糖尿病足患者医学营养治疗的应用研究进展

董源源，张春玲，陈露，刘海艳，王艳辉，范燚

（1.贵州中医药大学研究生院，贵州 贵阳 550002；2.贵州中医药大学第二附属医院，贵州 贵阳 550003）

糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病患者较严重的并发症，可导致足部局部感染、溃疡、深部组织破坏等，进而影响患者生活质量和疾病预后。根据国际糖尿病联盟（International Diabetes Federation，IDF）发布的第10 版全球糖尿病地图（Diabetes Atlas），全球糖尿病患者数量逐年上升。截至2021年，我国糖尿病患者人数已高达1.4亿，位居世界前列[1]。《中国糖尿病足诊治指南》及国外相关数据显示，既往有糖尿病足溃疡史的患者，其治愈后12 个月内溃疡复发的概率高达40%，同时，复发后的截肢率和死亡风险也有所增加[2-3]。DF可导致患者的生活质量下降，也加重患者及其家庭的生理、心理及医疗负担。有研究[4]显示，存在营养风险或营养不良的DF患者，其病程和临床结局均比无营养问题的DF患者更差。这也提示DF与患者的营养状态密切相关。随着《健康中国行动（2019－2030）》策略的实施，人们的健康素养有所提高，医学营养治疗（medical nutrition therapy，MNT）也逐渐受到关注。本文对医学营养治疗在糖尿病足患者中的应用研究及干预效果进行综述，以期为临床实践及研究提供参考。

1 DF的发病机理及相关风险因素

1.1 DF 的发病机理DF 多见于糖尿病病程较长的患者[5-6]。糖尿病患者如长期血糖水平控制不佳而处于高血糖状态，可导致下肢血管内皮细胞结构及其功能受损，从而引起远端血管动脉粥样硬化形成及血管管腔狭窄、弹性减弱、闭塞等，阻碍足部血运循环。糖尿病并发周围神经病变引起的肢体远端神经损伤可导致疼痛、运动障碍、感觉异常等，且可增加DF的发生风险。长期高血糖水平可使患者处于持续的、慢性低度炎症状态，一旦足部受到损伤，局部炎症反应异常、炎症细胞功能障碍等均可使DF患者极易诱发足部感染，甚至发展为糖尿病足溃疡，使足部创面迁延不愈，最终可能导致截肢甚至危及患者生命[7-8]。

1.2 DF 的相关营养风险因素DF 的发生受多种因素影响。DF患者的营养代谢水平与病程、年龄、性别、失能程度等密切相关，且相关因素之间也存在相互影响。DF 多发生于糖尿病的晚期阶段，患者病程较长，机体长期处于高代谢状态，能量和蛋白质消耗较高，增加了营养不良的发生风险[9]。DF 患者以60 岁以上的老年人居多。老年人由于生理特点的变化，各器官功能逐渐衰退，加之伴有不同程度的认知功能障碍，均可导致其饮食习惯及饮食结构发生改变，并增加营养状况问题的风险[10-11]。有研究[12]表明，DF 患者的失能程度与其营养状况呈负相关，即Wagner 分级程度越高的DF患者，其失能程度越严重、营养状况也越差。同时，男性DF 患者较女性存在更高的营养风险。这可能与男性患者因激素水平改变、吸烟等导致血管脆性增加，且男性对膳食营养知识和行为的重视程度普遍较女性更差等有关。此外，DF患者往往会为达到控制血糖或减轻体质量的目的，严格限制食物摄入总量和食物种类，也易导致膳食不均衡而诱发低血糖及相关营养问题[13]。

2 MNT概述

MNT的概念最早由美国糖尿病协会（American Diabetes Association，ADA）提出，并应用于2 型糖尿病患者的治疗。MNT 作为糖尿病的基础治疗之一，其经济负担小，患者接受程度高。结合ADA 的治疗建议和国外糖尿病足风险管理现况，有研究[14]建议将MNT 贯穿于糖尿病足防治的全过程。我国《糖尿病足病医学营养治疗指南》[15]提出，营养诊疗基本步骤包括营养筛查评估、营养干预及营养监测、预后评价，与国外相关建议基本一致。医学营养治疗通过筛查了解患者的营养状态，并经专业临床营养师的指导，进行个体化营养干预，以确保个体化能量平衡，满足患者的营养素摄入需求，可使DF患者通过科学的营养治疗显著获益。

