保守治疗老年骨质疏松椎体压缩性骨折研究进展

姜云虎 王 敏 王继洲 李呈凯 赵晓彤

( 天津市北辰医院骨科 ， 天津 北辰 300400 )

骨质疏松症具有较高的发病率，以骨量减少、骨组织微结构恶化为主要特征，可导致骨脆性、骨折风险增加，已成为了世界性的重大公共卫生问题，据流行病学调查发现，我国患者中中老年人居多，其中男性约占比30%，女性占比超50%，机体骨量减少，前骨密度降低，骨组织结构逐渐纤维化，容易累及髋部、脊柱部，出现多种并发症，其中脊柱压缩性骨折最为常见，其发病率存在一定季节性趋向，冬季为高发季节，夏季、秋季依次排后，春季发病率最低[1]。大部分骨质疏松性脊柱骨折患者早期症状不明显，多表现出腰背疼痛，能够正常站立与行走，故多数患者早期不愿到院就诊，到院就医时往往症状已较为严重，若未得到及时有效的治疗，严重者可导致脊柱后凸、脊柱畸形，残疾与死亡风险增加，降低患者日常生活质量[2]。目前，临床上关于骨质疏松椎体压缩性骨折的治疗方法较多，例如保守治疗、手术治疗等，其中手术治疗可取得显著的疗效，但老年患者较为特殊，普遍合并多种基础疾病，外科手术作为侵入性操作，产生创伤较大，对患者造成的刺激较大，降低了老年患者耐受性，临床提倡老年患者采用保守疗法治疗[3]。保守治疗具有经济、安全、价格合适等优点，常见的包括单纯垫枕复位、手法复位、器械复位等均属于保守治疗，不同治疗方法的工作机理与优缺点也各不相同，关于究竟采取哪种保守治疗措施能够最大幅度恢复患者关节活动度、改善预后尚未形成统一标准，为了确保老年患者的身心健康，尽可能减轻疾病对其身体的影响，本文综合诸位学者研究文献，对保守治疗老年骨质疏松椎体压缩性骨折进展综述如下。

1 保守疗法复位机理：骨质疏松脊椎骨折多数情况下为自发的非创伤性疾病，主要由椎内生物力学改变所致，致病因素复杂，久坐、白内障、中风、高龄等均可诱发疾病。从人体解剖学方面进行分析，胸腰椎段脊柱往往承受较大强度的活动，当机体发生弯曲时，胸腰椎段位于脊椎顶点部位[4]。日常行为中活动不当、提重物、打喷嚏等均可能导致脊柱受力改变，脊柱出现过度弯曲，所承受的压力能力相应减弱，骨皮质变薄，进而发生椎体压性骨折。并不是所有的患者均适用保守治疗，保守治疗在椎间关节、棘上韧带等部位健全患者中效果较好，通过逆向还原受损部位，充分利用前后纵韧带、椎间盘前部纤维环张力，恢复受压部位，改善病情。金琪颖[5]等研究中发现，约65%的老年骨质疏松椎体压缩性骨折患者经保守治疗3周后，其疼痛程度得到明显缓解，椎体功能也获得相应的改善。对保守治疗失败的原因进行分析，多包括高龄、骨质压缩程度较大、骨质疏松严重程度、超重等，需结合患者实际情况以及骨折严重程度展开具体分析，制定合理的治疗方案。

2 保守疗法临床治疗：骨质疏松脊椎骨折作为一种非创伤性骨科疾病，以自发的椎内生物力学异常改变为主，从人体生理解剖结构来看，胸腰椎脊柱作为具有较大活动强度的组织结构，当人体处于弯腰状态时，其脊椎定点位置为胸腰椎段。若日常生活中从事较重的工作或活动不慎时，导致脊柱受力发生变化，脊柱发生过度弯曲。而在骨质疏松人群中，其身体承受压力能力要弱于正常人群，骨皮质变薄，椎体前缘成为了应力主要承受部位，最终导致椎体压缩性骨折。保守复位作为骨科中经典的治疗手段，并不适用于所有的骨科患者，多被临床用于椎间关节、肩韧带、黄韧带、棘上韧带健全的患者中，通过外来的逆向力，加以利用前、后纵韧带及椎间盘前部纤维环张力，逐渐将受损骨关节纠正还原至骨折前状态，促进受压的椎体上部与前缘缓慢恢复至正常的生理完全度。现就临床上常见的保守疗法做以下介绍。

