宋虎杰运用经方治疗脑病后多重耐药菌肺炎经验*

余亚兰，陈 霄，卓坤利

（陕西中医药大学附属西安中医脑病医院，陕西 西安 710032）

多数脑病患者由于病情较重、病程较长，免疫功能低下，需反复住院治疗，极易合并医院获得性肺部感染，尤其是多重耐药菌感染，往往难以控制导致病情加重，这是造成患者死亡的主要原因之一[1]。难治性肺部感染目前尚无确切定义，通常指针对细菌性肺部感染虽然采取了全面有效的治疗措施，经一段治疗期后，治疗效果欠佳或未能达到较为理想的效果[2-3]。近年来，随着抗生素不断升级换代和广谱抗生素在临床上的广泛应用，细菌变异速度加快且耐药性现象加剧，它可通过多种途径对抗生素产生抗性，给临床治疗难治性肺部感染带来很多困难。中医药治疗本病，具有一定的优势。在“肺与大肠相表里”理论的指导下，采取“肺病治肠法”治疗方式，在肺系急重症的防治中常取得满意的临床疗效[4-7]。

宋虎杰教授，全国第六批名老中医指导老师，全国第三批中医临床优秀人才，陕西省名中医，西岐王氏济世堂中医儿科学术流派项目负责人。其致力于脑病诊疗与康复三十余载，治疗上擅用经方，积累了丰富的临证经验。宋虎杰教授根据“肺与大肠相表里”的理论，以“通腑泻肺”为治法，针对脑病后肺部多重耐药菌感染患者的治疗效果明显。笔者有幸随诊学习，受益匪浅，现将宋虎杰教授治疗脑病后多重耐药菌感染性肺炎的临床经验予以整理和总结，以飨同道。

1 经方的认识

中医界关于经方说法不一。有指汉代以前“经方”，即医家著作中所记载的方子（也指《黄帝内经》《伤寒论》《金匮要略》所载之方剂），有说宋代以前各医家所收集和整理的有效方剂（与时方相对而言）。后世尊崇张仲景为医圣，奉其所著《伤寒论》《金匮要略》为医经，论其中所载377首方剂为经方。《伤寒论》所载方剂组方药味少，且君臣佐使配伍严谨，尤其药物煎服方法有度、药后调摄护理周全，方证对应，药物配比量效明确且疗效显著。因此，宋虎杰教授常言，《伤寒论》是一本“小书”，也是一本巨著，更是中医药的一个宝库。

宋虎杰教授认为《伤寒论》一书充分体现了辨证论治的过程与特点。四诊、辨析部分（即“观其脉证、知犯何逆”）体现了中医整体辨证观；立法、选方、遣药、煎药、服药、调护（即“随证治之”）详细展现了论治的整个过程；同时展示了“汗、吐、下、温、清、消、补、和”八法的遣方用药特点。经方方药组成严谨，药物数量精炼，药一味之差则功效悬殊，故宋虎杰教授认为使用经方时，不可局限于某方加减，应抓主证，要领悟仲景所言“但见一证便是，不必悉具”。

2 病因病机及临床特点

2.1 病因病机 肺部多重耐药菌感染在中医学没有专门的描述，据其临床表现，宋虎杰教授认为其可归属于“肺热病”“伤寒”“温热病”的范畴。此类患者因长期卧床、基础疾病多、气管切开、反复感染等因素，导致免疫力低下，而易发本病。其病机的关键为正气虚衰、邪热壅盛，虚实夹杂，属于本虚标实之证，临证中或偏实或偏虚。治疗上以祛邪扶正、标本兼治为大法。急则治其标，结合肺部感染所致邪热壅肺，肺失宣降，热毒、气闭、痰热、瘀血、水饮相互搏结的病机特点，以“实则泻之”为治疗原则，通过荡涤肠腑，使肺热随大便而解，以达通腑泻肺之目的，从而使发热、咳喘，痰涎壅盛之象得以缓解。

