股骨带锁髓内钉远端徒手锁钉技术的研究进展

辜 伟 黄 河(通讯作者)

( 綦江区中医院骨伤科 ， 重庆 401420 )

股骨干骨折较为常见，临床上经常采用闭合复位髓内钉内固定，该方法是该型骨折的首选方案[1]。所谓髓内固定，就是指在骨干的某一端开孔，通过开孔处插入弹性模量相近，生物相容性好的内固定物，使之可以跨越骨折断端，达到坚强固定的目的[2]。股骨带锁髓内钉属于中心固定，更符合生物力学，因固定可靠，可早期下地活动，日益广泛的运用于股骨干骨折，受到广大医务工作者青睐。目前股骨带锁髓内钉的应用已十分普及，然而，在一些不具备术中导航条件的手术环境下，股骨带锁髓内钉远端徒手锁钉技术就彰显出它的较高应用价值，同时，对主刀的个人手术经验有一定的要求。本文在股骨带锁髓内钉远端徒手锁钉技术的研究进展进行了一些有益探讨。综述如下。

1 掌握股骨带锁髓内钉远端徒手锁钉技术的必要性：长管状骨骨折类型较多，锁定钛板无法胜任所有类型的骨折，且锁定钛板属于偏心固定，应力集中，容易断钉断板，无法达到坚强内固定。髓内钉适用于更多类型的长管状骨骨折，可牵引床体外复位后小切口置钉，对骨折断端血供影响小，骨折愈合快，术后可早期下地活动，利于早期功能锻炼，常常是股骨等长管状骨骨折治疗的首选方法。目前所有的髓内钉系统，远端锁钉均是利用系统自带的瞄准器或磁力声控导航进行远端锁钉，但目前尚无理想的定位器，均有一定的失败率[4]。查阅文献发现普通髓内钉远端锁定失败率高达29.2%左右[5-6]。当术中出现远端螺钉1次性锁钉失败时，若术者对髓内钉远端徒手锁钉技术掌握不够，势必术中反复定位、钻孔，造成手术时间过长，感染概率增加，射线暴露时间延长，对病人及医师带来不利影响，同时对髓内钉造成损伤，远端骨皮质医源性缺损，术后可能导致髓内钉断裂，再骨折及远端锁钉松动、退出，导致内固定失效等问题。掌握股骨带锁髓内钉远端徒手锁钉技术就显得十分必要。

2 股骨带锁髓内钉远端徒手锁钉技术的现状：徒手锁钉技术作为利用瞄准器1次锁钉失败的补救手段，但徒手锁钉技术目前尚无规范化操作流程，随意性大，需要反复C臂透视，医源性损伤较大[7]。本文通过查阅国内外文献，发现股骨髓内钉远端徒手锁钉技术相关文献较少，归纳起来不外乎3种方法，即利用C臂X线机体外定位的徒手锁钉技术(标准圆孔技术)；C臂正位圆孔压杆技术；另一种方法是辅助外侧小切口克氏针定位微调法(微调技术)

2.1 利用C臂X线机体外定位的徒手锁钉技术(标准圆孔技术)：手术方法：利用瞄准器1次锁钉失败后，拆去瞄准器及前方压杆臂，保留髓内钉主钉并确保其位置放置良好。术中透视寻找髓内钉远端标准侧位像，所谓标准侧位像就是指获得的远端锁钉钉孔必须正圆，并且为完全重叠的正圆[8]。否则需要旋转髓内钉主钉或旋转C臂机使髓内钉远端锁孔成同心圆影像，待锁孔完全呈现标准同心圆后，用尖刀片对准远侧锁孔沿股外侧做纵行小切口，直达骨膜，使用3.0mm克氏针经切口呈45°角标记同心圆中心点，借助C臂X线机调整克氏针位置，使之呈现为点状并位于同心圆圆心，在克氏针上施加恒定压力以防止滑脱，将克氏针顺势钻穿股骨双皮质，调整C臂X线机位置，确认克氏针在获得的标准正侧位X线图像上均位于锁钉孔内，退针，经过该克氏针针孔使用钻头扩大针孔，测深后选用长短适宜的锁钉螺钉顺利锁定。同法置入另1枚锁钉。利用C臂X线机透视正侧位以确保螺钉在远端锁孔内。