2.1 单纯垫枕复位治疗：单纯垫枕复位治疗中需改变患者休息体位，以硬板床平卧休息体位为主，可将软枕、软垫放置于腰部，同时配合腰椎纵向牵引等手段，使用软枕垫高背部后方，充分利用背身强大肌力，促使脊柱伸展，平卧时间约2个月，治疗后期叮嘱患者配合腰背肌功能性锻炼，促进康复。指导患者正确选择垫腰部软枕，由高到低，凭借患者主观感受选择，当感到腰背部出现牵托感，自身能够承受时即可。在卢昌永[6]等学者研究中，以2014年12月-2017年8月为时间截点，选择66例患者，其中33例仅采用壮骨续筋汤治疗，作为对照组，33例联合垫枕治疗，作为观察组，结果显示，观察组患者经X线检查压缩椎体高度得以恢复，在后期随访工作中，仅有1例患者存在腰背部疼痛，其余患者日常生活活动均正常。提示实施单纯垫枕复位治疗有助于改善患者腰背疼痛、乏力等症状，提高患者生活质量。以上治疗措施要求患者以固定仰卧位体位长期卧床，且治疗耗时过长，患者往往由于缺乏耐心或健康认知未给予充分重视，导致效果不佳[7]。

2.2 手法复位：手法复位属于中医学中常用到的正骨手段，指导患者取仰卧位、环抱、俯卧位，利用按压手法外固定脊柱弯曲度，配合腰背肌功能训练，可有效治疗脊柱后凸畸形，快速缓解腰部疼痛感，维持复位效果，促进后期恢复[8]。对其原因进行分析，手法复位治疗中主要是通过间歇性、持续性刺激椎体促进骨折愈合，恢复腰背肌功能。但该种治疗手段要求患者自身耐受力较强，能够承受麻醉作用、按压与环抱力作用。目前，临床上关于手法复位力度尚无统一标准，主要由医师依据实际情况确定，治疗过程中适度调整。丁春升[9]等学者发现，协助患者取仰卧位，医师双手环抱患者患椎棘突隆起进行复位，同时开展垫枕练习，结果显示，所选取的70例患者骨折部位均接近或恢复正常，治疗总有效率高达100%。李洪珂[10]等学者文献期刊中指出，手法复位能够有效减少患者卧床时间，治疗到后期时需协助患者开展腰背肌训练等。

2.3 机械复位法：机械复位法相较于手法复位，可操作性较高，有效节省了患者、医师的治疗时间，减轻了医护人员工作压力，工作效率得以提高[11]。在具体的临床应用中，由临床经验丰富的医师结合自身工作经验与骨结构理论指导实施，与手法复位具有相似原理，各个医疗机构在选择机械复位仪器方面会有所差别，其中复位床托快速复位仪器使用最多，同时配合腰背肌功能锻炼，固定腰椎，提高复位效果。程国建[12]等学者研究中，将本院于2018年4月-2019年4月收治的50例老年骨质疏松椎体压缩性骨折患者按照治疗方法的不同分为了2组(各25例)，对照组采用经皮椎体成形术治疗，观察组利用自制的复位床托治疗，复位结束后随访2周，了解到观察组患者后期症状、体征、椎体高度、功能活动均明显优于对照组(P<0.05)。张志强[13]借助了手术台肾托对60例老年骨质疏松椎体压缩性骨折患者进行复位，其中57例患者的椎体高度基本恢复至正常状态，另外3例患者椎体功能也获得了极大的改善。

2.4 保守复位加中药治疗：保守复位疗法已经获得患者以及医护人员的普遍认可，在此基础上配合中医用药，可进一步促进骨折部位愈合，改善骨质疏松症状，降低了长时间使用西药治疗所引发的不良反应。近年来，随着我国中医事业的快速发展，利用中医学治疗骨折引起了越来越多的关注，要求依据患者临床症状辨证治疗，具有安全性高、价格便宜、绿色无污染、疗效显著的特点[14-16]。中药正骨多分为3期，当患者处于骨折早期时，多采用活血通络、消肿止痛药物治疗，可提高患者舒适度，为骨折愈合提供充足的营养物质，加快机体新陈代谢，实现止痛消肿、活血行气功效；当患者处于骨折中期时，多采用接骨续筋、活血药物治疗，可促进患者体内胶原蛋白合成，避免形成钙盐沉积，加速骨折愈合；当患者处于骨折后期时，多采用保肝、养血益气药物治疗，可调节机体内激素水平，刺激雌激素受体活性，促进骨吸收以及骨细胞生成。在张金录[17]研究中，于2017年11月-2018年11月纳入了100例接受保守治疗的骨质疏松椎体压缩性骨折患者，将其划分为对照组(西药治疗，50例)、观察组(中西联合治疗，50例)，结果显示，观察组病椎MRI信号发生改变，骨密度、日常生活活动能力改善明显(P<0.05)，治愈率相较于对照组提高了20%。提示采用中西联合治疗可明显改善患者骨折病情，促进骨折位置恢复健康状态。

