脾气虚型月经不调的中西医研究进展

任月乔，冯奕钧，张赫然

（1.天津中医药大学，天津 301617；2.天津市公安医院，天津 300042）

0 引言

月经不调是常见的妇科疾病，主要表现为月经周期、经期以及经量的异常，通常行经或经期前后可伴腰酸、腹坠等周身不适感[1]。近年来由于社会生活压力日益加剧，不规律的作息、饮食等不良生活习惯在各年龄段的女性中愈发常见，导致月经不调的患病率呈逐年上升趋势。据各大医院统计，因妇科疾病就诊的患者约80%首诊为月经不调，已婚孕龄女性的月经不调比例约占18%[2]。脾气虚在月经病的中医证型中较为常见，与其他系统不同，脾气虚型月经不调有其独特的临床表现。经证型量化研究证实，该病特征性证素包括月经先期、月经过多、经色淡质地稀薄、白带量多，可伴有经期延长、经行发热、经血夹块等症状；共性证素包括食欲不振、身倦体困、面色萎黄、大便溏泻等[3]。

目前认为，西医学的异常子宫出血（abnormal uterine bleedingAUB）属于中医“月经不调”范畴[4]。AUB 既是功能性月经失调的常见症状及体征，也是机体某些器质性改变的信号和先兆,且发病率随年龄增长而逐渐升高，其中36-40 岁女性中AUB 的发病率可达24%[5]。排卵障碍（ovulatory dysfunction) 相关的AUB（AUB-O）约占AUB 的50%，一项针对AUB-O 症候分布的流行病学研究显示，脾气虚证型在临床上较为常见[6,7]。AUB-O可根据有无排卵进一步分为排卵性和无排卵性AUB，二者均属于功能失调性的子宫出血。无排卵性AUB 因其失去出血自限性，临床症状主要表现为月经量少似漏或量多如崩，且周期完全紊乱，故将其归属于中医“崩漏”范畴[8]。排卵性AUB 因有周期性排卵，故临床上多数患者通常有直观且可辨别的月经周期，主要表现为周期缩短、经量增多或经期延长，从症状上排卵性AUB 可等同于脾气虚型月经不调。

脾气虚型月经不调的发病率和患病率逐年上升，且AUB-O 中排卵型AUB 的诊治日渐受广大学者关注，笔者今就脾气虚型月经不调，将近年来中西医治疗该病的研究综述如下。

1 西医学对排卵性AUB 的认识

1.1 病因及发病机制

排卵性AUB，又称排卵性月经失调，包括黄体功能不全和子宫内膜不规则脱落所致的异常子宫出血。一方面因发育异常的黄体不能维护卵巢正常的内分泌功能，导致其无法分泌足量的雌、孕激素，子宫内膜过早的失去了性激素的支持作用，相继剥落引起子宫出血，常表现为月经周期缩短、经期延长、患者不易受孕或先兆流产。目前引起黄体功能不全的病因与发病机制尚无定论，普遍认可的因素分为病理和生理两类：①病理机制包括，卵泡刺激素（FSH）缺乏、黄体生成素（LH）脉冲峰值不高及排卵后LH 低脉冲缺陷、排卵后颗粒细胞黄素化不良、雌激素与孕酮的比例失衡等，孕激素分泌缺乏，终致下丘脑-垂体-卵巢（hypothalamicpituitary-ovarianaxis HPOA）轴正反馈不足或负反馈太过，出现黄体发育不良或过早衰竭，影响黄体功能，引发子宫的异常出血[9]。②生理机制包括初潮、围绝经期等内分泌紊乱时期，影响HPOA 轴对性激素的调控，导致黄体功能不足从而引起子宫出血。另一方面黄体发育良好，但萎缩时限延长，其分泌的孕激素持续作用于子宫内膜，导致内膜脱落不完全，残存内膜与新生内膜在宫腔内共存，常表现为经期延长、月经过多。孕激素作为抗炎激素，其不完全撤退致使宫腔内炎症反应长期存在，炎症介质诱导血管收缩，内膜缺血缺氧，进一步加重组织坏死脱落；或炎症刺激可致内膜局部纤溶酶活性过高，均引起经期出血量过多[10,11]。目前认为，下丘脑- 垂体- 卵巢轴功能失调和溶黄体机制异常是影响黄体萎缩的主要发病机制，黄体萎缩不全，子宫内膜不能如期完整脱落，故引起异常的子宫出血[1]。

排卵性AUB 发病机理较复杂，除上述机制外，还可涉及子宫内膜修复机制、子宫内膜凝血纤溶机制等多方面因素，故其病因与发病机制当综合考量。

1.2 治疗方法

西医治疗的关键在于调整月经周期，通常以调节体内性激素水平、改善黄体功能为主。急性出血期采取及时止血、纠正贫血的治疗方案。对于有生育要求的女性，重视促排卵和生成优势卵泡；有避孕需求的女性，可长期口服短效避孕药以控制周期。绝大多数的排卵性AUB 可通过药物干预取得良好疗效。

