加速康复外科理念在肝切除围手术期护理中的应用思考

叶志霞

（海军军医大学第三附属医院/上海东方肝胆外科医院，上海 200438）

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念是以循证医学证据为基础，由外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，通过优化围手术期临床路径，缓解患者围术期各种应激反应，达到减少术后并发症、缩短住院时间及促进康复的目的[1-2]。随着《肝切除术后加速康复中国专家共识（2017 版）》[3]《中国加速康复外科临床实践指南（2021 版）》[4]等的颁布，围手术期加速康复外科理念更得以深入人心，并在肝脏外科诊疗护理中得到进一步推广应用[5-6]。然而，由于肝脏外科手术复杂且创伤大，术后并发症发生率相对较高，患者围术期应激反应差异大。为贯彻以患者为中心的核心诊疗理念，需在最大限度保证患者安全的基础上实现加速康复，并针对患者具体情况制订个体化实施方案。近年来的临床实践表明，肝脏外科围术期实施ERAS 安全有效[7-8]。本文在总结我院相关做法的基础上提出一些思考。

1 东方肝胆外科医院肝切除手术开展情况及护理概述

我院是在肝胆外科开拓者、著名肝胆外科专家、中国科学院院士吴孟超教授领导下成立并发展起来的以肝胆外科为特色的三级甲等综合医院。医院成立于1956 年。目前，年门诊量44.2 万人次，年出院5.1 万余人次，年肝胆手术量1.1 万余例次。肝癌切除例数、切除率、生存率等指标均处于国际领先水平。在参考腹部外科，特别是结直肠外科ERAS 临床路径的基础上，医院自2011年起成立了肝切除围术期ERAS团队。团队由外科、麻醉科、营养科等多学科合作，逐步对肝切除围术期的禁食水时间、肠道准备、留置胃管时间、多模式规范化疼痛管理、下床活动时间等一系列康复问题与措施进行了量化研究，并在实践中证实了其安全性与可行性，形成了成熟的围术期管理方案[7-8]。以下就从术前评估、术中操作、术后康复几个方面对我院肝切除围手术期护理经验进行分享。

2 基于ERAS 理念的肝切除术患者围手术期护理管理实践

2.1 术前评估全面化

2.1.1 诊疗评估与宣教全面、有针对性的术前评估是制订合理手术方案及护理计划的基础。近年来，三维可视化技术在临床诊疗中得到广泛应用。术前应用三维可视化技术进行评估，一方面可了解患者肝内管道情况、有无解剖变异等，以避免术中损伤；另一方面，可精准测量肿瘤及肝脏体积，指导医师规划手术方案，避免因切缘不足或大体积肝切除后引起肝功能衰竭[9-11]。同时，ERAS 理念的应用强调术后早期康复运动的开展，以有效缩短患者住院时间。为了促进相关诊疗方案的落实，个性化健康宣教在整个围手术期至关重要。我院医疗、护理、营养及麻醉各科专家组成的多学科诊疗团队结合三维可视化技术，将专业内容科普化[12]，与患者及家属保持积极沟通，向其详细介绍ERAS 的优势，规划“ERAS 预康复”方案，并根据患者的不同病情及手术方案，做到个性化健康宣教。同时，通过综合护理干预有效减轻或消除患者及家属的焦虑、抑郁情绪，改善患者的睡眠状况。必要时，在手术前夜遵医嘱给予患者口服阿普唑仑等，帮助其入睡，减轻心理应激反应[13-15]。

2.1.2 营养评估与支持我院采用营养风险筛查量表（Nutritional Risk Screening，NRS 2002）对肝脏手术患者进行营养评估，并根据风险等级进行相应处理，必要时请营养科会诊。营养状况较差者，遵医嘱予以输血及白蛋白等，食欲欠佳者，遵医嘱使用胃肠动力药及助消化药物。同时，完善序贯口服营养方案，采用口服营养补充（ora1 nutritional supplements，ONS）作为正常饮食以外改善患者营养状况的有益补充[16]。对患者进行早期营养风险筛查与干预，可有效改善其术后生活质量及身体状况，提高其对综合抗癌治疗的耐受性和依从性[17]。

