刘鑫从舌脉辨证、从肝论治肺结节病经验*

2022-11-19周春吉彭果然罗文芳

中医药导报 2022年8期

周春吉，彭果然，薛晓，黄艳，罗文芳，刘鑫

（南华大学附属第一医院，湖南衡阳 421000）

肺结节是指肺实质内直径≤3 cm的类圆形或不规则病灶，影像学表现为密度增高的阴影，可单发或多发，边界清晰或不清晰[1]。其在东亚地区的发病率为35.5%，诊断为肺癌的肺结节占1.7%[2]，且大部分肺癌患者在诊断时已是晚期，其5年生存率仅为19.8%[3]。美国国家肺癌筛查试验的结果显示，96.4%的肺结节均属良性[4]，过高的假阳性率将导致不必要的医疗支出及患者的焦虑心理。在治疗上，糖皮质激素是一线选择，细胞毒性药物和抗肿瘤坏死因子-α（TNF-α）药物常作为二、三线药物，细胞疗法及免疫抑制疗法尚待进一步研究[5-10]。西医治疗以长期CT随访为主，发现有恶变倾向则手术介入，副作用大且费用昂贵，给患者造成极大的心理及经济负担。而中医药干预治疗肺结节能弥补西医治疗的不足，促进良性结节的吸收，预防肺结节向恶性肿瘤转化，在改善患者症状、体质和缓解患者焦虑状态等方面均具有良好的效果。

刘鑫教授为湖南省名中医，第三批全国中医优秀临床人才，第七批全国名老中医药专家学术继承指导老师，潜心呼吸系统疾病临床研究数十载，学验俱丰，对肺结节的诊治有独到见解。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将其临证经验进行总结，以飨同道。

1 病名之辨

中医无肺结节之名，根据其病理特点及临床症状，将其归为“息贲”“痰核”“肺积”“癥瘕”“窠囊”等范畴。《难经》曰：“肺之积，名曰息贲。”[11]其较早提出了“肺积”“息贲”的病名。宋代《圣济总录》对肺积亦有记载：“肺积、息贲气胀满咳嗽，涕唾脓血”[12]。这比较符合肺结节转化为肺癌从而有明显肺部症状的特点。《杂病源流犀烛·积聚癥瘕痃癖源流》言：“邪积胸中，阻塞气道，气不宣通，为痰、为食、为血，皆得与正相搏，邪既胜，正不得而制之，遂结成形而有块。”[13]其提出积聚癥瘕为痰凝形成痰核。《寓意草》具体描述了窠囊之痰：“至于窠囊之痰，如蜂子之穴于房中，如莲子之嵌于蓬内，生长则易，剥落则难”，“而肺中之窠囊……转使清气逼处不安，亦若为乱者然。”[14]其详细描述了窠囊之痰的的具体形象、治疗之难及致病因素。这些描述均与肺结节病的临床表现有相似之处。

随着现代医学的发展，肺结节为广大群众及医务工作者所熟知。刘鑫教授认为，肺部CT可作为中医望诊的延伸，直接引用西医病名作为中医病名更适合肺结节的中医研究及论治。

2 病因之辨

肝主疏泄功能失常，瘀血积于胸中，而致肺主宣发肃降、脾主升清的功能失调，津液运行不畅，导致瘀痰等病理产物进一步加重，逐渐形成肺结节。

2.1 外邪侵袭烟、雾霾、粉尘、外感六淫等致病因素蕴结于肺，阻滞气机，影响肝主气机的疏泄功能，引发肺主宣降功能失常，津液凝聚，痰瘀内生，形成肺结节。

2.2 内邪犯肺内因分为它脏及肺和肺脏自病两种：（1）它脏及肺。因情志不畅，肝失条达，气机不畅日久化火，循经上注于肺，煎熬津液，胶结为痰，化为瘀血，形成结节；或因嗜好烟酒，过食肥甘厚腻，辛辣炙煿，酿湿成痰，肝主疏泄不及，脾主运化失调，痰热聚于肺，乃生结节；或因脾运不健，脾不升清，变生痰浊，上归于肺，发为结节，有学者用二陈汤治疗肺结节成功[15]。（2）肺脏自病。肺气亏虚，肺主宣发肃降功能失常，津液不化蓄积于肺形成痰浊，影响肝主疏泄的功能，从而痰瘀互结，形成结节。

3 病机之辨

临床上，有学者从“正虚伏痰”分期论治肺结节取得良好疗效，从痰热瘀治疗肺结节的医家亦不少，如刘小虹、姜良铎等均有从痰瘀热等治疗肺结节的经验，但均未从肝为病变枢纽着手治疗[17-18]。