2.2 C臂正位圆孔压杆技术：手术方法：利用 C 形臂正位透视圆孔技术，使定位孔在C臂上呈正圆形且位于股骨髓内钉远端定位平台正上方，于该处皮肤切小口，止血钳经小口钝性分离直达骨膜，安装定位套筒，经套筒顺利钻穿股骨前侧皮质，当钻头触及金属后，经套筒安装定位杆，当定位杆顶压髓内钉后，需用力向上提拉定位臂方可安装卡环。顺利置入压杆后，必须使用C 臂透视，在获得的正侧位图像上必须确认压杆正好顶压在髓内钉远端的压杆平台上，若压杆未顶压到位，证实髓内钉远端有横向偏移，术者需横向搬动定位臂，依靠机械臂依次锁定远端2枚螺钉。当1次性远端锁钉失败后，作为徒手锁钉前的最后1次尝试，术者十分强调定位压杆在远端锁钉中的重要作用，必须利用C臂辅助，确保定位压杆位置准确可靠。因为入钉点的偏差，复位不良，髓内钉通过股骨峡部的挤压作用，术者暴力置入主钉等因素，可能导致髓内钉发生轻微形变，导致远端定位器无法准确定位，从而发生远端1次性锁钉失败[9]。C臂正位圆孔压杆技术，能够保证压杆位置确切，避免了髓内钉远端在冠状面上的位移，极大地提高了1次性置钉的准确度，成功率达96%[10]。

2.3 辅助外侧小切口克氏针定位微调法(微调技术)：手术方法：利用瞄准器1次锁钉失败后，拆除远端瞄准器和前方压杆臂。将股骨远端置钉的2个小切口扩创联通，牵拉切口两侧皮瓣显露股骨外侧皮质，直视下找到股骨外侧遗留的骨洞，通过骨洞探查[11]，直视下一边旋转主钉架进行微调，一边用克氏针通过该骨洞在主钉前后滑动，一旦克氏针进入远端锁孔，利用克氏针探查锁孔周围可触及金属，克氏针滑动范围受限，通过髓内钉近端插入长的导针向远端探查触碰，若能触及远端钻入的克氏针，证实克氏针顺利通过远端锁钉孔，保持克氏针方向及位置不变，将克氏征顺利钻透对侧皮质，钻头扩孔后即可顺利植入锁钉螺钉[12]。经主钉近端向远端插入钝头长导针可闻及金属撞击声，标记此时导针深度，体外测量该深度恰好到达远端锁钉处，证实锁钉已顺利锁定。重新安装远端瞄准器，远端套筒置入远端锁钉，置入另1枚锁钉[13]。同法使用钝头长导针确定第2枚锁钉位于锁孔内，也可使用C臂机透视正侧位证实锁钉均已置入准确。

