基于血脉理论探讨单纯收缩期高血压合并脑梗死的病机演变

杨 洁，杨传华

高血压是全球性的公共卫生问题，随着人民生活方式的改变和社会老龄化的加剧，高血压人群加速增长[1]。单纯收缩期高血压是指收缩压高于正常值，但是舒张压在正常范围内，脉压差显著增大的血压情况，这种血压状态使得收缩压、舒张压、脉压差、动脉硬化互相影响，进一步影响机体功能，危害甚广。研究表明，单纯的收缩期血压升高主要危害老年人的心、脑等靶器官[2-3]，脉压差增大的人群是缺血性脑卒中的易感人群[4-5]，因这两种疾病在临床上易共存，所以，单纯收缩期高血压合并脑梗死的防治极为迫切。中医药具有辨治优势，可系统论证其病机演变规律，为进一步提供预防单纯收缩期高血压导致靶器官损害的内在演变规律理论依据，现从血脉理论角度对单纯收缩期高血压合并脑梗死的病机变化及防治进行论述。

1 单纯收缩期高血压合并脑梗死的病机源流

中医古籍中并无单纯收缩期高血压病名，但记载的与其临床症状相似的疾病颇多，诸多学者植根古籍，以“眩晕”“头痛”等视角辨证论治单纯收缩期高血压。其虽病位主要在心，涉及肝、脾、肾，诱因虽标涉诸邪，实则脏腑阴阳失于平衡，即“本虚标实”。关于单纯收缩期高血压的病机，各医家学者皆有见地，却又重点相似。周文泉认为肝之阴虚阳亢是本病发展基础，与心、脾、肾相关联[6]；李仲守提出肝脾肾皆有参与，而本病以起始的阴虚逐渐向阴阳两虚发展[7]；杨传华等[8]也从肝脾肾论治高血压，然于单纯收缩期高血压则提出“轴心点”在肾的论述；肾精亏虚是根本，肝阳上亢为其标，扰动清窍[9]。总之，眩晕乃本虚之证，现代医家多以脏腑辨证为核心，佐以阴阳、气血、经络等内容，无论肝、脾、肾诸脏主辅关系何如，最终皆归于一脏，即为肾。单纯收缩期血压升高在老年高血压人群常见，生命周期的生理病理特点决定了其病机的演变。脑梗死属中医“中风”范畴，殷商即有关于中风后遗症“疾言”的记载。中风病因博杂、病机多样，金元之前主流学说多以络虚外邪内乘为根本病因病机，乘虚之邪致使气血失调，功能失常；金元之后以内风立论。此外，一病之起非旦暮能成，多积而成疾，古时各医家还提出久病入肾，正如《类经》所云：“精藏于肾，肾通于脑”。脑者阴也，髓者骨之充也，诸髓皆属于脑，故精成而后脑髓生，“髓”沟通联络肾与脑，清窍功能失常，首还应责之于肾。现今随着中西医的交汇，以“中风”为基石，出现了“脑充血”“脑贫血”“缺血性中风”等接近现代医学特色的病名，形成了病位在脑，脏涉心、肝、脾、肾，与肾关系密切，病起风、火、痰、瘀、虚等邪，以气血阴阳失衡为根本，以突然昏仆、不省人事、半身不遂、口舌斜、言语不利、偏身麻木为表现的现代中医中风病(即脑梗死)。无论是“络虚外邪内乘”的外风论，还是突出“风、火、痰、虚、气、血”的内风理论，亦或是内外因并重的现代中医理论，肾脏都在脑梗死疾病中扮演重要角色。正如近代名医张山雷认为“肾水之虚，耗于平时，为是病之本”[10]。脑梗死的病位在脑，病因病机必定与肾密切相关。

综上所述，随着单纯收缩期高血压逐渐进展，气血失衡，日久渐积，血脉痹阻、络脉不荣，清窍不通，发为脑梗死。肾气亏虚成为现今单纯收缩期高血压合并脑梗死病人的根本病机。肾藏精生髓，为先天之本，脑者髓海，肾虚髓乏，髓海不充，脑窍巅顶无所养，发为眩晕，即为“肾主藏精，精虚则脑海空虚而头重”，病程渐久，经络虚空，诸邪皆侵，风火痰瘀无一不入，损络伤脉耗血，闭阻清窍，静者更失其所通，无以上养脑海，则成为单纯收缩期高血压病并脑梗死病的病理演变过程，从疾病的发生发展过程来看，单纯收缩期高血压与脑梗死一脉相承[11]。

