升降散证治探微

2022-11-19姜立娟张文风

长春中医药大学学报 2022年10期

姜立娟，魏岩，张文风

（长春中医药大学，长春 130117）

升降散为传世名方，最早出自《万病回春》的内府仙方，经《二分晰义》更名为赔赈散，后《伤寒瘟疫条辨》定名为升降散，用于瘟疫病的治疗。方名的变更体现了药物组成、剂量、剂型、服法及主治的变化。升降散具有泄热解毒、宣郁通闭、消痰祛瘀、升清降浊等功效，现代医家将其易散为汤，除广泛应用于瘟疫病外，还拓展到内、外、妇、儿等多系统疾病在内的“热郁邪结”证，但均以“温热郁闭”为病机核心。该方一方主治多证的制方学理尚待探讨。

1 方源概述

升降散最早可溯源至明代龚廷贤所著《万病回春·瘟疫》的内府仙方[1]，“治肿项大头病、虾蟆瘟病。僵蚕二两，姜黄二钱半，蝉蜕二钱半，大黄四两，上共为细末，姜汁打糊为丸，重一钱一枚，大人服一丸，小儿半丸，蜜水调服，立愈。”清代叶霖所著《增订伤暑全书》亦收录此方。清代陈良佐《二分晰义》中将其改名为赔赈散，并注“以赔赈散命名者，窃谓岁饥有赈，犹赈济之，不可无此药以赔之，故曰赔赈散，散者散也，望仁人君子量力施济散给于人，俾得寿世之意也。”清代医家杨栗山《伤寒瘟疫条辨》根据其组方特点及临床运用情况将其命名为“升降散”[2]，主治“表里三焦大热，其证不可名状者”，并在书中尊升降散为“温病郁热内伏”十五方之总方，全方由蝉蜕、僵蚕、姜黄、大黄组成，原方另以米酒为引，蜂蜜为导，共奏“升清降浊，宣散郁火”之功。蒲辅周[3]提出：“余治温疫多灵活运用杨氏温疫十五方，而升降散为其总方。治温疫之升降散，犹如四时温病之银翘散。”

2 制方特色

2.1 火郁发之，调畅气机

升降散主要针对气机不畅之郁热，治疗当“火郁发之”。“火郁发之”出自《素问·六元正纪大论篇》，是指运用升散之药，通过向上向外的升散透发以升达清阳，向下向内的清泻降泄透邪外出，调理气机给邪以出路，使内郁之火邪顺势而出[4]。叶桂云：“温邪上受，首先犯肺。”肺热叶焦，肺气宣降失常，郁而化热；或因素正虚，驱邪之力不足，余邪未净，郁而不出；或因外感六淫邪气，首犯肺卫，壅滞于内，乃生郁热。温邪袭人，气机升降失常，温邪停滞则易形成“郁热”。治疗时应灵活使用温病辨证方法，辨清病邪性质，因势利导，透达郁热，使邪气有所出路。升降散中僵蚕、蝉蜕宣肺气，大黄、姜黄祛瘀热，升清降浊，气机调达，透达郁热之邪气，邪去则病安。

2.2 升清降浊，清透郁热

杨栗山指出，温病阳热怫郁在里，升降散可调和气机，使内外通利。杨栗山认为，温疫的主要病因是“杂气”。杂气分清浊，从口鼻入三焦。清邪侵犯上焦，浊邪侵袭下焦，三焦气机升降失常导致各类疾病的发生。在人体内，温疫之邪经上中下三焦传变，直入三焦后，温病三焦受邪，气机郁滞，郁而发热，或“郁久而发也”或“内之郁热自发者居多”，导致升降出入失常而出现温疫病。因此，驱除疫邪的同时要通行三焦，疏利气机，使机体内外通和。升降散中僵蚕、蝉蜕均入肺经，宣肺气使清阳升；大黄、姜黄芳香走窜，质重能降，除瘀热使浊阴降，升降相应，通利三焦，使气机调畅。运用升降散类方之攻下法亦可除邪热、降浊邪。

