消化性溃疡的中西医诊治现状与进展

杨星星，朱永苹，萧慧莹，何玉蓉，韩健,卢鑫

（1.广西中医药大学，广西 南宁 530000; 2.广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011）

0 引言

消化性溃疡(Peptic ulcer, PU) 是一种每年影响全球约400 万人的慢性溃疡，其黏膜缺损比黏膜肌层更深并到达黏膜下层，主要位于胃和十二指肠[1-3]。国内胃镜检查人群中PU 的占比在10.3%至32.6%之间[4]，PU 的自然复发率较高，1 年的自然复发率为60%～80%[5-6]，研究证实PU 与幽门螺杆菌(Helicobacter pylori，HP)感染、家族发病情况及不良生活饮食习惯等相关[7]，其中，HP 感染对胃黏膜屏障的损害已被公认为PU 的主要致病因素[8]。因HP 具有诱发炎症和逐步降解胃上皮能力，已被公认为胃癌的Ⅰ类致癌物[9]，尽管三联或四联疗法被广泛用于HP 感染的一线治疗，但由于HP耐药性增加[10]，导致PU 频繁复发[11]。而药物不良反应大，长期服药依从性差且精神压力大，费用亦相应增加，造成生活质量显著降低[12]。目前，中医药以其理想的疗效、不良反应少的安全性等优点，逐渐被国内外人士所接受[13]。

PU 在中医学属“胃痛”“嘈杂”及“胃疡”等，PU 以胃气不畅或经络失于濡养, 导致脾胃升降失调, 不通或失荣则痛为基本病机[14]。近年来，大量的临床医学研究表明，中医药治疗和中西医结合治疗能有效缓解PU 患者临床症状，改善PU 患者胃黏膜病理形态[15]，提高PU 患者生活质量水平和临床疗效，降低PU 的复发率[16]。可以体现出中医对PU 有独特优势，需要有效挖掘并传承与发扬[17]。

1 现代医学对消化性溃疡的认识

1.1 定义、临床表现

消化性溃疡（Peptic ulcer, PU）是指消化道黏膜在各种致病因素作用下发生炎症反应和坏死性病变, 其病变深度超过黏膜肌层，到达黏膜下层，常发生于食管、胃或十二指肠、胃空肠吻合口附近或含有胃黏膜Meckel 憩室内等与胃酸分泌有关的消化道黏膜，其中以胃溃疡、十二指肠溃疡最常见[1,2]。PU 临床上可见的典型的临床症状是持久的、反复的、规律的上腹痛，常伴腹胀、反酸、烧心、恶心、嗳气、呕吐、局部中上腹部压痛, 可有失眠或脉搏缓慢、全身或局部多汗等神经功能综合征, 是较为常见的消化系统疾患[18]。

1.2 病因与发病机制

导致PU 的主要原因与HP 的感染、使用非甾体类抗炎药（Nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAID）、胃酸和胃蛋白酶的侵袭、父母遗传影响、胃肠收缩蠕能力异常、自身压力与精神因素、饮食习惯和居住环境等相关。目前，较为公认的溃疡的发生源自于以上病因的攻击与保护胃黏膜防御物质的失衡，而抵御损伤保护胃黏膜的防御元素，大体包括胃黏液/重碳酸盐的物质屏障、黏膜自身防御屏障、前列腺素（Prostaglandin，PG）合成、黏液-碳酸氢盐-磷脂防御屏障、黏膜下血供情况、黏膜细胞自我更新和表皮生长因子（Epidermal growth factor，EGF）合成等，在诸多破坏因素中，HP 感染和NSAID 为主要因素[19]。

HP 感染率发展中国家较发达国家高，我国成人感染率在30%～80%[20]。HP 感染破坏胃黏膜保护屏障，已被公认是PU 的主要致病因素[8]，深层次研究对于HP 感染的患者应如何采用高效、安全的治疗方法，是目前研究热点之一[21]。研究表明NSAID 可抑制COX-1，减少前列腺素合成，引起黏膜血供减少，削弱黏膜的防御，影响胃黏膜的修复和重建，导致黏膜糜烂、溃疡形成[22]。

1.3 西医治疗

一旦确诊出PU，应采取不良反应少又正确有效的治疗方法，必要时调整治疗方案。治疗方法包括药物的基础治疗、胃镜下治疗等保守治疗方式，若保守治疗症状反复难愈，还可选择外科手术治疗，除此之外要及时合理治疗并发症等。治疗的目的在于消除病因，控制症状，促进溃疡愈合，预防复发和减少并发症。