3.1 病机之瘀血之辨“恶血归于肝”，瘀血的产生与肝相关。肺结节病位主要在肺，肺为华盖，为清虚之脏，其质轻清，不容纤芥。刘鑫教授将肺结节称之为“胸中甲错”，“甲”意为动物或植物果实坚硬而粗糙的外壳，“错”通“锉”意为用锉刀锉甲壳十分艰涩、顿挫不通畅。肺结节的部位固定，易阻滞气机从而出现咳嗽等症状，阻碍新血生成并致肺局部形成“肌肤甲错”，这与瘀血的致病特点相似，故肺结节首辨瘀血。

3.2 病机之气机之辨肝主疏泄，畅达全身气机，促进津血、津液的运行输布。肝与肺的联系主要体现在气机升降方面。肝升肺降调节全身的气机同古人所云“龙虎回环”，肝的功能失常，易造成肺部气机失调，从而上焦如雾的灌溉濡养功能及轻清肃降功能失调。浊气长期堆积于肺，久之形成肺结节。

3.3 病机之痰浊之辨《素问·经脉别论篇》云：“脾气散精，上归于肺”[19]。即水谷精微等物质通过脾阳主升清的作用上注于肺。肝主疏泄功能失常，导致脾与肺水液代谢功能紊乱，则脾中湿浊内生，清阳不升，浊阴进入肺。肺主通调水道失司，在肺中形成痰浊之邪，痰浊久而化热，煎熬血液，最终形成结节。沈佳应用泽漆汤治疗肺结节即是从痰进行论治，取得良好疗效[20]。

3.4 病机之肺肾相关肺为气之主，肾为气之根，肺结节患者久病方及肾，随着生活水平的提高，临床上患者肺气明显亏虚者少见，久病及肾者更少见。

综上，刘鑫教授认为肺结节主要病位在肺，与肝脾密切相关，久之可及肾。病性以实为主，虚证相对较少。病机为邪犯于肺，影响气机疏泄，瘀血阻滞胸中，痰瘀等病理产物相互胶结，壅积于肺而形成结块。刘鑫教授治疗肺结节紧扣病机，以肝为切入点，调畅气机，疏通血脉，化痰清热，取得良好效果。

4 辨证论治

4.1 辨证分型随着影像技术的进步和人们日益增强的健康意识，肺结节的检出率呈升高趋势，且大都在疾病的早期阶段，该阶段患者无明显症状且预后较好，为防止病情恶变需定期检查和治疗。对早期患者刘鑫教授注重舌脉辨证，并结合患者总体情况进行论治。经多年临床实践，刘鑫教授将肺结节患者大致分为4种证型：瘀血阻滞证、痰热互结证、痰浊阻滞证、肺气亏虚证，其中瘀血阻滞证型最多，肺气亏虚证最少。

4.1.1 瘀血阻滞证瘀血阻滞胸中，影响气机疏泄、宣发肃降，从而酿液成痰，痰郁而化为瘀血，加剧肺结节的形成。辨治：（1）主症。舌紫或紫暗或有瘀斑、瘀点，或舌下静脉瘀曲，脉涩或结代，或无脉。（2）次症。痰中带血或咳血，面部、眼周青紫或暗黑，口唇、指（趾）端发绀，离经之血或脉络瘀血，癥积，心胸固定性疼痛，或刺痛、绞痛，痛处固定且入夜尤甚，肢体麻木或偏瘫，肌肤甲错（皮肤粗糙、肥厚、鳞屑增多）或皮下瘀斑。（3）治法：活血化瘀，行气散结。（4）方选血府逐瘀汤加减。处方：柴胡5 g，赤芍10 g，枳壳6 g，桃仁10 g，红花6 g，当归10 g，生地黄10 g，川芎6 g，牛膝10 g，桔梗10 g，炙甘草6 g。方中柴胡、赤芍、枳壳、甘草为四逆散组成，疏理肝气，调畅气机；桔梗上浮、牛膝下行，通畅全身气机；桃仁、红花活血祛瘀，瘀血行而新血生；生地黄、当归、川芎、赤芍为四物汤加减。刘鑫教授选用生地黄取其凉血补血的作用而去除熟地黄滋腻阻碍血液运行的弊端，活血同时又能补血，选用赤芍替代白芍，在凉血散瘀的同时有补血的作用，这样更能体现肝脏体阴用阳的功能，更好地发挥肝主疏泄的功能。若瘀血证较为严重，如舌下静脉瘀曲明显等，加三棱、莪术活血化瘀；肺结节分级高，加石见穿、石上柏等。