2.1.3 HBV-DNA评估与规范抗病毒治疗我院研究团队前期通过大样本回顾性研究发现，肝癌合并HBVDNA 高浓度患者术后无瘤生存率及死亡率明显低于HBV-DNA 低浓度患者；且经过规范的抗病毒治疗，抑制HBV-DNA 复制，可使肝癌患者的术后复发率明显降低，生存率有所提高[18]。在此基础上，进一步研究发现，无论对HBV-DNA 高浓度还是低浓度的肝癌患者，术前采用核苷类药物进行规范的抗病毒治疗均能显著降低术后复发率，并使生存率提高约15%。且相关治疗能减轻肝组织炎症，改善肝纤维化，降低终末期肝病患者的死亡率[19-20]。一直以来，我院始终秉承抗癌与抗炎并重的肝癌治疗理念。一方面，通过根治性切除，降低肝癌的早期复发率；另一方面，通过积极抗病毒治疗减轻肝脏炎症状态，降低远期复发率。该治疗理念使肝癌患者术后5 年生存率明显提高。因抗病毒治疗需长期进行，临床护理人员需重视和加强患者及家属的健康教育，指导其规范服用药物、定期监测HBVDNA 水平，以便观察疗效并及时调整治疗方案。同时，需重视出院后随访，形成入院－出院－随访的一体化治疗系统，以提高患者抗病毒治疗的依从性[18]。

2.1.4 整体评估与术前肠道准备我院前期研究[21-22]发现，口服药物法行肠道准备的效果优于机械灌肠；并推荐使用乳果糖、聚乙二醇电解质散剂作为肠道准备口服药物。目前，大量循证及临床实践证据认为，胃肠道手术无需常规行肠道准备。我院的进一步随机对照研究[23]也证实，术前不进行特殊肠道准备，并不会增加肝切除手术围术期并发症的发生率，还可使患者术后排气、排便时间明显缩短，舒适感增加。目前，我院常规根据患者的手术时间合理安排禁食、禁饮时间，嘱患者在麻醉前2 h口服糖类液体，以有效缓解其术前的紧张心理及口渴症状，并避免或减轻术后胰岛素抵抗的发生，减少蛋白肌肉组织分解和维持机体氮平衡[23]。

2.2 术中操作精准化

2.2.1 精准肝切除及护理配合术前的充分评估（如肝脏储备功能评估、三维可视化评估）、术中的精准切除（包括导航辅助的应用，断肝器械的合理使用，解剖性肝切除技术、不同肝血流阻断技术的运用等）及护理配合均是确保手术成功、减轻患者创伤的重要环节，可在保障足够切缘、彻底切除病灶的同时，有效控制出血、缩短手术时间，最大限度保留剩余肝脏，减轻手术创伤[24-25]。

2.2.2 精准麻醉及护理配合大量研究及实践证明，全身麻醉联合硬膜外阻滞麻醉可以减少麻醉药物用量，有利于维持患者术中循环稳定、减轻应激反应、提高麻醉苏醒质量。我院通过控制麻醉深度、限制输液量、使用利尿剂及血管活性药物等措施，将患者术中中心静脉压控制在较低水平（＜5 cmH2O）（1 cmH2O=0.098 kPa），明显减少了离断肝实质时的肝断面出血。术中护理方面，需注意保持手术室温度，并联合使用暖风机、加温毯、液体加温装置等措施预防患者术中低体温；同时，遵医嘱严格控制液体入量，以最大限度降低血流动力学不稳定给机体带来的风险[24,26]。