2.2 临床特点 宋虎杰教授通过长期临床观察得出本病共性为：长期卧床、气管切开、器官衰竭、意识障碍、病情危重、多重耐药、抗菌无效。临证有阳热、阴寒两证，以阳热证多见。阳热证具有反复发热，痰涎壅盛，色黄质稠，小便短赤，大便干结，舌苔黄厚，舌质红降等症；阴寒证具有不发热或体温不升，痰涎量多质稀，头面肢体浮肿，小便不利，大便不畅或便溏，舌苔白滑，舌质色淡，舌体胖大等症。对于肺部多重耐药菌感染患者，重点在喘不在咳，故排痰尤为关键，痰乃细菌滋生之土壤，通气之祸首，喘之帮凶。

3 临床经方应用经验

根据阳热证临床特点，宋虎杰教授认为应以“肺与大肠相表里”的理论进行辨证，提出“通腑泻肺法”的治疗方式。临床中依据患者的热象盛衰、发热节律、发热时间、大便是否通畅及出汗情况等进行辨证，后选方治疗。肺热及痰喘甚者，加桑白皮、生石膏、瓜蒌、胆南星、半夏、杏仁、紫苏子诸药；病久入络者，加桃仁、丹参等药；腑气不通、大便不畅者，可加莱菔子等药。

3.1 小柴胡汤的应用 宋虎杰教授认为，对于阳热证患者，临床表现仅为反复发热，而无大便秘结不通时，宜选用小柴胡汤治疗。《伤寒论》第266条云：“本太阳病不解，转入少阳者，胁下硬满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐下，脉沉紧者，与小柴胡汤。”[8]161该条文指出小柴胡汤具有很好的解热作用，可治疗往来寒热、头痛发热、呕而发热、发潮热等。“中医不传之秘在于量”，即同一味药，剂量不同，效果相异，甚则起反作用。如柴胡，小剂量（6～9 g）可升阳举陷，中剂量（9～15 g）可疏肝解郁、调畅气机，大剂量（多在20 g以上）清泄同时兼疏散，和解少阳，退热效果显著。宋虎杰教授认为治疗本证时当重用柴胡。

3.2 大柴胡汤的应用 对多重耐药菌感染性肺炎见反复发热，兼有大便不通者，宋虎杰教授认为临证中属少阳、阳明合病，方宜选用大柴胡汤。《伤寒论》第103条曰：“太阳病，经过十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡汤；呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡之则愈。”[8]166此为少阳胆热伤津，津伤化燥，因燥成实，邪热与胆腑精汁相结而成。《伤寒论》第165条云：“伤寒发热，汗出不解，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”[8]166此为少阳胆腑实热内迫胃肠的证治。此方以小柴胡汤化裁加入枳实和大黄，以达到和解少阳，内泻阳明热结，行气消痞之功效。

3.3 白虎汤的应用 对以高热不退，汗出口渴为主症者，宋虎杰教授选用白虎汤进行治疗。此方以清阳明之热的“大热、大汗、大渴、脉洪大”[9]。方中石膏为君药，功善清解，透热出表，以除阳明气分之热；知母为臣药，一助石膏清肺胃之热，二以滋阴润燥救已伤之阴津；佐以粳米、炙甘草益胃生津，防止大寒伤中之弊；炙甘草兼以调和诸药为使。四药相配，共奏清热生津、止咳除烦之功。

3.4 承气汤类方的应用 临床表现以潮热、谵语、不大便为主症者，宋虎杰教授认为宜用承气汤类方进行辨证治疗。《伤寒论》第208条云：“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之。若汗多，微发热恶寒者，外未解也（一法与桂枝汤），其热不潮，未可与承气汤。若腹大满不通者，可与小承气汤微和胃气，勿令至大泄下。”[8]129此条文指出阳明腑实兼表证者当先解表后攻下。应用大承气汤的重要辨证依据是潮热，其热不潮不可用；腹大满不通者，可与小承气汤，指出小承气汤重在痞满。这也是临证选用各承气汤的依据。此外，宋虎杰教授非常重视方药的炮制方法，尤其是大黄。在临床使用中，大黄炮制方法很多，常用的有生用或酒制。仲景用大黄方众多，酒制是否，极有节度，如：调胃承气汤，大黄酒浸；大承气汤，大黄酒洗；桃核承气汤、小承气汤中大黄酒制。大黄酒浸入太阳经，酒洗入阳明经[10]。酒可祛除大黄中某些成分，其功效自然有所缓和。大黄苦寒，直接生用，其性峻猛，因此临床中定要依据病情灵活把握其用法。