2 血脉理论的文献源流与发展

血脉理论是指以脉为主体，气血为物质基础，“气-血-脉”相互关联为框架构建的具有自身生理功能及病理现象的系统理论。“血脉”最早见于《黄帝内经》，为近代血脉理论奠定基石。脉作为奇恒之府，能“行血气而营阴阳，濡筋骨而利关节也”(《灵枢·本藏》)，在早期使“脉”具象化，接近“血管”的雏形。后世医家对“脉”有更宽泛的涉及，如“络，脉络也。血脉之精，主于心”(《类经·卷十八》)、“心动则脉行于诸经”(《医学入门》)、“脉之跳动出于心血之起落，属脉管中血之所主”(《医经精义·卷上》)等，进一步认识到脉与心、气血之间的密切关联，随着近代中西方文明的碰撞与融合，现代医学的理论架构开拓了中医新方向，中西医汇通名家结合解剖，立足实践，有了进一步深入的认识。正如《医林改错》中指出：“青筋暴露，非筋也，现于皮肤者，血管也，血管青者，内有瘀血也”，《华洋脏象约纂》云：“心体大小约如其人之拳，蒙按洋说更微实”“心之功用，主舒缩跳动逼血运行周身……蒙按洋医洗拆脏腑照以微镜运以机器，故确见其行血之道也”[12]，《中西汇通医经精义·五脏所主》：“心之合脉也。西医云，心有运血管、回血管，外则散达周身，内则入于心中。心中有上下四房，以存血，心体跳动不休，而周身血管应之而动是为动脉，此说极是”。《医林改错》中指出：“青筋暴露，非筋也，现于皮肤者，血管也，血管青者，内有瘀血也”等论述，使心主血脉理论从以主观的古代哲学为理论框架的“血脉”，变成了客观地以心脏为重的循环学说支撑的现代中医血脉理论，并不断发展，“心主血脉，是指心有推动血液在脉管内运行以营养全身的功能”[13]；“心主血脉，是指心气推动血液在脉管中循环运行的功能。心脏、脉管和血液在体内构成一个相对独立的密闭系统，人体的血液运行于脉管之中，依赖心脏的搏动而运行于周身，从而发挥其濡养作用”[14]等，血脉理论日臻成熟，血脉在人体内构建了一个完整的网络通道，血脉早已包含了现代医学的血管，却又高于血管，其还拥有气血的生理功能，是物质和功能的结合[15]，并在心、脑、肝、肾、脾等各系统的疾病诊疗中发挥着不可替代的作用。杨传华教授经多年的临证与探究，认为高血压及其并发症的论治当以“气-血-脉”为主体，从现代中医血脉理论出发，着眼于高血压及并发症演变特点——“久病多虚”“久病及肾”“久病多瘀”，提出“初期治肝脾，久则治肾”为核心的高血压及其并发症的防治原则，针对单纯收缩期高血压伴脑梗死正是切中要害。

3 基于血脉理论探析单纯收缩期高血压合并脑梗死的相关性

现代医学认为，单纯收缩期高血压是收缩压升高、脉压增大、舒张压处于正常范围的循环系统疾病，心功能、血容量和周围血管阻力是其产生发展的3个重要因素。脑梗死则是由于供血失衡引起的脑组织损伤。从现代医学来看，二者分属两个器官，产生的机制、突出的表现不尽相同，然而，二者都与血管、血液、循环息息相关，且脑梗死是单纯收缩期高血压的主要并发症之一，脑梗死是单纯收缩期高血压在病理发展过程中的一种延续，这都与现代中医的“血脉”理论不谋而合。基于血脉理论分析，单纯收缩期高血压与脑梗死在气、血、脉3个层面可能存在密切相关性。