2.2.3 精准放置引流管及导管护理对于肝切除术后是否需要放置腹腔引流管及具体置管方式等问题，目前尚未达成统一。放置引流管对于术后引流腹腔积液、及时发现胆漏或出血、减少创面及膈下脓肿的发生等有着积极意义。特别是对于大范围肝切除、非解剖性切除、创面较大、有出血及胆漏风险的患者，临床上仍建议常规放置引流管[27]。置管后观察24～48 h，在明确无胆漏、活动性出血等情况下可尽早拔除。同时，术后也应尽量缩短导尿管的留置时间，如无特殊情况，一般可在术后48 h内考虑拔除。

2.3 术后康复个体化

2.3.1 不常规留置胃肠减压我院针对胃肠减压留置时间开展了系列研究[28-31]，并认为，择期肝切除手术后不需要常规使用胃肠减压引流。对于留置胃肠减压的患者，为防止麻醉术后未完全清醒而发生呕吐导致窒息，需在术后麻醉清醒评分[32]达到10 分后方可考虑拔除胃管。在置管及拔管护理中需做到以下几点：术前留置胃管须确保到位、通畅；术毕要抽空胃内液体及气体，确保胃排空；拔管前正确评估患者的清醒程度，防止患者未完全清醒导致误吸。

2.3.2 鼓励患者术后早期进食进水胃管拔除后，每0.5～1 h给予患者3～5 mL温开水湿润口腔，以缓解其口渴症状。指导患者术后12 h后可进食半量清流质饮食；术后24 h内进食流质饮食，同时可通过口服肠内营养乳剂、肠内营养混悬液等进行营养支持；术后48 h内进食半流质饮食，并逐渐过渡恢复至正常饮食[31]。术后早期进食可以减少手术对肠道菌群环境的影响，充分发挥肠道益生菌（如双肝歧杆菌等）抵抗致病菌侵害的作用，从而减少有害发酵物质生成，减轻患者腹胀和肠麻痹，促进胃肠功能恢复[33]。

2.3.3 开展多模式规范化疼痛管理“手术无痛”被视作ERAS 的终极目标之一。我院在多学科团队协作的基础上，建立了无痛病房管理模式，强化无痛意识，将患者围手术期疼痛评分控制在4 分以下（总分10分）[34]。更新疼痛护理理念，加强医护人员疼痛管理方面的培训；开展疼痛健康教育，加强患者及家属对疼痛的认知。应用视觉模拟疼痛评分（Visual Analogue Scale，VAS）对患者的疼痛程度进行动态评估。术后疼痛评估除静息状态下评估外，还应对日常活动与康复锻炼所致的疼痛及对睡眠的影响等进行综合评估[35-36]。我院提倡预防性、多模式联合超前镇痛，于术前、术中、术后进行全面的疼痛干预和管理。如患者疼痛评分＞4分，则遵医嘱加用阿片类镇痛药物。无痛病房规范化管理理念的渗透落实，有效降低了患者的痛苦，提高了术后舒适度[34,37-38]。

2.3.4 促进患者术后早期下床活动多模式规范化疼痛管理为患者术后早期下床提供了有力保障。而早期下床活动作为术后的重要干预措施，可促进患者胃肠功能恢复、减少肺部感染、防止深静脉血栓等并发症的发生。我院前期系列研究[39-41]已证实，在综合安全评估的基础上，肝切除患者术后早期（开放手术后第2 天或腔镜手术后第1 天）下床活动是安全可行的，有利于促进术后恢复；且进一步规范患者术后的每日活动量，更能提高其活动依从性，保证活动效果。我院通过在病房设立地标、协助患者明确日活动量、鼓励患者及家属全程参与、医护人员监督评估并适时调整运动方案等措施，将患者术后活动量和时间个体化、具体化，有效促进了术后活动的开展。近年来，我们还通过给患者佩戴Fitbit无线智能手环进行量化数据管理，实时监测患者活动情况（包括步数、距离、睡眠时间等），有助于实现患者的自我管理，提高了患者术后早期活动的参与性及安全性[42-44]。