2.3 加减化裁，灵活运用

杨栗山在书中称升降散为“温病郁热内伏”之总方，凡属“热毒怫郁于内”或“火热弥漫三焦”病机，均可灵活加减化裁。15方中剩余14方均由升降散化裁而成，并依据病情轻重对药物进行调整，云：“温病总计十五方，轻则清之，神解散、清化汤、芳香饮、大小清凉饮、大小复苏饮、增损三黄石膏汤八方重则泻之，增损大柴胡、增损双解、加味凉散、加味六一顺气汤、增损普济消毒饮、解毒承气汤六方。而升降散，其总方也，轻重皆可酌用”[2]。纵观十五方，唯有白僵蚕、全蝉蜕诸方并见，为全方的核心所在，僵蚕“味辛苦气薄……轻浮而升阳中之阳……清热解郁”，“能辟一切怫郁之邪气”；蝉蜕气寒无毒，味咸且甘，涤热解毒。二药均为轻浮之品，有清热之效，升浮宣透，可透达郁热。

2.4 注意顾护正气

升降散的组成除白僵蚕、广姜黄、全蝉蜕、川大黄外，制法中还有“黄酒两盅，蜜一两，调匀冷服。”后世医家多去黄酒和蜜而用之，因黄酒辛热，火郁者用之恐加重郁热；蜂蜜味甘，易滋腻碍胃。本方剂型也多易散为汤。服用时提出“病轻者分四次服，最重者分两次服，中病即止。”“丸剂以大人每服一丸、小儿减半为宜。”说明应根据患者的老幼强弱和病情轻重调整用量，中病即止，恐伤正气。陈良佐在书中提出本方宜空腹服，服药后忌茶水烟酒；宜清淡饮食，不宜饱食，忌食用难以消化之物，以顾护正气。

3 现代临床应用

升降散最早用于瘟疫病，为治疗瘟疫之首方，2003年采用透邪解毒法辅以升降散等方治疗SARS[6]，2019年应用升降散加味治疗新型冠状病毒肺炎[7]，证实了升降散治疗疫病疗效确切。现代医家根据其组方配伍特色，将本方加减化裁，或与麻杏石甘汤、桑杏汤、半夏泻心汤等方合用，其临床广泛应用于内、外、妇、儿各类病证的治疗，疗效显著。

3.1 肺系疾病

国医大师薛伯寿认为，升降散具有清宣降浊、调畅气机等功效，临床治疗肺炎、急性扁桃体炎、上呼吸道感染、猩红热等，疗效满意[8]。黄权以升降散联合西药用于肺热病，邪犯肺卫证的临床治疗中表明，43例肺热病邪犯肺卫证患者在西药基础上给予本方治疗后，痊愈20例，显效13例，有效8例，无效2例，总有效率为95.35%，明显优于对照组[9]。任洪丽等[10]在对升降散汤药治疗34例痰热壅肺型重症肺炎患者的临床观察中发现，患者在常规药物基础上给予本方治疗后，患者血清炎症因子水平及中医证候积分显著降低，IL-10水平明显升高，治疗总有效率显著优于对照组。顾雯艳等[11]临床证实，升降散保留灌肠法联合西医治疗能够抑制痰热蕴肺型呼吸机相关性肺炎患者炎症反应，并降低中医证候评分，提高疗效。奚肇庆等[12]发现升降散丸剂可以增强退热解热及抑制炎症，改善社区获得性肺炎患者临床症状，提高临床疗效。中药桑菊饮合升降散加减治疗风热犯肺型咳嗽患者可缩短临床症状期，疗效显著[13]。

3.2 月经病

赵绍琴认为，升降散具有调畅气机、宣散郁火的功效，可应用升降散加减治疗肝经郁热或血分郁热之痛经、经行吐衄、崩漏，肝经郁滞、脉道不通之闭经[14]。傅慧群[15]认为，妇科病的病机多为情志变化、外感六淫、外伤等损伤了冲任（督带）气机，导致妇产科疾病的发生。升降散调畅气机、气血并调、表里双解，可加减应用于月经病、产后病、带下病及子宫肌瘤、卵巢囊肿等妇科杂病，但临床应注意可能出现的不良反应，注意酌减剂量或在饭后服用。

