正确更换造口袋等相关知识，提高肠造口病人自我照护能力，增强对自己的信心，减轻自卑、焦虑等不良情绪[45]。寇红艳等[46]研究表明，运用多维度网络干预进行造口同伴支持，满足了病人自我形象维护需求。研究表明，社区护士作为跨学科团队成员，应获得造口护理的专业知识技能培训，为造口病人提供个性化和高质量的护理[47]。应实现医院与社区的有效衔接，以提高社区护士在早期识别、预防和治疗并发症以及处理不良事件的能力。

5.2 维护病人尊严，提高社会心理适应力 肠造口病人在生理功能得到满足的基础上，更希望得到自尊的维护。文妍等[48]基于智谋理论的心理干预为肠造口病人提供阶段性、个体化的干预模式，教会病人通过转换思维方式解决遇到的问题，从而肯定了自我价值，提升了自尊水平。原静民等[49]研究表明，肠造口病人自尊水平较低，通过提高病人自我效能可以有效提升其自尊水平。Lewis-Smith 等[50]认为，认知行为疗法（CBT）是解决自我形象问题最常用的干预措施之一，可以有效提高病人自我形象满意度。张文秀等[51]认为，认知行为干预能够提升病人对造口的接受度。张宽新等[52]研究表明，叙事疗法不仅可以降低肠造口病人的病耻感，同时可提高其社会心理适应水平。

5.3 提高社会支持度 良好的社会支持系统能够增强永久性造口病人治疗与康复的自信和安全感。De Lima等[53]调查发现，积极参加支持协会或小组的病人自我形象满意度水平较高。郑阳等[54]研究表明，高水平的社会支持可有效帮助肠造口病人实现创伤后成长。卢美芬等[55]研究发现，社会支持度越高则病人负面情绪越少。Foley 等[56]研究结果显示，足够的社会支持力度可提高病人的社会参与水平。

6 小结

肠造口术是目前治疗结直肠癌的常见手术方式，对提高病人生存率具有重要作用，然而肠造口病人必须面对身体形象发生的改变，自我形象受损、缺乏社会支持的肠造口病人术后更易出现不良情绪。临床应重视肠造口病人自我形象受损情况，加强病人的自我照护训练，指导家属、亲友予以病人关怀和鼓励，并适当采取心理干预帮助病人改善心理状态。