4 验案举隅

4.1 病例1 患者，男，48岁，2014年7月21日初诊。主诉：意识不清伴四肢僵硬活动不灵7个月余，发热3 d。意识不清，呈植物状态，四肢僵硬，活动不灵，牙关紧闭，持续高热（体温：39.6 ℃），汗出热不退，咳嗽，气管套管植入，痰多，色黄质稠，有睡眠觉醒周期，双眼可自动睁开，小便色黄，大便多日未下。舌质红，苔黄厚，脉弦大而滑。外院痰培养+药敏实验示：（1）菌珠：金黄色葡萄球菌；（2）药敏：多重耐药菌。辅助检查示：（1）血常规：白细胞（WBC）8.9×109/L，中性粒细胞百分比86.8%，超敏C反应蛋白（hs-CRP）99.98 mg/L；（2）降钙素（PCT）0.65 ng/mL；（3）胸部CT示：双肺感染性病变，双肺下叶膨胀不良，双侧后胸膜增厚并双侧胸腔后部少量胸腔积液。西医诊断：持续植物状态；肺部感染（多重耐药菌）。中医诊断：神昏病。辨证：痰热蒙窍，阳明经证。治以通腑泻肺，清热生津。方用大承气汤合白虎汤加减，处方：生石膏（先煎）30 g，知母10 g，粳米15 g，芒硝（烊化）12 g，大黄（后下）12 g，枳实10 g，厚朴12 g，甘草6 g，丹参15 g，桃仁12 g。7剂，1剂/d，水煎取汁400 mL，分早晚鼻饲温服。

2诊：2014年7月28日。服上药1剂，患者即排出大便600mL，体温降至38.5℃。3剂后，体温降至37.7 ℃，气管套管排出大量黄色稠痰。现患者痰色白稍黄，质稀，体温37.2 ℃，舌质红，苔白腻，脉弦滑。辨证属痰浊蕴肺，治以健脾化痰，宣肺止咳，方用二陈汤合三子养亲汤加减。处方：法半夏10 g，陈皮15 g，白芥子6 g，全瓜蒌15 g，川贝母10 g，茯苓20 g，桔梗15 g，厚朴10 g，苏子10 g，莱菔子10 g，炙甘草6 g，丹参20 g。5剂，1剂/d，水煎取汁400 mL，分早晚鼻饲温服。

5剂尽，患者体温正常，咳嗽基本消失，痰量少，易咳出，大便通畅，一日一行。复查感染指标：WBC 6.47×109/L，中性粒细胞百分比66.20%，hs-CRP 7.75 mg/L，PCT 0.16 ng/mL。双肺感染性病变，双肺下叶膨胀不良较前改善，右肺上叶、下叶感染较前减轻，双侧后胸膜增厚、粘连；双侧胸腔后部积液较前减少。后患者继续予以西医常规治疗结合中医辨证论治，肺部感染各项指标恢复正常。

按语：本案患者为中年男性，意识不清7个月余，长期卧床，气道开放，易反复感受外邪，宿痰与外邪相搏，痰浊蕴肺，瘀阻肺络，日久化热，而成肺热病。初诊时患者高热汗出而不解，大便多日未下，咳嗽、痰多、色黄质稠，舌红、苔黄厚、脉弦大滑数，有身大热、汗大出、脉洪大，辨属阳明经证，兼有大便燥结多日未下的阳明腑实之证。根据肺与大肠相表里、通大肠降肺气的理论，宋虎杰教授认为在痰热盛极、腑气不通之时，给予通腑、泻热、清热生津、涤痰之药物。方选大承气汤合白虎汤。方中石膏以透热出表，除阳明气分之热；知母以助清肺胃之热，滋阴润燥救已伤之阴津；粳米与甘草相合以益胃生津；大黄泻热通便，荡涤胃肠实热积滞；芒硝泄热通便，软坚润燥，以除燥坚；枳实、厚朴以行气通腑。诸药合用共奏泻热通便、荡涤肠胃之功。取“脏实者，泻其腑”之意，使痰热从大便而出，通腑以降肺，从而达到清肺热、化痰浊、止咳喘之功。肺朝百脉，病久入络，故加入桃仁以活血、润肠、通便，加丹参活血，除肺瘀、通肺络，亦为活血通络。配以白虎汤清阳明之热，存阳明之津液，使承气之下而不伤正。2诊时，患者肺热腑实已去，仍有痰湿壅肺之象，继以二陈汤合三子养亲汤加减以巩固疗效。