3.3 儿科疾病

陈银灿[16]应用升降散和银翘散加减治疗小儿急性扁桃体炎肺胃热盛证，取得满意疗效且无明显不良反应。姚百会等[17]应用升降散合小承气汤加减治疗儿童急性化脓性扁桃体炎（肺胃蕴热证），可缩短病程，减轻发热、扁桃体肿大、扁桃体化脓、咽痛、大便干等症状，降低IL-6、IL-8、TNF-α表达，临床疗效显著。潘晓[18]观察升降散合麻杏石甘汤加减治疗小儿肺炎支原体肺炎痰热闭肺证患者45例，治疗5天后，患儿C反应蛋白和血沉水平显著下降，临床症状和体征改善，且无明显不良反应。

3.4 胃肠病

谢军[19]认为，脾胃病病机为气机壅塞不通、升降失常、郁热内生，升降散能够升阳中清阳，降阴中浊阴，透热外达，可用于治疗嗳气、便秘等脾胃病。王玲玉等[20]运用升降散合清中汤治疗轻度慢性非萎缩性胃炎伴糜烂，胃脘部胀满好转，食欲良好。连书光[21]应用升降散合半夏泻心汤加减治疗糖尿病胃轻瘫患者30例，有效率达90%。加味升降散加减治疗胃痞满证，可有效缓解患者的临床症状及体征，改善患者胃肠道状况，提升胃容受性[22]。郑芳忠[23]应用升降散加减治疗胆囊息肉，息肉明显消失，胆囊收缩功能恢复正常。马绍恒[24]认为，胃肠病多与脾胃升降失调，大肠传导失司有关，治疗时应以调畅气机为要，应用半夏泻心汤合升降散加减治疗胃脘痛，合痛泻要方加味治疗泄泻，升降散加味可治疗便秘。升降散合理中汤加减治疗胃下垂，补中有消、降中有升、相得益彰，脾胃升降有序，胃复其位[25]。

3.5 皮肤病

段行武[26]认为，升降散可宣泄三焦郁热、调畅气机，升降散治疗脂溢性皮炎、过敏性紫癜、颜面丹毒，疗效明显。陈进川[27]认为，升降散是治疗痤疮之良方，升降散合龙胆泻肝汤加减治疗老年性皮肤瘙痒症，服药后，瘙痒消失，全身皮肤逐渐光滑，诸症消失而愈[28]。升降散合二妙散加减治疗生殖器疱疹取得满意疗效[25]。升降散合泻黄散加减治疗唇风脾胃湿热证，6剂后，唇周干燥、灼热、瘙痒症状消失[29]。

3.6 心脑疾病

赵毅等[30]运用升降散合血府逐瘀汤加减治疗气滞血瘀型冠心病，总有效率显著高于对照组。研究[31-32]临床观察发现，升降散加味治疗头痛合并抑郁肝郁化火型失眠症伴焦虑。

此外，升降散加减治疗慢性肾小球肾炎[33]，升降散合升麻葛根汤、银翘散、小柴胡汤或甘露消毒丹加减治疗艾滋病[34]，合甘草泻心汤治疗复发性口腔溃疡[29]，合当归芍药散加减治疗脑动脉硬化症[29]等，疗效显著。

4 立法用药分析

方中僵蚕为君，味辛气薄，轻浮而升，善行气除湿，可畅达一身之气，清阳得升，则浊阴自降，能祛痰散结，避除邪气；蝉蜕为臣，气寒无毒，味咸且甘，能祛风胜湿，涤热解毒；僵蚕、蝉蜕主升，升阳中之清阳；姜黄辛苦大寒，其性峻烈，可理血中之气，行气散结解郁为佐药；大黄苦寒降泻，清热解毒，通腑泄热，逐瘀通经，泻火兼补虚，用作使药；姜黄、大黄主降，降阴中之浊阴。四药相伍，升降相宜，寒温并用，宣通三焦，调达气血，气血流畅，则火郁之邪宣泄疏发，阴阳调和。