孙一奎关于“四时节律”的应用探析*

马洪微，王玉凤

（安徽中医药大学中医学院，安徽 合肥 230038）

孙一奎，字文垣，安徽休宁人，为十大新安医家之一，其撰有《赤水玄珠》《医旨绪余》《孙氏医案》等多本著作，毕生临证经验、理论思想均融于其中。而《黄帝内经》（以下简称《内经》）作为一部经典巨著，其涵盖的哲学思想，构建的整体观，“天人相应”等观点一直被后代医家奉为圭臬，并多加创新。如张仲景《伤寒论》就运用“天人相应”的思维模式，以“四时”变化规律构建起了“六经”疾病体系、“六经”脉学体系[1]。作为补土派代表医家，李东垣主张四季气候变化对应春生、夏长、秋收、冬藏之气升降，惟长夏土气居于中央起枢纽作用，饮食应顺应四时[2]；另在治疗疾病时，多随时制方，遣方用药法于四时，避免因有违四时而损伤脾胃生发之气[3]。明代医家李中梓则根据药性合四时理论，提出“气药有生血之功，血药无益气之理”[4]观点。清代叶天士亦对此理论传承创新，提出四时不同，诊治养护不同，如：春季疾患多治以柔肝养血、酸甘化阴、益气固卫；夏季疾病多治以益气摄阴、甘温益气、清暑益气；秋时多因燥致咳致喘、秋暑至泻，以辛凉清润调本清燥、芳香正气为治；冬寒疾病大多失藏失聚，治以补之聚之，摄之固之[5]。由此可见，理论同源，但各医家创新发展方向却多有不同。孙一奎亦是在《内经》这一思想理论的基础上传承创新，多次将“四时节律”相关理论灵活运用于临床实践，值得后世医家借鉴学习。现笔者总结相关内容，兹析如下，以飨同道。

1 四时节律分析病因

正如《素问·阴阳应象大论篇》所言：“天地者，万物之上下也。”[6]13世间万物，相互作用，相互影响，四时之气不同，人之生理变化不同，易感病邪亦不相同。春气主升，夏季炎热，秋燥烁津，冬令严寒。孙一奎就运用四时变化规律、取象比类等方法对各类疾病进行诊断，充实、细化了孙一奎对四时节律分析疾病病因病机的思想理论。

对于咳嗽，孙一奎在《赤水玄珠·咳嗽门》中指出：“凡嗽，春是春升之气，或外感；夏是火炎上，最重；秋是温热伤肺；冬是风寒外束也。”[7]153对于喘证，《赤水玄珠·喘门》亦道：“寒喘遇寒则发；热喘发于夏而不发于冬”[7]166，《赤水玄珠·痹门》：“时痰嗽者，秋凉在外，湿在上作也，当实其皮毛，以温剂”[7]292。肺与秋气相应，咳喘皆伤于肺，但不只见于秋季，实则天人相参，时邪不同，证型不同，春易伤风；夏易伤热；长夏易伤湿；秋易伤燥；冬易伤寒，邪气侵入，影响肺之华盖，则气息出入异常，咳喘丛生。对于疰夏病，孙一奎在《孙氏医案》吴肖峰案中指出此病是人之元气素虚，遇夏热伤气而引发，故春夏加剧，而秋冬瘥也[7]740。春夏生长，秋冬收藏，期间季节转换而寒热更迭，人亦应之，秋冬之际毛孔闭合，不易伤人元气，故秋冬瘥，形成春夏多发的季节性疾病。此外，孙一奎在《赤水玄珠·燥门》还描述道：“然筋缓不收而痿痹，及诸膹郁病痿，皆属于肺金，乃燥之化也。如秋深燥甚，草木萎落而不收，病之象也。”[7]61孙一奎以取象比类思想与四时节律相结合，更加深入阐释出四时对疾病发生发展而产生的重要影响。

2 四时脉象诊断疾病

脉诊在中医诊断过程中必不可少。如《备急千金要方·平脉》云：“夫脉者，医之大业也。”[8]《景岳全书》中亦提到：“脉者，气血之神，邪正之鉴也。有诸内必形诸外，故血气盛者则脉必盛，血气衰者脉必衰，无病者脉必正，有病者脉必乖。”[9]其提示医者可根据脉诊了解人之气血虚实、阴阳盛衰、脏腑功能强弱、邪正消长[10]。而对于四时常脉理论，早在《素问·平人气象论篇》就有“春弦、夏钩、秋毛、冬石”[6]37之说，《素问·玉机真藏论篇》中亦指出“脉从四时，谓之可治……脉逆四时，为不可治”[6]44，脉象的四时变化可反映出机体四时气血变化[11]。更有现代科学技术研究[12]表明脉位、脉力可随天地背景数据变化而出现规律性变化，证明了脉象确实存在年节律，为平人四时脉提供了科学依据，更加说明人体脉象与自然界阴阳升降变化具有高度一致性[13]。孙一奎就在此基础上以四时脉象阴阳变化规律与病人脉象、症状相结合，精准做到了定时机、知病势。