黄体功能不足所致的排卵性AUB 通常因卵泡期延长、黄体期缩短导致月经周期缩短，治疗分为四步：首先补足黄体功能，自排卵后加用孕激素，如天然黄体酮制剂，注射量为10mL/日，疗程为2周；第二刺激黄体功能，保证体内吸收足量的黄体酮，自基础体温上升后肌肉注射绒促性素5000-10000U，隔日一次共注射5 次；第三促进卵泡发育进而排出优势卵泡，卵泡期出血时使用低剂量雌激素，如雌二醇1-2mg 连续3-5 天以修复子宫内膜，经期第3-5 天连续口服5 日氯米芬以促排卵；第四促排卵后LH 峰形成，肌注绒促性素以保障黄体发育[12]。临床症状不明显者，在排除器质性疾病后，监测1-2 个周期的基础体温，在此期间无需药物治疗，可观察、定期随访[13]。

子宫内膜不规则脱落所致的排卵性AUB 因黄体萎缩时限延长导致经期延长，并且伴随较多的出血，治疗上首先止血，目前止血方法包括孕激素子宫内膜脱落法、高效合成孕激素子宫内膜萎缩法、雌激素子宫内膜修复法、雄激素拮抗作用、口服短效避孕药以及刮宫术，其他对症治疗方法还包括应用抗纤溶药物如氨甲环酸、铁剂、叶酸等。针对其发生原因，肌注黄体酮一方面可有效实现黄体萎缩，另一方面实现子宫内膜分泌期的转化，停药后内膜完全脱落以达到止血效果。对于排卵期患者可使用绒促性素以促进黄体功能。

2 中医学对月经不调脾气虚证的认识

2.1 病因及发病机制

脾气虚型月经不调属于出血性月经不调类疾病（月经先期、月经过多、经期延长）范畴[14]。病位在胞宫，亦称血室，与肝、脾、肾三脏关系密切。《血证论·男女异同论》言：“气血交会之所，在脐下胞室之中……女子谓之血室……气在血室之内，皆从血化，而变为血，是之谓月信。”指出胞宫气血调和，经血才可应时而下、适时而止。乙癸肝肾之脏贮藏精血，精血互生，肾精足、肝血旺，则天癸泌至、经候如期。《女科经纶》载：“妇人经水与乳，俱由脾胃所生，且脾主统血，五脏六腑之血全赖脾之统摄”，中州脾土统摄血液，脾气健运，摄血归经，以至血循常道则经量如常[15]。患者多因素体虚弱，起居饮食失节或劳倦过度，致脾气虚损，不能制约经血；亦或因情志不遂，忧思伤脾、暴怒伤肝，损及冲任，又肝横犯脾，脾不运化，间接影响冲任和胞宫，均导致月经先期而至、量大如崩以及经行不止。故病机多为气虚冲任不固、脾虚统摄失权。

现代中医学认为“肾-天癸-冲任-胞宫轴”功能失常是导致月经不调发生的重要机制[16]。氤氲之时，重阴转阳，然脾虚不能滋养先天肾气，肾精癸水不能充养精卵，阳虚不能温煦胞宫，导致排出的精卵不健全以及行经期经血的排泄淋漓不尽[17,18]。“脾主五脏之气”，脾气充盛则五脏气旺，培补后天之气以充先天之本，故补脾气亦是补肾气。

2.2 治疗方法

2.2.1 中药

研究显示，约97%的AUB-O 患者在治疗中选择单独或联合应用中医治疗，其中排卵性较无排卵性患者更倾向选择中医方法，中药是目前中医治疗中最被患者广泛接受的治疗方式[19]。脾气虚型月经不调中医治疗上注重补脾益气以调后天的同时，根据女性月经“经水出诸肾”的生理特点，在治疗上兼顾补肾调经以充先天。

侯玉琴等人通过文献研究发现固冲汤健脾益气、固冲止血之功用可有效改善青春期女性患者的异常出血，尤其适用于脾气虚型[20]。肖晓玲等人通过临床观察发现，固本止崩汤补脾气以调经血，治疗功能失调性AUB（脾）气虚者疗效显著，总有效率达90%以上[21]。刘成藏等人发现加味补脾益肾止血汤可调节FSH、E2 的分泌，加速止血，有效缓解出血症状[22]。