3 MNT在DF治疗中的应用

3.1 营养筛查评估营养筛查评估作为MNT 的起始环节，通过早期对DF 患者进行全面的营养评定，进一步运用营养评估量表及数据指标的收集来识别DF 患者是否存在营养风险，以评估DF患者的营养状况及病情程度，为存在营养问题的DF患者制订并实施合理的营养干预措施提供了依据[16]。

3.1.1 营养筛查评价工具目前，对DF患者营养状况的评估尚缺乏统一的评估工具。综合国内外相关研究，适用于DF患者营养状况评估的工具主要包括以下3 种。①营养风险筛查量表（Nutrition Risk Screening 2002，NRS 2002）。该量表的信度及效度已得到广泛验证。NRS 2002 可及时预测DF 患者是否存在营养风险，以指导医护人员在患者疾病初期及时给予其医学营养支持，延缓并发症的发生发展[17]。②简易营养评价 法（Mini Nutritional Assessment-Short Form，MNASF）。该量表特异性、敏感性均较高，可根据机体对应激刺激的反应提示DF 患者在疾病过程中发生截肢的概率。③危重症营养风险评分量表（Nutritional Risk in Critically Ill，NUTRIC）。该量表可针对危重DF 患者进行准确营养筛查，对预判患者营养状况有重要作用[18]。

3.1.2 其他营养评估指标营养相关的实验室监测指标主要包括体质指数（BMI）、糖化血红蛋白（HbA1c）、血红蛋白（Hb）、前白蛋白(PA)、白蛋白（ALB）、总胆固醇（CHOL）等。同时，患者的家庭情况、膳食摄入习惯及喜好等也是营养评估的内容。相关指标对于糖尿病患者DF的发生发展均有一定预测作用。

3.2 营养干预Monteiro等[19]在对2020 年国际糖尿病足工作组（International Working Group on the Diabetic Foot，IWGDF）提出的指南进行解读时指出，通过补充蛋白质、脂肪、维生素和特异性微量元素等MNT 干预措施纠正DF患者的营养状况，并积极改善患者足部伤口愈合情况，均是最佳护理标准的重要内容。

3.2.1 基于能量模型的营养素摄入对于DF 患者的最佳能量摄入值，目前研究尚未形成定论。国内外研究[20-21]普遍认可的是根据DF 患者的BMI 水平变化及能量平衡目标进行饮食干预，以确保患者日常活动所需并改善其血糖控制。有研究[22]指出，针对营养不良的DF 患者应给予适量的优质蛋白，以利于创面愈合。每日脂肪摄入量应视患者自身具体情况而定，建议减少反式脂肪酸的摄入，适当增加ω-3 脂肪酸的摄入[23]。相关指南也指出，针对性补充微量营养素可使DF患者获益。Bechara等[24]研究表明，补充相应维生素对DF患者有积极作用，如维生素A可有效对抗炎症反应、加速创面愈合，维生素B12可以降低糖尿病足溃疡的发生，维生素D则有利于控制血糖水平、减小创面面积。

3.2.2 针对性膳食模式目前推荐的适合DF 患者的膳食模式包括：地中海饮食、素食或纯素饮食、倾向极低脂肪饮食的欧洲膳食等。各种膳食模式均有助于DF 患者控制血糖、减轻体质量、改善预后[25]。地中海饮食被普遍认为是控制糖尿病及血脂异常的有效方法[26]。但目前尚没有证据证明哪一种膳食模式是最佳的。因此，无论采取哪种膳食模式，均应进行综合评估与指导，科学监测血脂、血酮体、尿酮体、肝肾功能等指标变化，并进行定期随访与效果评价。

3.3 监测及随访国内外指南均建议，应对接受MNT干预的DF 患者进行监测和随访。随访内容包括能量摄取情况、血糖控制情况、BMI 控制情况、病程进展及预后等。其中，血糖是最直观的监测指标，建议根据患者的耐受程度，每日进行7 个时间段的血糖监测，并依据监测结果及时调整MNT 干预方案，以减少血糖波动。对于有创面的患者，必要时可联合创面修复门诊人员同时进行监测随访。