2.5 卧床休息：老年患者年龄较大，易合并多种基础疾病，对于难以耐受手术或者椎体压缩高度低于40%的简单性骨折，可采取卧床休息的保守干预手段，叮嘱患者1-3周保持绝对卧床休息，4-8周后由家属协助其取半卧位，依据骨折恢复情况酌情制定站立、行走练习，8周后在护腰保护条件下尝试坐位[18]。许慧林[19]期刊中报道中截取了35例老年骨质疏松椎体压缩性骨折患者，叮嘱患者在骨折初期确保卧床静养，选择舒适体位，早睡早起，由家属协助患者定期翻身、擦洗身体，患者恢复良好，未出现严重并发症。

2.6 止痛：有效地缓解关节疼痛是保守治疗骨质疏松椎体压缩性骨折的重要手段之一，临床常用到的非甾体类抗炎药、阿片类药物均具有一定镇痛作用，多数患者在口服镇痛药后4周内就会感到疼痛明显减轻。降钙素作为骨质疏松椎体压缩性骨折患者中不可忽视的镇痛药物，已得到了美国骨科医师协会指南的认可，通过抑制骨硬化蛋白活性，促进骨形成，减少骨吸收，降低骨折发生风险。许慧林[20]在其文献中选择了40例骨质疏松椎体压缩性骨折患者作为研究对象，提供降钙素治疗，通过降低椎体周围感觉神经末梢对疼痛的敏感程度实现部分止痛的作用。但确切的止痛机制与药物疗效仍需进一步研究。

3 结语：骨质疏松椎体压缩性骨折作为骨质疏松患者中最为常见的并发症，发病机制复杂，依据目前掌握的临床资料来看，高龄、低骨密度、低体力活动、吸烟、遗传等危险因素均可诱导骨质疏松性骨折的发生。即使在较轻的外力作用下，骨质疏松较为严重的患者仍可能出现椎体压缩性骨折，甚至还可能引发脊髓损伤[21]；若患者长时间卧床，自主活动受限或制动过久也可能加重全身骨质疏松程度，两者之间形成恶性循环，对患者身体健康造成严重损害。

临床上关于骨质疏松椎体压缩性骨折的治疗主要包括了非手术治疗、手术治疗、联合治疗等几种方式，考虑到老年患者往往身体状态较差，并不适合开展手术治疗，部分患者出于对手术的恐惧或对自身健康的担忧，甚至拒绝手术治疗，对此，临床提出了为该部分患者提供保守方法治疗。近些年来，保守治疗在老年骨质疏松椎体压缩性骨折中取得较为显著的治疗效果，例如手法复位、器械复位、垫枕复位等，凭借操作简单、价格低廉、安全无害等优势，获得越来越多患者以及医护人员的认可[22]。但需注意，临床在采取保守措施治疗老年骨质疏松椎体压缩性骨折患者时，不仅需积极治疗骨质疏松，还要复位脊柱骨折。尽管该种治疗手段需长期卧床，可能引发压疮、肺栓塞、骨折愈合畸形等并发症的发生，降低患者生命质量，甚至还可能增加骨量丢失风险，但笔者认为保守治疗期间患者长期卧床是相对静止的，期间配合科学合理的护理工作能够良好地控制卧床并发症的发生，因此护理人员需耐心地向患者讲解常见症状、治疗措施、注意事项等，叮嘱患者充分卧床休息，减少骨折微动，叮嘱患者健康饮食，以高钙、低盐、优质蛋白、易消化食物为主，减少碳酸饮料、咖啡的摄入，戒烟戒酒，充分摄入有益于骨健康的补充剂，例如维生素D800-1200IU/d，依据患者耐受程度进行规律性、计划性的肌肉活动，增强机体免疫力，加速骨折愈合，减轻疼痛程度，提高患者治疗舒适度，进一步确保治疗性效果。