现代中医学根据卵巢周期性变化，结合阴阳气血整体观，提出中药人工周期疗法，以补肾调周为本，疏肝固冲为辅，重视补益脾胃，提倡健脾贯穿排卵期和黄体期始终[23]。通过多项药学研究证实单味中药或对药疗效可观，黄芪、当归益气补血，两者配伍还可促进造血；党参健脾益气，其同时具有生血和促凝作用[24]。茜草可促进子宫收缩，良好的止血效果使其成为治疗AUB 的常用中药，是中成药宫血宁胶囊的重要中药成分[25]。益母草碱通过调节HPOA 轴，增加雌二醇分泌，促进内膜复旧，双向调节子宫舒缩，减少宫内残留物并缩短出血时间[26]。丹皮、赤芍清热散瘀，所含活性成分通过靶点共同作用，改善细胞周期、调节激素水平和促凝，达到治疗AUB 效果[27]。

2.2.2 中医外治法

《素问·汤液醪醴论》言：“鑱石针艾治其外也。”近年来中医外治法因操作简便、起效快、不良反应小等优势备受患者接受，其中包括针灸、穴位注射、穴位贴敷、穴位埋线、耳针、刮痧等。刘杨杰等人对文献数据分析得出针灸治疗功能性月经不调的选穴主要分布在任脉以及脾胃二经，以气海、关元、三阴交为主穴以期调冲任、益气血、调理肝脾肾，且常根据辩证配伍脾俞、足三里以健脾益气[28]。现多项动物实验证实通过刺激关元、三阴交穴以调控HPOA 轴改善激素水平和子宫内环境，进而缓解月经不调症状[29,30]。张罗琴等人应用针灸人工周期法治疗脾虚型AUB-O 临床疗效较好，且在调节周期和改善排卵方面远期疗效持久稳定[31]。临床上常联合辅助疗法如艾灸、穴位贴敷、耳穴压贴等，在中医整体观念的指导下因人制宜，培元固本，先后天同调，在纠正激素水平基础上，促进卵泡和子宫内膜发育，以恢复正常周期、经量[32,33]。

3 火针治疗脾气虚型月经不调的依据

近年来应用火针治疗妇科疾病的报道呈增多趋势，目前火针疗法在治疗脾气虚型月经不调的研究领域尚存在空缺。肖洋等人在临床试验研究中发现火针可通过其助阳补肾、除湿健脾之力，影响包括FSH 在内的多个性激素水平并有效改善子宫内膜的容受性，增加受精卵着床的成功率[34]。另有研究发现火针联合中药疗法可促使HPOA 轴趋于平衡状态，增加排卵例数的同时实现规律排卵[35]。针灸通过经络感传双向调节下丘脑功能、提高LH峰值从而提高优势卵泡的排出率；艾灸通过其温经透热能力可改善卵巢血流动力学、提高卵巢及子宫的血流灌注量，从而促进卵泡正常发育。火针兼具针灸之经络感传和艾灸之透热能力，故应用火针疗法可发挥改善局部血流、温暖胞宫、疏通经络的作用。已有研究证实火针在排卵障碍性不孕症中起积极治疗作用，其机制可能与火针温通效应改善局部血流、促进排卵发育有关[36,37]。

充足的肾精是卵泡发育的物质基础，胞室的血水调和是卵泡发育的先决条件。脾虚则变生痰湿，痰湿易与瘀血胶结，血水不调病扰胞室，导致虽有排卵但卵泡不能正常发育，子宫内膜受病理产物侵袭发生不规则脱落，最终导致经血非时而下。《针灸聚英》言：“针假火力，无邪则温补……以壮人之法也。”指出火针集温阳散寒、激发经气之功效于一身，效专力攻，直达病所。火针温通效应可作用于胞宫等盆腔内脏器，改善局部血流运行，调节机体内环境以达治病效果。故火针治疗脾气虚型月经不调，取穴以任脉、脾胃二经为主，治疗上培元固本、补益脾气的同时配合火针温通经脉之力，达到调经止血目的。

4 小结

综上所述，脾气虚型月经不调是影响女性生活质量和身心健康的常见妇科疾病之一，但目前相关报道较为少见。本病与现代医学排卵性AUB 关系密切，其病因病机复杂多样，目前认为HPOA 轴功能失调、性激素分泌紊乱，出现黄体功能不全或黄体萎缩时限延长，导致子宫内膜不规则脱落是引起排卵性AUB 的主要原因。西医治疗以激素调节和对症治疗为主。近年来中医治疗方法以疗效快、毒副作用小、远期疗效可观的独特优势，广泛被患者接受和选择。其中中药和针刺的人工周期疗法将传统医学理念与现代医学融会贯通，并取得良好疗效。火针作为中医外治特色疗法，应用于多种妇科疾病亦取得良好效果，但目前文献报道有限，其作用机理仍需进一步证实。未来脾气虚月经不调的诊疗思路和方案选择还需要优化和深入研究，最大限度降低该病的复发率。