4.1.2 痰热互结证嗜好烟酒，过食肥甘厚腻，辛辣炙煿，酿湿成痰，肝主疏泄不及，脾主运化失调，痰热互结于肺，乃生结节。辨治：（1）主症。舌红，苔黄腻，脉滑数。（2）次症。咳嗽，痰黄黏而多，胸闷，小便短黄，大便秘结。（3）治法：清热化痰，宽胸散结。（4）方选桑贝小陷胸汤和千金苇茎汤加减。处方：桑白皮30 g，浙贝母30 g，法半夏10 g，瓜蒌皮20 g，黄芩10 g，冬瓜子30 g，芦根30 g，桃仁10 g，薏苡仁30 g。因肺结节为痰热结在胸中，为上焦肺热，故方中用黄芩替代小陷胸汤的黄连。若脾胃酿湿成痰热，出现脾胃之热，则仍用黄连。

4.1.3 痰浊阻滞证脾运不健，脾不升清，变生痰浊，上归于肺，发为结节。辨治：（1）主症。舌淡红，苔白腻，脉滑。（2）次症。咳嗽，痰多而白，胸闷。（3）治法：燥湿化痰，理气散结。（4）方选二陈汤加减。处方：法半夏10 g，陈皮6 g，茯苓10 g，炙甘草6 g。二陈汤为燥湿化痰基本方。半夏、陈皮燥湿化痰，理气导滞；茯苓渗湿健脾，断绝生痰之源；甘草健脾和中。

4.1.4 肺气亏虚证肺气亏虚，肺主宣发肃降功能失常，津液不化，蓄积于肺形成痰浊，影响肝主疏泄的功能，痰瘀等病理产物胶结，形成结节。辨治：（1）主症。舌淡，苔不厚，乏力，面色淡白，脉沉或细弱。（2）次症。咳嗽乏力，气短而喘，易感冒，声低懒言。（3）治法：补益肺气，温肺散结。（4）方选补肺汤加减。处方：黄芪30 g，熟地黄24 g，肉桂6 g，党参15 g，五味子6 g，干姜6 g，紫菀10 g，桑白皮10 g。方中黄芪、党参益气补肺，熟地黄、肉桂补肾纳气，桑白皮、紫菀降气平喘，化痰补肺，五味子收敛肺气，干姜温肺化饮，温胃化痰。诸药共同补益肺气，温肺散结。

4.2 临证经验

4.2.1 痰瘀处理有先后辨证为瘀血阻滞证者，舌象无明显痰热、痰浊表现，证候无气虚时，可用血府逐瘀汤活血散瘀散结；当痰浊、痰热表现明显时，可用二陈汤、桑贝小陷胸汤合千金苇茎汤，待痰浊、痰热表现基本消除时，再用血府逐瘀汤进行治疗。刘鑫教授认为肺结节病在痰与瘀胶结时，瘀为本，痰为标。痰热等症状不明显，用血府逐瘀汤疏肝活血，祛瘀散结；舌脉出现舌紫、苔白腻或苔白腻稍黄等痰和热表现时，应标本同治，用血府逐瘀汤合二陈汤，或血府逐瘀汤合桑贝小陷胸汤加千金苇茎汤；肺结节术后患者如有破血留瘀病机，可用血府逐瘀汤进行善后。

4.2.2 临证选方需灵活患者明显肺气亏虚，则直接补虚，用补肺汤补土生金；患者兼夹夜尿频多、腰膝酸软、怕冷、性欲减退、脉沉迟无力等症时合用金匮肾气丸补肾纳气；如咳嗽明显，白痰、苔白则用止嗽散，黄痰、苔黄稍有热象则用桑贝止嗽散，痰热结胸、热象较重有胸胀闷则用桑贝止嗽散合小陷胸汤。选方上宜辨病论治及辨证论治相结合，灵活应变，不可墨守成规囿于这4种证型，做到有是证用是方。

4.2.3 选方用药之加减肺结节为胸中甲错，病位在血府。刘鑫教授主要从肝论治，从瘀血论治，首选血府逐瘀汤加减。血府逐瘀汤中有四逆散（柴胡、赤芍、枳壳、炙甘草）以疏理肝气，四物汤（生地黄、赤芍、当归、川芎）以补血活血，桃仁、红花以活血化瘀，桔梗、牛膝以舒畅全身气机。临床应用中，若患者肺结节较大，或Lung-RADS分级≥3级，可加石见穿、石上柏以活血化瘀，消肿散结。现代药理学研究表明其具有明显抗肿瘤的作用[21-24]，能有效提前截断肺结节的癌变过程。如血瘀证显著，加三棱、莪术以破血行气，化瘀散结。如恶性程度可能性大，应尽早手术，术后可用血府逐瘀汤活血化瘀，清化手术之离经之血；如有苔薄黄或黄厚腻，则加用桑贝小陷胸汤；如舌苔白腻，脉滑，兼夹痰浊，加用二陈汤。