2.3.5 完善出院评价与随访我院肝切除患者一般住院时长为7～15 d。肝切除患者的出院标准为：生活能基本自理；疼痛缓解或口服止痛药能良好控制疼痛；能正常进食，不需要静脉补液；排气、排便通畅；肝功能Child-Pugh 分级A级，胆红素恢复或接近正常；切口愈合良好无感染；患者同意并希望出院[3，45]。随着ERAS理念的深入，肝切除患者的住院时间明显缩短，而良好的医患及护患沟通、详细的随访计划、有针对性的延续性护理等均成为患者出院后的安全保障[46-48]。近年来，患者报告结局（patient reported outcomes，PRO）评价指标的应用也使结局评价更综合、全面，有助于医护人员获得更全面的诊疗信息，进而指导临床实践[49-50]。

3 对肝切除患者围手术期护理的思考

3.1 以医疗带动护理Kehlet 曾指出，ERAS 须由医疗主导，从学术的维度推进，以实现安全无痛手术的最终目标。可见，ERAS 理念强调的终极目标是术后康复的质量，而住院时间的长短、医疗效率与经济指标均不是ERAS 的主要目标。ERAS 目标的实现强调多学科合作及医护一体化的诊疗模式。诊疗技术的不断发展使护理工作面临了更多挑战，也促进了专业护理技术、科研等的不断提升。以医疗带动护理，以护理整合、联动多学科已成为专科发展的必然趋势。临床护理工作应以相关指南、专家共识为指引，以循证为依据，不断完善ERAS 方案。同时，运用循证护理的方法对相关证据进行总结并付诸实施，遵循个体化的原则，加强患者的安全评估，才能促进ERAS 方案更加科学、合理地实施和更为安全、有序地开展。

3.2 以研究指导实践在肝切除围手术期ERAS路径的探讨与实施过程中，部分措施的改变与现行医疗常规时有冲突。而循证理念摒弃了无依据的常规措施，不轻易把围手术期并发症归于ERAS 的实施，更不简单归于护理问题。由于医疗体系的不同，以及肝切除临床实践的复杂性，我们在实施ERAS 过程中并未照搬其他外科ERAS 方案，而是强调结合诊疗过程、患者自身情况等个体化实施。针对肝切除围手术期患者，我院逐步开展了疼痛管理、活动管理、置管管理等实践及研究，并针对营养管理及康复护理等系列干预措施开展系统、量化研究，以循证指导临床，以研究指导实践，不断提出问题、总结经验，再由研究成果指导实践。

3.3 以创新造福患者医学的发展及医疗技术的进步（如腔镜与机器人微创技术的应用）、预康复理念的渗透等，要求我们更加主动、客观地评价ERAS。智能化设备的普及、可穿戴医疗设备的应用等，使许多患者的康复从院内转到院外，也使远程术后监测、虚拟查房及巡视随访等成为现实。这些创新技术的应用，一方面有效降低了患者的住院费用、改善了医疗质量，另一方面也拓展了医疗护理服务的工作内涵。在ERAS 理念指导下，精准化、个体化的理念让诊疗护理更加规范，创新技术的运用、创新研究的开展也有助于开阔医护人员的视野、提升整体医疗水平，有利于促进医疗环境的稳定和医疗资源的充分利用，最终让患者获益。

4 小结与展望

围术期ERAS 的实施以手术精准化、护理个体化、康复提前化以及多学科协作为核心原则。ERAS 临床路径的实施建立在多学科合作的基础之上，并不是一成不变的模式化流程，需适应患者的不同病情、不同治疗方案及不同文化习俗等[50]。且随着相关研究的不断完善、相关证据的不断积累、诊疗及科学技术的不断发展，基于目前理念所总结的“ERAS 东肝经验”也有待不断更新完善。

（致谢：我院肝外三科护士长王志红老师在前期研究、资料收集及文章撰写过程中做了大量工作，在此对她的辛勤付出表示真挚感谢！）