3.1 气 “百病生于气”(《素问·举痛论》)，气充于天地，万物之根，人身之本，气之循环往复，生生不息，则维持机体正常生命活动，畅则机体康健，滞则诸邪侵身，疾病裹缠，即气虚不仅会单独产生疾病，还会致使他邪夹杂产生各种病理产物。肾者先天之本，贮藏阴阳，司机体气之枢机，输注五脏六腑，布而化气，入血脉推动血之运行，进胸中调气与津液，诸气异常究于肾气不足。“肾者主蛰，封藏之本”，肾若耗损，全身之气则无以依靠，五脏六腑皆有气，人之脏腑本就日渐衰退，气则随者亏耗，再久病伤肾，肾气虚耗[16]，气为血之帅，气虚则鼓动无力，血液运行瘀滞于脉道，脑髓失于濡养生眩晕，张景岳言“眩晕一证，虚者居其八九”。陈修园更是明确了肾的重要地位，只有肾充精满，脑海才不至于空重而眩。以上皆表明眩晕乃本虚之证，虚又以肾气亏虚为本，肾气为肾阴肾阳结合而化，二者相搏产生身体本源——精，肾中所藏之精，是五脏六腑之精的源泉，《灵枢经·经脉》说：“人始生，先成精，精成而脑髓生”[17]，肾气亏虚精生无能，必会导致五脏六腑不足而生眩晕、中风。“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳”(《类经附翼·大宝论》)，故而，气之一物至关重要，尤以肾气为关键，气虚统领整个疾病，而且年龄增长，脏腑衰退本就会加速这个过程[18]，单纯收缩期高血压合并脑梗死病人立足于肾气，防微杜渐，补肾气而诸气得生，五脏皆宁，疾病得缓。

3.2 血 《灵枢·决气》云：“何谓血？曰：中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”，血充脉中，运行不息，行覆周身，不间断的营养全身脏腑组织，“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑”(《灵枢·邪客》)。生命的本源在气血，抛开气血生命不复存在。精微不足，心气匮乏，脾失健运，肾常不足，诸因共奏，血气乏其生源，气血运行失序，不能相互支持、涵养，则枢机不畅，阴阳冲和失调，脉道不充，失于濡养，易瘀滞丛生，脑窍受阻空空无所养，或发为眩晕，或病久发为眩晕并脑梗死。气和血本就是人体生命活动的物质基础，是各种生命活动得以开展的前提，“血非气不运”，气血正常运转，才可以保障机体的“气血冲和”，若“气血不和”，紊乱失常，则将引发眩晕、中风等，如《玉机微义》云：“眩晕一证，所谓虚者，血与气也”。虞抟首曾明言血行滞阻，因郁生眩，叶天士则进一步指出久病伤络，日久必瘀，正如王清任言，治病要明气血，气流通而不滞，血活而不瘀，气通血活，何患疾病不除，现代医家也多认同本病以肝、肾亏虚，血衰少为本，以痰瘀交阻、气血逆乱为标。血之运动正常与否由气的推动作用决定，肾气为一身之气的根本，虚则血液失于气之推动滞于脉中。血者匮乏原因众多，究其源头以肾与脾胃为重，前者先天之本，后者气血生化之源。肾者，真阴元阳，一身之根，肾之生理功能正常是后天脾胃运化之基础，维培补先天，才能温养后天脾胃，催化生养先天精气，生源化血，维护“血脉”物质基础，是治疗单纯收缩期高血压合并脑梗死必行之法也。