3 讨论： 随着人类社会的快速发展，长管状骨损伤患者日益增多，针对四肢长管状骨骨折，髓内钉内固定治疗较其他治疗方式有着不可比拟的优势，髓内钉属于中心固定，应力分散，置钉前往往需要扩髓，扩髓后遗留的骨泥可以充分崁入骨折断端，相当于自体骨移植，可以有效的促进骨折愈合；髓内钉固定不仅仅是中心固定，更属于弹性固定，可以较早下床活动，骨折端可以受到更多的应力刺激，更利于骨折愈合，减少骨不连、畸形愈合、不愈合等状况[14]，固定坚强，术后可早期下地负重活动，利于患肢功能早期恢复。髓内钉治疗长管状骨一直是临床上的金标准[15]。所以带锁髓内钉适用于四肢各型长管状骨骨干及干骺端甚至是股骨粗隆间，股骨颈基底部等骨折。因带锁髓内钉具有以上优点，近年来该技术运用已十分普及，在广大区县医院甚至部分乡镇卫生院得以推广，随着工业技术和材料研发的进步，目前各类新型髓内钉相继问世，各种不同的导航方法使得髓内钉远端锁钉螺钉1次性置入准确率不断提高。但新型髓内钉系统因其价格昂贵，代理厂家较少，技术指导无法及时跟进，广大区县医院及乡镇医院难以普及，导致目前广大基层医院仍然在使用带压杆及瞄准臂的髓内钉系统，该系统往往设备老旧，松动，精度下降，加上术中骨折复位不良，术中压杆不到位等关键原因，术中发生远端锁钉失败的概率较大，徒手锁钉技术的掌握就显得十分必要。在徒手锁钉技术中，笔者推崇使用C臂正位圆孔压杆技术。该技术认为锁钉前压杆不到位是远端锁钉放置困难的关键原因[16]。压杆后必须利用C臂机透视，置入锁钉前必须确保压杆顶压到位，这是成功置入远端锁钉的关键，若C臂透视确认压杆失败，术者需横向搬动定位臂矫正压杆使之正确置入，这一方法简单高效，具有很高的实用价值[17]。该技术仅需要正位透视，确保压杆到位后，利用系统机械臂可以很从容的进行远端锁钉的顺利安放，减少了术者和病人的射线暴露时间，降低手术难度，节省手术时间。标准圆孔技术具有可靠性高的特点，但需要正侧位C臂透视，对术者技术要求较高，缺点是操作时间较长，患者及术者射线暴露时间长。微调技术利用股骨远端外侧辅助切口(切开远端锁钉两定位套筒间的皮肤软组织显露股骨)，显露股骨远端外侧骨皮质钻孔后遗留的骨洞，经骨洞克氏针探查寻找远端锁孔，同时缓慢旋转髓内钉主钉，一旦克氏针进入远端锁孔，利用克氏针探查锁孔周围可触及金属，该技术C臂仅需侧位投照，患者及术者射线暴露时间短，但在旋转主钉的过程中可能需要牺牲断端复位来完成远端螺钉的锁定。

4 展望：尽管目前有很多带锁髓内钉远端锁钉的方法，但是每种方法都有一定的失败率，比如传统的压杆式机械瞄准的髓内钉等[18-27]。近些年髓内钉技术快速发展，相应的精准定位显得尤为关键，设计更符合生物力学稳定性。为了降低远端锁定失败的概率，随着科学技术的发展，目前新的髓内钉已进入临床，比如电磁导航系统，芯钻系统及机器人导航系统等。新的髓内钉系统不但可大大提高远端锁定的准确度，而且可以简化操作，术中透视次数大大减少，缩短手术时间，降低医源性伤害[28-29]。TRIGEN-SURESHOT导航系统能使电磁信号转变为图像，是电磁导航的典型代表：TRIGEN-SURESHOT系统操作简单，无需X线透视，有很高的准确度。即使术中暴力插入髓内钉导致其变形，TRIGEN-SURESHOT系统一样不受其影响，其远端锁定螺钉的1次性准确率非常高[30]，而且对术者技术要求不高，学习曲线不陡峭，不需要定位压杆，无需额外做定位压杆切口，相比传统髓内钉创伤更小，更有优势。基于Stewart平台的串并联复位机器人系统，依据双侧股骨镜像对称的配准策略,采用基于X光片的2D导航系统，机器人系统在辅助股骨髓内钉远端锁钉植入方面,较传统徒手植钉法在降低医生和患者术中辐射、提高手术精度、减少手术创伤等方面具有显著优势[31]。芯钻系统髓内钉的出现极大的提高了远端锁钉的准确度及便捷度，因为其使用具有弹性的芯钻，可以在髓内自动寻找钉孔并由内及外钻孔，可以引导远端螺钉的可靠置入[32]。该器械目前经进一步改良，利用改良可调式模块结合芯钻系统在股骨髓内钉远端锁定可作为较理想的选择[33]。但系统昂贵，难以普及。随着科学技术的进步，物美价廉、操作简单、准确度高的新一代髓内钉系统必将登上历史的舞台。