史大卓教授治疗冠状动脉搭桥术后中医临床经验

黄弘博，史大卓，马晓娟，张 莹

冠状动脉搭桥术(coronary artery bypass graft，CABG)作为常见的血运重建方式之一，在冠心病的治疗中占有重要地位，被认为是缺血性心脏病最为持久及完全的治疗[1]。2018年欧洲心脏学会(ESC)/欧洲心胸外科学会(EACTS)发布的血运重建指南指出，对于严重的左主干病变或三支病变、合并心力衰竭、左心室射血分数≤35%的病人首先考虑采用冠状动脉搭桥术进行治疗[2-3]。行冠状动脉搭桥术的病人相较于其他冠心病病人而言，处于广泛且严重的动脉粥样硬化病变阶段，多数情况下也伴随其他疾病，药物并不能提供足够的治疗，故需借助手术实现血运重建[4]。即使近年来采用经皮冠状动脉介入术(PCI)的病例数迅速超过采用冠状动脉搭桥术治疗的病例数，但相关的临床试验证明，在更复杂的多支病变或伴有糖尿病的病人中，冠状动脉搭桥术具有PCI不可替代的优势[5-6]。

虽然冠状动脉搭桥术给部分严重的冠心病病人提供了治疗方法，但并不意味着手术解决了一切问题，冠状动脉搭桥术后可能会发生严重的并发症，主要是心肌梗死、心力衰竭和心房颤动，这成为术后病人死亡的主要原因[7-8]。由于移植血管疾病和自身动脉粥样硬化病程进展，术后仍存在许多问题。移植血管有不同的通畅率，研究表明，静脉桥血管10年通畅率为61%，远低于动脉桥血管的85%[4]。即使选择了动脉桥，与自身冠状动脉的差异以及手术带来的结构改变所引起的血流动力学变化依然会导致新的动脉粥样硬化病变进展和血栓的形成。因此，多数病人在术后20年前后需再次血运重建[4]。

为了避免疾病进一步发展，对冠状动脉搭桥术后病人采取积极的治疗显得尤为重要。史大卓教授在长期临床实践过程中，运用中西医结合治疗冠状动脉搭桥术后病人，基于中医理论，在中医治疗冠状动脉搭桥术后病人辨证论治方面积累了丰富的临床经验，现总结如下。

1 冠状动脉搭桥术后中医病因病机讨论

采用冠状动脉搭桥术的病人，冠状动脉堵塞程度较普通冠心病病人更为严重，在术前即属于中医“胸痹心痛”范畴。《灵枢·五邪》提到：“邪在心，则病心痛。”《金匮要略》中概括其病机为“阳微阴弦”，阳微即上焦阳气之虚，阴弦即阴寒之盛，二者同见，互为搏结，故本病本虚标实缺一不可。史大卓教授认为，冠心病之本虚主要在于心气虚[9]，或因先天禀赋不足，或因后天失养，心气亏虚则无力帅血，日久则胸阳不振，容易产生阴寒之邪；其标实之阴寒邪气主要是血瘀、水饮、痰浊等，此可由本虚引起，也可因在本虚之前因各种其他原因形成。不论何种原因，“最虚之处，即是容邪之处也”，术后病人可再发胸痹心痛，也可表现为“心悸”等其他心系疾病症状。

史大卓教授则认为，冠状动脉搭桥术作为西医外科手术，行手术治疗的冠心病病人，必是病情深重、病程日久，心阳气已虚，手术则进一步损耗心中阳气，其本虚更虚。虚甚则无力助血运行，加之原本存在的冠状动脉血瘀并未完全解决，新的通路又易再发血瘀，气虚无力运行津液，血瘀阻碍运行津液，水饮停聚，甚则形成痰饮，痰瘀互结，发为诸症。故其病机气虚血瘀痰阻不可不重视，在治疗时多基于此施治。