4.2 病例2 患者，男，57岁，2015年4月8日初诊。主诉：外伤后意识不清1年余，反复发热咳痰1周。入院症见：意识不清，反复发热，早晚体温37.5℃，午后高达39.7 ℃，持续3～4 h，咳痰量多，痰液黄稠，不易咳出，偶有肢体抽搐，鼻饲饮食，大便干结，数日未解。舌质红，苔黄燥，脉滑数。感染指标：WBC 15.11×109/L，中性粒细胞百分比81.7%，hs-CRP 173.53 mg/L，PCT 0.76 ng/mL。胸部CT示：双肺感染性病变，双侧胸膜局部增厚、粘连，双侧胸腔少量积液。外院痰培养+药敏实验示：（1）菌珠：粘质沙雷菌，铜绿假单胞菌；（2）药敏：多重耐药菌。西医诊断：持续植物状态；肺部感染（多重耐药菌）。中医诊断：神昏（痰热蒙窍）。辨证：痰热壅肺。治以通腑泻肺，清热化痰。方选大承气汤加味，处方：大黄（后下）30 g，芒硝（烊化）20 g，厚朴12 g，枳实12 g，胆南星12 g，全瓜蒌18 g，生石膏30 g，杏仁15 g。5剂，1剂/d，水煎取汁400 mL，分早晚鼻饲温服。

2诊：2015年4月14日，患者热退，大便通畅，痰量明显减少。予上方改大黄为酒大黄15 g，芒硝减至15 g。5剂，煎服法同前。

后电话随访，患者体温正常，咳嗽基本消失，痰量少。感染指标：WBC 5.22×109/L，中性粒细胞百分比63.7%，hs-CRP 4.04 mg/L，PCT 0.13 ng/mL。胸部CT示：双肺感染性病变较前吸收减轻，双侧胸膜局部增厚、粘连，双侧胸腔积液较前基本吸收。继续予以西医常规治疗结合中医辨证论治，肺部感染各项指标恢复正常。

按语：本案患者为中年男性，颅脑创伤后意识不清1年余，长期卧床、气管切开，反复感染，而致多重耐药菌感染，此属本虚标实之证。初诊时患者咳痰量多，痰液黄稠，不易咳出，舌质红，苔黄燥，脉滑数，辨证属痰热壅肺证，且反复发热，早晚体温37.5 ℃，午后高热（体温达39.5 ℃），持续3～4 h的日脯潮热。结合《伤寒论》六经欲解时，阳明病欲解时为“从申至戌上（15时至21时）”的时段，宋虎杰教授认为其欲解时亦可以理解为相关时，此患者高热时段即为阳明病欲解时。综合辨热、辨舌、辨脉、辨痰、辨便燥结且多日未下等诸多症状，辨其为阳明腑证。结合肺与大肠相表里的理论，治疗上选用大承气汤为基础方以通腑泻肺，加胆南星、全瓜蒌、石膏以清热化痰，诸药合用共奏通腑泻肺、清热化痰之功。2诊时患者热退、大便通畅、痰量减少，热势已减退，故将通腑泄热的生大黄改为性缓的酒大黄15 g，芒硝减至15 g，减缓其泻下之力。通过通腑泻肺、清热化痰之法，改善临床症状同时，细菌培养也随之转阴，从而收效。

5 结 语

脑病后多重耐药菌感染所致肺炎，不仅严重影响患者的功能康复，也是导致患者死亡的重要原因之一，有效诊治是脑病患者功能康复的基础与保障。相较于目前国际单纯根据药敏选用抗生素的治疗方法，中医药的治疗具有明显的优越性[11-15]。宋虎杰教授应用经方时通过辨热、辨汗、辨便、辨痰、辨舌脉进行四诊合参，遵从经方特点，辨证应用，通利腑气，下泄肺热，则喘满、咳嗽自除，进而缓解患者呼吸困难等症状[16-21]。《黄帝内经》有言“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，宋虎杰教授指出，临证时咳喘病的治疗上不应当只着眼于肺，而应分析其致病原因，辨其六经、脏腑、气血、阴阳等，系统地辨证施治，方可取得满意的疗效。