4 MNT对DF患者的干预效果

4.1 有助于调整不合理的膳食结构有研究[27-28]参照国内外指南对糖尿病患者膳食营养知识总体知晓情况进行调查，并对膳食营养的合理性进行评价，结果显示，被调查糖尿病患者的膳食营养知识总体知晓率偏低，甚至存在错误的饮食行为（如认为严格控制饮食的摄入量就是针对高血糖水平的膳食营养管理方法），且多数患者膳食结构不合理，存在营养比例失调等现象。王澄等[29]通过研究发现，男性DF患者膳食摄入总能量低于女性患者，且超过半数患者摄入的微量元素未达到《中国居民膳食指南》提出的营养素参考摄入量，存在膳食纤维和优质蛋白来源食物摄入不足、禽畜类食物摄入过量等问题。在糖尿病管理工作中，加强对患者平衡膳食相关知识的宣教、进行合理的MNT 干预对疾病治疗有着至关重要的作用。何书励等[30]研究认为，对DF 患者实施MNT 联合其他基础治疗可有效改善患者的饮食结构、调整能量构成比，保证摄入营养均衡。程文芸[31]则认为，通过个体化的MNT 干预对DF患者进行膳食指导，可以提高患者对营养治疗的认知度和饮食管理能力，进而可改善血糖控制水平、减少疾病不良结局的发生。

4.2 有助于改善DF 患者临床结局营养风险的增加可导致糖尿病患者DF的发生风险增加、临床结局变差（如创面愈合困难等），严重影响患者的生活质量，使其产生焦虑、抑郁等情绪。徐晓寒[32]采用微型营养评估法（Mini Nutritional Assessment，MNA）对DF 患者进行营养代谢水平筛查和营养评定，在对存在营养不良或有营养风险的DF 患者进行MNT 干预后，患者营养评分明显增加，溃疡创面面积明显缩小，且接受MNT 前后患者的营养评分与创面愈合情况呈负相关。另有研究[33]显示，DF 患者的营养代谢状况与生活质量密切相关，针对DF 患者营养不良危险因素进行干预，有助于降低患者的营养风险，改善其生活质量。方燕桃等[34]通过对并发抑郁症DF患者的分析发现，糖化血红蛋白水平，创面严重程度、愈合时间及Wagner分级，患者生存质量均与其是否存在营养风险相关。也有研究[35]表明，DF 的Wagner 分级越高，患者诊断为抑郁症的概率就越大。DF 患者往往因血糖控制不佳导致疾病预后不良，使其易产生焦虑、抑郁情绪，影响疾病的恢复，且负面情绪与血糖控制不良互相影响，可形成恶性循环。临床工作中，通过MNT 调整患者的饮食结构，改善其血糖控制水平，促进疾病预后改善，将有助于缓解DF患者的负面情绪。

4.3 有利于节约医疗资源，构建和谐医患关系DF常规治疗周期长、效果不佳、复发率高，在一定程度上增加了医疗成本，加重了患者及其家庭的经济负担。长期的疾病治疗经历也会使患者的疾病治疗信心受到打击，产生抵触情绪，进而影响治疗效果。MNT 作为DF 的基础治疗之一，可在全面了解患者营养状况、经济及疾病情况的基础上，为其制订个体化的营养治疗方案，满足患者机体所需的能量及营养素要求，有利于更稳定地控制血糖水平。MNT 通过改善患者营养状况可有效缩短治疗周期、减少不良结局的发生、降低医疗成本，同时可增加患者的治疗信心，提高其治疗满意度。此外，在治疗过程中，通过医患、护患的有效沟通，医护人员可更好地了解患者对疾病治疗的切身需求，有助于构建和谐的医患、护患关系[36]。

5 小结与展望

当前，我国糖尿病患者DF 发生率呈升高趋势。DF患者的营养代谢水平与病程、年龄、失能程度、性别等密切相关。MNT 一直以来就是营养科及内分泌科医护共同关注的焦点，且其具有获取途径方便、易应用推行、安全性高等优点,将其应用于DF 患者治疗可带来诸多益处。但目前MNT 在DF 患者中的具体实施在一些方面尚缺乏统一的规范，如营养评估工具、各营养素摄入量及比例、DF患者体质量控制标准及干预期限等。且DF患者数量庞大，能为患者提供个性化指导的专业营养师缺乏，难以满足多数DF患者的需求。进一步加强由营养师、临床医师、护理人员组成的专业营养治疗队伍的建设，完善评估、监测系统，是实现个体化医学营养治疗的目标，也可促进临床护理工作的更好开展。目前，国内外关于糖尿病足病患者MNT 的应用研究较少，有待进一步深入挖掘与创新。探索将MNT更广泛应用于DF治疗的可行性，才能让更多糖尿病患者获益。