2 史大卓教授中药处方用药特点

2.1 扶正益气为大法 冠状动脉搭桥病人气虚更甚，在治疗时，史大卓教授多以参芪并用，积极补元气和胸中之气，以顾护正气，提高病人身体素质。选药多取当归补血汤、四君子汤、补中益气汤等方加减而成以实现益气之法。黄芪作为益气利水之要药，性甘微温，可补胸中大气，气旺则行，气行而瘀血得通、痰浊得化。黄芪可以改善心肌功能，抑制心肌纤维化，预防术后心力衰竭发生[10]。参类多用党参或西洋参，相比较于人参救脱之力，此二者更偏平和，适宜于慢性病人使用。党参善补脾肺之气，若见气短、自汗、声低懒言等较为明显者，可加入方中，与黄芪共补胸中之气；而西洋参补气之外，更偏养阴，若见舌苔黄内有蕴热者则多用西洋参。史大卓教授对于冠状动脉搭桥术后病人黄芪多用到30～80 g，取大补元气之意；党参多用到20 g，有热者多用西洋参，多用5～10 g，参芪相配。常用方中当归补血汤补气生血。研究表明，当归补血方对冠状动脉搭桥术后病人取得良好疗效，其方可发挥补血活血、抗凝和扩张微血管的作用，改善冠状动脉搭桥术后心肌缺血缺氧，缓解临床症状，提高病人心功能[11]。赵明镜等[12]研究显示，活血、益气中药可抑制大鼠左室重构和心肌细胞凋亡，表明对于冠状动脉搭桥术后病人应用活血、益气药物可改善其预后，延缓心力衰竭的发展。

2.2 活血化瘀为基石 史大卓教授临床治疗冠心病多年，认为血瘀为冠心病最为常见的病理改变，血瘀证为最常见的证候。尤其近些年来关于冠心病中冠状动脉血栓研究日渐深入，其西医病理变化特点与中医血瘀病理产物特征变化不谋而合。对于冠状动脉搭桥术后病人，在治疗思路上史大卓教授秉持中西医结合理念，认为冠心病西医治疗药物应坚持使用，同时中医治疗中活血化瘀法不可缺少。病人原病变部位血管动脉粥样硬化斑块仍然存在，移植后的桥血管相比较自身冠状动脉更容易产生粥样硬化改变，尤其以静脉桥更为常见，故使用活血化瘀法以活血通脉、化瘀止痛，可抑制炎症发生、减少斑块形成、改善病人预后，防止再次发生心血管不良事件[13]。史大卓教授常常采用冠心Ⅱ号方、血府逐瘀汤、通窍活血汤等经典活血化瘀方剂进行加减。川芎、赤芍、丹参、红花等皆为活血药物，在冠心病血瘀证中使用频繁。史大卓教授重视通过舌象判断血瘀之轻重，若舌质紫暗，有瘀斑、瘀点，舌下静脉明显者表示血瘀证较重，在运用活血药物时会选择活血之力更甚的破血中药，如莪术可治体虚而久瘀不消，常配伍黄芪、党参等以消补兼施。其中，川芎辛香行散，温通血脉，活血之外可通气滞，为“血中气药”，功善止痛，对胸痹病人效果良好，且川芎中的有效成分川芎嗪可调节脂质代谢，改善动脉粥样硬化，发挥“化瘀”作用[14]。红花、丹参对药在活血化瘀方中疗效显著。丹参可养血活血、通经止痛，药理研究其可保护血管内皮细胞、延缓动脉粥样硬化改变，改善心肌缺血、外周循环；红花活血通经止痛，可以改善微循环、血液黏度等[15]。二者相配，在抗炎症反应、抗氧化等方面作用增强，二者对于参与动脉粥样硬化过程的肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-1β(IL-1β)、干扰素-γ(IFN-γ)及血管内皮生长因子A(VEGF-A)等的调控增加，充分发挥活血化瘀功效[16]。

2.3 化痰宣痹为关键 以脏腑角度讨论，胸痹阴邪之痰浊非贮存于肺中实痰，而是脾不健运而成的无形之痰，脾虚痰阻心脉，心阳不振，发为胸痹心痛。但水饮之邪若在胸痹中所见，则多为有形之邪，可见下肢水肿，表明疾病已进一步发展。“痰为饮之积，饮为痰之渐”“血不利则为水”，瘀血停滞日久则必生水饮，水饮与痰浊皆是水液代谢异常所致，二者于心系疾病发展至衰竭阶段是不可缺少的病理产物。痰浊痹阻在冠心病中常见，故史大卓教授在临床治疗时多使用健脾化痰宣痹之法，如温胆汤、二陈汤、瓜蒌薤白汤类等方。史大卓教授认为对于冠状动脉搭桥术后病人的防治，最主要是改善其预后，延缓疾病发展，若见水饮之邪，应该积极采取利水之法治疗。