5 验案举隅

5.1 瘀血阻滞证患者，女，53岁，2021年1月11日初诊。主诉：体检发现肺部结节7 d。2021年1月4日CT示：左肺、右肺上叶、右肺下叶多发结节，较大结节（6 mm×3 mm），Lung-RADS 3S-1，建议半年后高分辨率CT复查；右肺中叶内侧段及左肺上叶舌段纤维灶。刻诊：时有胸闷，微咳嗽，口干，不苦，纳可，二便可，舌紫，苔薄腻微黄，脉细。西医诊断：肺结节。中医诊断：肺结节；辨证：瘀血阻滞，痰热互结。治以活血化瘀，行气散结。方选血府逐瘀汤加减，处方：柴胡5 g，赤芍15 g，牛膝10 g，当归10 g，川芎6 g，红花6 g，桔梗5 g，生地黄10 g，桃仁10 g，枳壳6 g，炙甘草6 g，桑白皮30 g，浙贝母30 g，冬瓜子30 g，三棱6 g，莪术6 g，石上柏30 g，石见穿30 g，紫苏子10 g。7剂，1剂/d，水煎服，早晚温服。

2诊：2021年1月27日，诉偶有左胸痛，无咳嗽，舌淡紫，苔薄腻微黄，脉右关沉滑。予上方去紫苏子，加瓜蒌皮10 g，莱菔子10 g。20剂，煎服法同前。

3诊：2021年2月19日，诉胸痛、腰酸痛已愈，喉中有痰，纳可，大便稀溏，夜尿3～4次，舌紫，苔薄黄，脉弦，左脉沉细。续服2诊方，20剂，煎服法同前。

4诊：2021年3月22日，诉胸痛和咳嗽均愈，纳寐可，舌淡紫，苔薄腻，脉沉。予2诊方去炙甘草，加甘草10 g。7剂，煎服法同前。

5诊：2021年4月6日，肺部高分辨CT检查：双肺多发结节，较大结节（5 mm×3 mm），Lung-RADS 2，建议半年后复查，左肺上叶舌段纤维灶。效不更方，予2诊方改浙贝母20 g，三棱5 g，莪术5 g。20剂，煎服法同前。

后患者每月定期复诊，均予血府逐瘀汤加减，病情稳定，结节未见增大。

按语：本案患者初诊时舌紫，气机不畅，辨证为瘀血阻滞证，治以行气活血，化瘀散结，选用血府逐瘀汤为主方；有薄黄苔、胸闷症状，属兼夹痰热，用桑贝小陷胸合千金苇茎汤以清肺中痰热，加紫苏子增强止咳作用。考虑Lung-RADS分级较高，有肺纤维灶，加用三棱、莪术、石上柏、石见穿清热活血，化瘀散结。2诊时患者仍有胸痛，固定不移，瘀血证明确，效不更方，改紫苏子为莱菔子，加强行气散结作用。3诊时患者胸痛消失，无咳嗽，喉中仍有痰，大便稀溏及夜尿多，久病及脾肾，暂不予处理，先解决气机问题，肝气一舒，症状自除，续服前方，改莱菔子为紫苏子。4诊时患者胸痛和咳嗽均愈，仍舌紫，续服前方去紫苏子。5诊时复查患者肺结节缩小，Lung-RADS分级降为2级，纤维灶部位减少，无不适，后续治疗均以血府逐瘀汤加减进行治疗，随访病灶稳定。

5.2 痰热互结证患者，女，57岁，2021年3月23日初诊。主诉：体检发现肺部结节3个月余。2020年12月CT检查示：（1）双肺散在纤维灶，较前稍增多。（2）双肺下叶外基底段胸膜结节（4 mm×6 mm），形态、大小大致同前，多考虑良性病变，建议年度复查。刻诊：轻微咳嗽，黄白痰，纳可，二便可，舌淡红，苔厚黄腻，脉弦滑。西医诊断：肺结节。中医诊断：肺结节；辨证：痰热互结。治以清热化痰，宽胸散结。方选桑贝小陷胸汤合千金苇茎汤加减，处方：桑白皮30 g，浙贝母30 g，瓜蒌皮12 g，黄芩10 g，法半夏10 g，三棱6 g，莪术6 g，冬瓜子20 g，桃仁10 g，薏苡仁30 g，石上柏30 g，石见穿30 g，桔梗10 g，前胡10 g。7剂，1剂/d，水煎服，早晚温服。