3.3 脉 “夫脉者，血之府也”(《素问·脉要精微论》)，“脉乃血脉，气血之先，血之隧道，气息应焉”，脉是血液容身的场所，脉以气为使，以行血气为用[19]，经脉环周不休，通行躯体四末、皮毛腠理，无所不至，无时不通，其功用有三：一是容纳血液，二是具有约束血液的功能，三是运行气血十三，如古文所见，“人之所以成生者，血脉也”，能“行血气而营阴阳”(《灵枢·本藏》)，约束气血，使气血在人体同行，亦为血脉理论之主体。《玉机微义》言“血，注之于脉，充则实，少则涩”，血脉失养，脉管不充，脉管干涩不畅，血枯则瘀痹难行，滞涩成瘀，只有气血充足，脉道充盈，机体各脏腑得以充养，才能各司其职。《脉书·六痛》言“血者濡也，脉者渎也”，脉者以调达通常为贵，气血以充足调畅为贵，脉之生理功能失常，不能壅遏营气，血溢脉外，运行失度，气血不能遵从正常的方向与途径，容纳失司，终致气血不衡，病由丛生。“脉者，血之隧道也，血随气行，周流无停”“脉道以通，气血乃行”“气血伤则脉病”，阐述了气、血、脉的构架联系，“经脉者，所以能决生死，不可不通”，血脉阻滞则发病。心主百脉，推动血液运行，脾主统血，不令妄行，肝主藏血，贮血调气运血，协同维护脉道。然而，五脏六腑功能归之肾，肾气多少，心、肝、脾依赖于此，肾气正常则心、肝、脾功能得以发挥，生气、化血、养脉。日久，肾气若亏，心、脾、肝受损，气化失常，精不化血，血行无力，气机不畅，则脉道枯涩空虚，脉内有效血容量减少，血溢脉外，脉道不畅，髓海无充，则血滞脉络“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，诱发眩晕甚则并发脑卒中。故当以补益肾气保证脉道正常通畅，约束气血，供养脑窍，延缓高血压和脑梗死进展。

4 基于血脉理论浅述单纯收缩期高血压合并脑梗死的中医治疗

单纯收缩期高血压与脑梗死分属心、脑，病位不同，但脑梗死作为单纯收缩期高血压的并发症，二者在发病机制上必然有千丝万缕的关系。从血脉理论角度出发，立足气、血、脉探究二者，发现单纯收缩期高血压合并脑梗死紧密相连，并且表现出病程愈久，肾气在发病过程中扮演的角色就愈发关键，和杨传华教授对于高血压疾病“久病及肾”的论述相一致。杨传华教授认为气、血、脉是一个完整的具有自身功能特点的系统，眩晕的发病以气作为起始点，气虚、气滞、气逆等气的运动失常，进而影响了机体物质基础之一——血，血本就与气相互依赖，“血脉”理论中二者更是不可分割，不论气的何种形式的失常都会导致血行异常，气血枢机有变，气失其平衡，血不循常道，致瘀滞不通，血瘀在高血压发生发展过程中为关键病理因素，还会变生他邪，新的病理产物与瘀滞合邪，导致脉道受损，此病日久，积累渐进，气血生异，变生他邪，人身之本肾受其扰，终致“多虚、多瘀、伤肾”的病机发展，日久五脏六腑皆受其害，精乏、血滞、脉伤、气损、肾亏环环相扣，脑窍失养，终致“中风”。针对单纯收缩期高血压合并脑梗死，杨传华教授着眼于血脉理论气、血、脉，提出了“肾气亏虚，血脉自病”的新病机，以此为基础发挥中医要三级预防的优势，以肾为根本点，“培补肾气、调和脏腑阴阳”治其本，“祛瘀血，化痰浊”以治其标。肾气乃肾阴肾阳氤氲而成，阴阳相随，乃得天和，五脏更始，肾气亏虚，往往意味着阴阳双亏，所以，培补肾气还要注意阴阳双补，阴中求阳，阳中求阴。对单纯收缩期高血压合并脑梗死做到“欲荣其上，必灌其根”。

5 小 结

单纯收缩期高血压合并脑梗死是危害较大的慢性疾病，在我国，脑卒中位居死亡病因的第1位，人群占比较大[20-21]。单纯收缩期高血压是脑梗死最重要的危险因素，当脉压差增大并发脑梗死时意味着病理改变已经达到了一定的危险程度。中医以“血脉理论”为指导，基于气、血、脉为物质基石，探讨了单纯收缩期高血压合并脑梗死的病机演变过程，其所呈现的气机失常、血气不足、瘀滞不同、脉络损伤、日久伤肾的 “多虚、多瘀、伤肾”的病机发展成为防治的出发点——肾为根本点，补肾固本，调和阴阳，祛邪通调气血。单纯收缩期高血压的危害不只局限于本身，还包括其所产生的并发症，是现代医学面临的重要课题，更是中医学面临的挑战，临床上以“血脉理论”为指导，重视血管脉络病变防治，可延缓靶器官受损，改善患病人群健康状态。