2.1 以脉之常理，定治疗时机 孙一奎基于《黄帝内经》四时脉象理论，认识到脉须分以阴阳，不可简单对脉做表里区分。而这一观点抨击了以往的“脉有七表、八里、九道”[14]的表里定脉之说。他在《医旨绪余·四时脉说》中指出：阴阳升降有时，春季阳气自地初升，其气尚微，仍受冬之未去寒气约束，故脉软弱虚滑，端直以长而为弦；夏季阳气旺盛而一阴亦升，故脉来盛去衰而为洪；秋之气机收敛，阳气亦敛，故脉轻细如毛而为浮；冬季寒冷闭藏，阴盛而闭潜，故脉如水中之石而为沉[7]664。脉象随四时阴阳升降之势变化而有弦洪浮沉之分，亦提示脉可分阴阳，而表里定脉之说仅从表里做区分，显然忽略了天地人一体的整体观念，是未参透脉象变化之根本矣，不能让人信服。另外，孙一奎在利用脉之阴阳把握疾病治疗时机方面多有建树。

中医在治疗疾病过程中非常注重时机的正确把握[15]。相较于张仲景在《伤寒杂病论》中以六经病“欲解时”[16]治疗疾病时机不同，孙一奎则更加充分利用脉之四时阴阳变化规律及脉的阴阳理论确定最佳治病时机并扩大了治疗时机的时效范围。如《孙氏医案》见所公案中患者白浊，医治3年不效。“癸酉冬，礼予诊之。其脉两寸短弱，两关滑，两尺洪滑……予曰：公疾易愈，第待来春之仲，一剂可廖，而今时不可……又曰：天时不可伐……而脉书亦谓，洪大而见于尺部者，阳乘于阴也。法当从阴引阳，今冬令为闭藏之候，冬之闭藏，实为来春发生根本，天人一理。若不顾天时而强用升提之法，是逆天时而泄元气，根本既竭，来春何以发生。”[7]744后至春分予治，果不终剂而愈。冬季阳气闭藏而脉应沉降属阴，现见洪大阳脉之象，法当将阳引出于阴，但冬季闭藏，属沉降之势，妄用升提之法，不顺天时，必然影响人体正常阴阳变化规律，故借春升阳之势则无碍其变化之机，病愈迅速。正如天地万物，春夏生长，秋冬凋零，顺天之时，则万物正常化生；若万物逆其时，则阴阳颠倒，灾祸丛生。另《孙氏医案》金达泉案中患者食伤冒风而成疟痢，左脉浮弦而数，右软弱，中部稍滑[7]772。孙一奎看脉后提出速治之法，认为其不及时治疗，到深秋之时，脉沉降而阳气潜藏，邪气就会陷下难瘳也。是同法也。两病案皆运用四时脉象理论结合四时阴阳变化规律，顺时治之，实在令人首肯心折。确定最佳的治疗时机，是医者诊治疾病能力的体现，而顺四时脉象变化规律以诊治疾病的方法，对现代临床治病具有一定提示意义。