2诊：2021年年3月31日，无自觉症状，纳可，二便可，舌淡红，苔微黄，脉左沉，右微弦滑。续服原方，7剂，煎服法同前。

3诊：2021年5月5日，无自觉症状，纳寐可，二便可，舌淡红，苔微黄，脉左沉弱，右寸关弦滑。拟方桑贝小陷胸汤合千金苇茎汤合血府逐瘀汤加减，予原方加赤芍10 g，红花6 g。15剂，煎服法同前。

4诊：2021年5月24日，无自觉症状，纳寐可，二便可，舌淡红，苔微黄，脉右微弦滑。拟方桑贝小陷胸汤合千金苇茎汤合二陈汤加减。予上方去三棱、莪术、桔梗、前胡，加紫菀10 g，陈皮10 g，茯苓10 g，甘草6 g。15剂，煎服法同前。

5诊：2021年6月16日，无自觉症状，纳可，二便可，睡眠可，舌淡红，苔微黄稍厚，脉右微弦滑。予4诊方去黄芩、陈皮、茯苓、甘草、紫菀，桑白皮减至15 g，加黄连3 g，桔梗10 g，紫苏子10 g，莱菔子10 g，白芥子10 g。15剂，煎服法同前。

随访至今，患者病情仍稳定。

按语：本案患者初诊时咳黄白痰，苔黄厚腻，脉弦滑，与痰热互结证舌脉相符，故治以清热化痰，行气散结，处方以桑贝小陷胸汤合千金苇茎汤加减，加入石见穿、石上柏活血化瘀，消肿散结，有咳嗽，加入桔梗、前胡宣畅肺气止咳。2诊时舌苔变薄，热像仍有，继续前方。3诊时无特殊不适，从舌脉上判断痰热进一步好转，紧扣病机，加血府逐瘀汤意，加强活血化瘀散结作用。4诊时考虑痰热基本好转，瘀血症状不重，之前有脉沉现象，以化痰为主，加用二陈汤化痰，另加紫菀兼补肺止咳，截断病情进一步发展以防出现咳嗽。5诊时患者苔又变厚，考虑仍痰热互结为本，加入三子养亲汤降气化痰，自此以后一直桑贝小陷胸汤合千金苇茎汤加减，如患者脉不沉，尚耐攻伐，间断合用血府逐瘀汤进行治疗。后随访患者病情稳定。

5.3 痰浊阻滞证患者，女，42岁，2020年10月23日初诊，主诉：发现肺部结节6个月。患者2020年4月于外院住院时发现肺部多发结节，大者6 mm×4 mm，未见肿大淋巴结。刻诊：纳可，二便调，舌淡红，苔白滑，脉沉弦，左沉涩。既往有胃癌术后病史。西医诊断：肺结节。中医诊断：肺结节病；辩证：痰浊阻滞证。治以燥湿化痰，理气散结。方选二陈汤加减，处方：茯苓10 g，陈皮10 g，法半夏10 g，甘草6 g，白参6 g，白术10 g，石见穿30 g，石上柏30 g，砂仁6 g。7剂，1剂/d，水煎服，早晚温服。

2诊：2020年11月9日，患者纳寐可，二便调，舌淡紫，苔薄，脉滑。2020年11月6日胸部CT检查示：右肺中叶、下叶小结节（较大直径约4 mm），Lung-RADS 2，建议年度复查。予前方去白参、白术、砂仁、石见穿，茯苓增至15 g，甘草增至10 g，加紫苏子10 g，白芥子10 g，当归10 g，柴胡5 g，赤芍10 g，牛膝10 g，川芎6 g，红花6 g，桔梗5 g，生地黄10 g，桃仁10 g，枳壳6 g。10剂，煎服法同前。

后期患者复诊，药店自行购药煎服。2021年12月20日复查胸部CT示：（对比2020年11月6日）右肺中叶、下叶小结节（较大直径约4 mm），Lung-RADS 2，建议年度复查。患者病情稳定。

按语：本案患者初诊时据舌脉辨证为痰浊阻滞证，予以二陈汤加减化痰行气散结；有气虚表现，加白参、白术、砂仁，加强补脾气、开胃气功能，脾行健运，则湿浊自化。经治疗，对比两次胸部CT检查结节明显缩小。2诊时患者舌紫，有血瘀证，为瘀血阻滞证兼夹痰浊，予以血府逐瘀汤合二陈汤活血化瘀，化痰散结，其中加入三子养亲汤意加强化痰浊效果。随诊1年，患者检查结果基本同2诊检查，病情稳定，治疗有效。