1.3.1 一般治疗

主要在于减少刺激因素以缓解症状，提高病人的生活质量。目前正服用非甾体抗炎药者，应立即停服；而对于必须长期服用此类药物的溃疡患者，亦应告诫其今后注意慎用。

1.3.2 药物治疗

1.3.2.1 降低胃酸药物

包括制酸药物及抑酸药物两类。制酸药物降低胃酸，是通过与胃内盐酸化学作用，形成盐和水中和胃酸造成的。常见有含铝的氢氧化铝、碱式碳酸铋、碳酸钙、碳酸氢钠等。抑酸药物包括H2 受体拮抗剂（Histamine 2 receptor antagonists，H2RA）和质子泵抑制剂（Proton pump inhibitor，PPI）。PPI 通过不可逆地抑制胃壁细胞里的H+-K+-ATP 特定酶，使其失去活性，直接影响其细胞内的H+离子的交换，导致其不能转移至胃腔，从而抑制胃酸分泌[23]。H2RA 则是通过竞争性抑制胃壁细胞H2 受体发挥抑制胃酸分泌作用，降低基础、夜间、进食后胃酸分泌[24]。因此PPI 抑制胃酸分泌作用较H2RA 更强，作用更持久。常见PPI 药物如：奥美拉唑、兰索拉唑和艾司奥美拉唑。有研究发现[25]，质子泵抑制剂相比于比H2 受体拮抗剂，包括溃疡愈合速度，溃疡出血以及缓解PU 的症状方面效果更好。PPI 主要通过肝微粒体中的代谢酶CYP2C19 完成代谢，不同PPI 被 CYP2C19 代谢的程度不同而存在一定差异。因为CYP2C19 其具有基因多态性，所以不同患者对于质子泵抑制剂的治疗反应不同。对于CYP2C19 代谢快类型，PPI 往往需要加倍剂量，或者选择受基因多态性影响小的PPI。

1.3.2.2 胃粘膜保护剂

胃粘膜保护剂，主要是为了促进防御和黏膜修复，以利溃疡组织再生、修复，增强消化性溃疡愈合质量。一般具有以下作用的可称胃黏膜保护剂[26]：①增加胃黏膜血液供应；②包括增强保护胃屏障作用胃黏液和碳酸氢盐分泌增加；③可降低胃蛋白酶活性；④稳定胃的表皮细胞膜及其溶酶体，减少胃细胞自溶；⑤促进PG、EGF 等胃肠激素释放和上皮细胞更新，加强黏膜的防御屏障。胃粘膜保护剂可分为铝剂、前列腺素类、铋剂、萜衍生物、抗氧自由基类[27]。具体包括硫糖铝、胶体果胶铋、瑞巴派特、依卡倍特钠、铝碳酸镁、米索前列醇等[28]。

1.3.2.3 幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，HP）相关性溃疡治疗

根除HP 不仅可使大多数HP 相关性溃疡患者完全治愈，还可有效防止溃疡复发和并发症。近年来研究显示[29]，无铋剂的双剂量、高频PPI+阿莫西林联合疗法在根除幽门螺杆菌中显示出不错的效果。据报道，该方案在几个单独的试验中达到了与四联疗法相似的根除率，根除率从 84.7% 到 95.3%不等。该方案相对简单，易于实施，患者依从性高，药物不良反应少，为临床医生在实践中提供了另一种选择。[30-31]除了上述基于PPI 的方案外，最近还引入了基于钾离子竞争性酸阻滞剂的方案。与传统的PPI 通过不可逆地抑制胃壁细胞中的H+-K+-ATP 酶不同，钾离子竞争性酸阻滞剂是一类新型药物，可竞争性阻断胃H+-K+-ATP 酶的钾离子活性，对胃酸分泌有很强的抑制作用，且持续时间更长，完全不受CYP2C19 基因多态性的影响。基于钾离子竞争性酸阻滞剂——沃诺拉赞（Vonoprazan）的在根除幽门螺杆菌的方案治疗中显示出与基于PPI 的治疗方案相似甚至更高的根除率，这为医生提供了新的选择方案。