2.2 见脉之异常，知病之深浅 孙一奎将四时阴阳转换及脉象阴阳变化规律灵活运用于判断疾病深浅转归方面。如在《孙氏医案》李妓案中，时值中秋，一妓脉见两寸短涩，两尺洪滑，关弦[7]746。偶有咳嗽而经行点滴，梦遗冷汗淫淫并体倦不支。是谓“弦为春令，当金旺之时，犹然猖獗，设在卯月木旺火相，肺金枯萎，水之上源已竭，且肾脉洪滑，妓以欲胜，阴血既亏，淫火愈炽”[7]747。春季阳气初升，秋季阳气渐敛，是为生理，而此时中秋见弦脉，是人体阳气无渐敛之势，肺金之气亦得不到肃降而见咳嗽，阴气已伤，待到来年阳气上升之际，则人之肺金之气更伤，又因其为妓，本伤下之阴血，故阴伤至极也。古言阴虚则病，阴绝则死，患者阴亏至此，待到阴绝，则阳不独生，故死。同样《孙氏医案》曹镗案中，孙一奎断患者二月死，亦然。其人“脉两寸洪滑搏指，两关微弦，两尺微弱”[7]747。究其原因在于九月深秋为木凋零之时，脉不宜弦大，否则上盛下虚；到二月之时，春木生，人体阳气亦升，患者下焦亏虚，无真阴相济，故人体有阳无阴，有升无降，不得循环，人亦病危。天地间四时阴阳升降自有定时，人之生理随之变化，如此循环往复，则年年无大虞矣，但当人体正常阴阳升降出现紊乱，与外界阴阳不能协同一致时，脉象必然有所体现，故医者在诊脉时，可以借助四时常脉阴阳变化深入思考，辅助诊断。

3 四时指导选方用药

孙一奎以四时指导杂病用药内容描述甚少，虽然在《孙氏医案》中吴肖峰篇及丁耀川令堂篇中提到相关内容，但均简单带过，未着更多笔墨。而相较于内伤疾病，孙一奎在外感疾病四时指导选方用药上，内容就更加繁多而具体化。对于自然界气候变化异常，外来邪气引起疾病时，孙一奎会细致审察到每一变化细节，析其时节，及时对方药做出调整。

3.1 细观四时，调整用药 在药物使用方面，孙一奎主张因时制宜，用药多不名一格，其多根据四时规律结合具体外感病证合理选用中药，此法正应《素问·宝命全形论篇》所言：“若夫法天则地，随应而动，和之者若响，随之者若影，道无鬼神，独来独往”[6]55，故治病效如桴鼓。同样，在中药制剂时，其根据时节周期的变动调整相应浸制时间，使药物在不同季节环境下仍保持药效的一致性、稳定性，最终药证结合，使治疗达到最佳效果，具体如下。

3.1.1 根据四时调整外感疾病用药 孙一奎在治疗不同疾病时注重因时施治，而对治疗疾病的方剂药物的使用方面也会作季节性的加减，此法多体现在治疗外感疾病方面。用药主要可概括为春季润肺平肝，夏季清气泻火，秋季清肺泻湿，冬季解表行痰四法。孙一奎在《赤水玄珠·咳嗽门》中指出：“春多上升之气，宜润肺抑肝，加川芎、芍药各一钱，半夏、门冬、黄芩、知母各五分……夏多火热炎上最重，宜清金降火，加桑白皮、知母、黄芩、麦冬、石膏。秋多湿热伤肺，宜清热泻湿，加苍术、桑白皮各一钱，防风、黄芩、山栀子炒。冬多风寒外感，宜解表行痰，加麻黄、桂枝、半夏、生干姜、防风各一钱。”[7]155他将四时正常气候变化与易感邪气相结合，认为：春季生机萌发，万物生长，而肝五行属木，与春气相应，此时易见肝升太过现象，而肝升肺降，两者共同调节人体气机，左升太过，右降不及，则肺失宣肃，出现咳喘，此时有必要添加滋阴润肺、平抑肝阳的芍药、天冬类顺应春性；夏季炎热，清肺泻火，滋阴润燥的知母、麦冬类药可制其火热过盛之性，治其热咳；秋多湿热之气，人多湿热咳嗽，加清肺燥湿的栀子、黄芩类必不可少；冬季寒冷闭藏，风寒之邪易袭人体，以桂枝、半夏类解表行痰易解风寒外感之咳嗽。

另外，他在《赤水玄珠·瘟疫门》明疫篇中治疗时疫时，提出要遵“当按邪在何经，及参之时月”[7]39之法，才能达到良好疗效。无论是头痛、先寒后热的时疫，还是先热而后寒、口渴无汗时疫，孙一奎都特别指出要在夏月或者热甚之际加用石膏、知母两味甘寒清热药。考虑为何夏月要加石膏、知母之品，孙一奎在《孙氏医案》某仆人案中明确指出：“五月火令当权之疫，当以甘寒之剂治之，何可以辛热香窜者，益其火而枯其津也。”[7]758当火热之气正盛时，人体阳气亦盛于外，此时感受的时疫邪热亦更甚，而当医者以辛热之品治疗时，势必会益火之势，加重病情。故夏月用可抑制火热之势的石膏、知母类甘寒之品以适应天时，无可非议。孙一奎四时变动的重视程度更体现在书中的劝示部分：“不知因时变达，惟习常胶，故以误人者。”[7]758天人一体，因时制宜，在面对病患时，医者要多随时俗而变，莫拘于常法。