史大卓教授经长期临床实践，总结气虚血瘀痰阻为冠状动脉搭桥术后病人主要病机，益气、活血、化痰为主要治法，再结合具体病人个体化辨治，若情绪不畅气滞者加柴胡、枳壳等，失眠者加酸枣仁、夜交藤，重者加龙骨、牡蛎；纳差者加焦三仙等，对症施治，以期改善冠状动脉搭桥术后病人症状，延缓疾病发展，提高病人生活质量。

3 临床医案

病人，男，64岁。2020年8月4日初诊。病人7年前因胸痛就诊于某西医院，住院检查诊断冠心病并行冠状动脉搭桥术，病人自术后间断性胸痛，发作不定时，时轻时重，轻时可自行缓解，重时需服用硝酸甘油。病人为寻求中医治疗来我院就诊。刻下见胸痛气短，偶有心悸，口干，纳食少，眠可，大便日行二三次，质稀。查体可见舌体胖，舌质暗，舌下静脉紫暗，苔黄腻，脉沉弱。西医治疗服用阿司匹林肠溶片、瑞舒伐他汀钙片、琥珀酸美托洛尔缓释片、单硝酸异山梨酯片、盐酸曲美他嗪缓释片、氯沙坦钾片。西医诊断：冠心病，冠状动脉搭桥术后，中医诊断：胸痹；辨证：气虚血瘀痰阻。处方：生黄芪40 g，党参30 g，丹参30 g，川芎20 g，赤芍20 g，红花10 g，醋莪术10 g，柴胡10 g，葛根20 g，黄芩15 g，陈皮10 g，炒蒺藜15 g。35剂。嘱其在力所能及范围内适当运动，注意饮食结构，少吃肥甘厚味。此方中党参、黄芪并用补气虚；丹参、川芎、赤芍、红花、莪术并用活血化瘀力强；外加陈皮、柴胡疏肝理气，气行则血行；葛根、黄芩清里热养阴，其中参芪、陈皮、葛根等又能益气健脾、化痰宣痹；炒蒺藜入肝经疏肝，诸药共奏益气活血之功。

2020年9月22日二诊，病人自诉付上药后胸痛发作次数减少，但仍少气懒言，纳差，眠可，大便稀，舌体胖，舌下静脉暗，苔腻，脉沉弱。处方：黄芪60 g，党参30 g，葛根30 g，黄连10 g，柴胡10 g，丹参30 g，川芎20 g，赤芍20 g，红花10 g，醋莪术15 g，陈皮10 g，砂仁10 g(后下)，48剂。上方生黄芪量由40 g增至60 g大补元气，醋莪术量增至10 g加强破血之力，葛根量增至30 g，去黄芩加黄连10 g升清阳止泻利。去炒蒺藜，加砂仁10 g以化湿和胃。

2020年11月17日三诊，病人诉感觉良好，自觉一诊药物服用后更舒适，遂将砂仁改回刺蒺藜，再服2月。

2021年1月19日四诊，病人就诊时诉症状缓解，近来纳眠可，大便偏稀，舌胖质暗，苔白腻，脉沉弱。方药予上方去柴胡、刺蒺藜，加生白术20 g、茯苓20 g，增加健脾利水运湿之效果。

2021年3月16日五诊，服上药后病人自觉有力气，气短好转，处方：生黄芪40 g，党参20 g，关黄柏10 g，柴胡10 g，升麻30 g，黄连10 g，麸炒苍术20 g，陈皮10 g，丹参30 g，川芎20 g，赤芍20 g，醋莪术15 g。减轻黄芪、党参用量，去茯苓白术，加柴胡、升麻发挥补中益气之效。此后病人规律2月就诊，未发胸痛。

4 小 结

张锡纯在《医学衷中参西录》中提到：“盖西医用药在局部，是重在病之标也，中医用药求原因，是重在病之本也。究其标本原宜兼顾，若遇难治之证，以西药治其标，以中医治其本，则奏效必捷，而临证亦确有把握矣。”冠状动脉搭桥术是很典型的西医疗法，在冠状动脉病变严重、其他常规治疗无法满足治疗需求时，采用外界干预进行手术，建立新的血液循环，病人机体因此也会发生一系列病理变化。由于外界刺激和创伤形成，术后对于病人疾病的改善和其他并发症的预防，是临床医生亟需考量的问题。史大卓教授以中西医结合治疗冠状动脉搭桥术后病人，从病变根本入手，充分发挥中医整体治疗优势，辨证施治，补虚泻实，缓解病人相应症状、改善疾病预后和提高病人生活质量，临床效果显著。