3.1.2 根据四时调整制药时长 孙一奎还注重四时制药效能的一致性及稳定性。他认为在制剂过程中，四时之气寒热对药物的性能会产生影响，故需要对药物的加工时间区别处理。春夏温度相对较高，对药物的浸制时间就稍短，秋冬气温相对较低，则浸制时间就稍长，以此保证药物的性能浸出在不同时刻均处在同一水平。如在虎胫骨酒浸坛时就采用春秋季7 d、夏季5 d、冬季10 d的密固时长，用于治疗痈疽的神仙太乙膏在浸制时亦根据季节不同，有春季5 d、夏季3 d、秋季7 d、冬季10 d不同浸制时长之分。

3.2 审察天时，巧用方剂 孙一奎在治疗特殊疠邪疾病时，注重观其时令、时辰，视具体情况选用方剂，选方亦多大胆而不拘泥于使用平和之剂。《赤水玄珠·痘疹心印小饮》中患者病于冬寒及春行冬令之际，腠理致密而血气凝涩，孙一奎认为此时“痘必出迟，迟则蕴热，热不得汗，毒莫能泄，必多壅遏之变”[7]558，故应急用辛热之剂，如桂枝葛根汤或五积散去干姜发其表，防止邪气进一步深入。此外，他更指出，若逢天热，患者腠理疏豁，气血淖泽，则易生溃烂之变，治疗应采用辛凉之升麻葛根汤、双解散类以辛散透疹，清热解毒；而当春秋天时温和之际，则只以益气解表的人参败毒散治之即可。时间对疾病影响之大，同样也体现在时辰上，《赤水玄珠·疟门》在治疗疟证，外邪已罢而内邪未已须用下法时，更是时刻关注患者病情变化加以用药。“人卯至午发者，宜大柴胡汤下之。从午至酉者，知邪在内也，宜大承气汤下之。从酉至子或至寅发者，知邪在血，宜桃仁承气汤下之。”[7]181外邪初解，而内邪不去，大柴胡汤可和解内外兼去内邪；当邪气深入后，以大承气汤大泻内邪；后期邪气陷于血分，则急逐血分瘀热兼去内邪，方用桃仁承气汤。时间作为诊疗的重要影响因素，可提示诸多信息，孙一奎重视天时对人体影响，时不同而方异，选用最合适方剂，使疗效最佳。

此外，孙一奎对于一些方剂的使用，更是打破了常规，创新其应用。他认为在不同季节环境下，对同一方剂应用也应灵活多变，如主以祛风散寒止痛的羌活冲和汤，他就提出“非独治三时暴寒，春可治温，夏可治热，秋可治湿，治杂症亦有神也。冬寒亦可用，惟黄芩须轻投耳”[7]405。季节属性不同，而方同效佳，孙一奎长期临证处方，对方剂的运用得心应手，面对温热寒湿不同环境性质，可在原方基础上加减改良，以适用于当季。

4 小 结

在诊治过程中，孙一奎深刻认识到四时节气对人体的重要作用，根据四时阴阳脉象变化规律，以常达变，理论与经验相结合，分析出疾病深浅并确定治疗时机，此法相较寻常诊脉之法更加宏观且精妙。而在判断疾病病因病机时，无论是根据四时之法诊治较多的六淫之邪、疫疠之气引起的如咳、喘、时疫等病，还是其他内科杂症如痿痹之证，均脱离不开四时环境的影响。四时遣药组方主要从外感疾病方面进行分析，孙一奎打破常规，以四时节律理论对治疗方药进行加减完善。对于一般外感邪气引起的疾病，春季多润肺平肝，夏季多清气泻火，秋季多清肺泻湿，冬季多解表行痰四法；而对于特殊外感疾病，则具体疾病具体分析，选用最适宜方药治疗，不拘平和之法，对于制法时间亦多注重。总而言之，孙一奎对天地四时变化规律理论的创新性、细节性应用，无论是四时对疾病病因病机分析，还是运用四时常脉诊断病情，又或者是根据季节选方用药，都极大地推动了四时节律理论在临床诊治疾病的发展。现代临床医疗的发展离不开对前人医学理论的拓展挖掘，随时为病、随脉诊病、随病制方的诊治手段，值得我辈继续创新学习。