1.3.2.4 非甾体类抗炎药（Nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAID）相关溃疡的治疗

长期使用非甾体抗炎药是导致消化性溃疡和上消化道并发症（如穿孔和出血）风险增加的主要原因之一，是胃溃疡和十二指肠溃疡发生的独立危险因素，而根除HP 后使用非甾体抗炎药可降低溃疡发生风险[32-33]。一个包含8780 名参与者的纳入10 项随机对照试验的荟萃分析显示[34]，PPI 在预防低剂量阿司匹林相关性溃疡（OR=0.12，95%CI为0.02-0.65) 和 出 血(OR=0.32，95%CI 为0.13-0.79)方面优于H2RA；与对照组相比，PPI 降低了低剂量阿司匹林相关的上消化道溃疡（OR=0.16，95%CI 为0.12-0.23）和出血（OR= 0.27，95%CI 为0.16-0.43）的风险。

2 中医对于消化性溃疡的认识

2.1 病名概况

在中医的历史文献里并无PU 一病名，但依据其持久的、反复的、规律的上腹痛，伴嗳腐吐酸等典型临床症状，可参考中医“胃痛”“嘈杂”及“胃疡”等病论治。《灵枢·邪气脏腑病形》云：“……胃病者，腹䐜胀，胃脘当心而痛，上支两胁……”初步阐述胃痛病因病机、临床表现及治疗。胃痛的发病原因有外邪侵犯、饮食内伤、情志不畅、脾胃虚弱等，气机失调，胃气壅塞不通，病痛随来[35]。中医学关于胃痛的记载，始见于《内经·灵枢》：“中脘穴属胃，隐隐痛者，胃脘痛也。”至东汉末年著名医家张仲景云：“伤寒六七日……心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之……”这里的心下痛即是胃脘痛。《素问·举痛病篇》：“饮食自倍，肠胃乃伤。”说明饮食不节是胃痛原因之一。金元四大家之一的李东垣在《兰室秘藏》卷中首次单列“胃脘痛门”进行章节论述，从理法方药独立阐述胃痛病症。明代中后期开始医家逐步认为“……古方九种心痛……皆在胃脘，而实不在心也。”嘈杂是阵发性胃部不适病证，如《景岳全书》云：“……嘈杂一症，或作或止，其为病也，则腹中空空，若无一物，似饥非饥，似辣非辣，似痛非痛，而胸膈懊槡……或食已而复嘈……而渐见胃脘作痛。”胃疡为《GB/T 16751.1——1997 中医临床诊疗术语——疾病部分》标准病名，指胃络受损而致溃疡。症见胃脘疼痛、反复发作，甚则可见便血、呕血等。多因情志郁怒、饮食不节，或因外邪侵扰等，脾胃运化失常、饮食停滞、气滞血瘀,胃络损伤而致。2017 年，中华中医药学会脾胃病分会起草形成的“消化性溃疡中医诊疗专家共识意见”里，增加了“胃疡”作为PU 的中医病名术语[18]。

2.2 病因病机

古今对PU 有着丰富的研究，现代学者认为PU属于脾胃病证的胃痛。《素问》曰：“厥阴司天……民病胃脘当心而痛。”言厥阴肝木疏泄失常，犯胃形成肝胃失和。明代虞抟《医学正传·胃脘痛》曰“……初致病之由，多因纵态口腹，喜好辛酸，态饮热酒煎嚼……故胃烷疼痛。”文中指出饮食不节可致胃痛。明代张介宾《景岳全书·心腹痛》云“胃脘痛证……然因食因寒，亦无不皆起于气……所以治痛之要……皆当以理气为主。”文中着重提出气机郁滞导致胃痛这一病机，治疗时应理气为要。

胃痛的发病原因以外邪侵犯、饮食内伤、情志不畅、脾胃虚弱等多见，气机失调，胃气壅塞不通，病痛随来[36]。胃痛的发病机制随着疾病的进展而发生动态变化，胃痛初期是实证，如饮食不当引起中焦气机失调的早期就是佐证，病久脾胃功能受损，则出现虚证，因虚受邪，则形成虚实夹杂证，若因虚过用辛热或苦寒，则形成寒热错杂证，若兼夹气滞血瘀、痰瘀阻滞则为实，治疗可予健脾理气和胃、化痰祛湿行瘀[37]。胃痛发病部位在胃，与肝、脾密切相关。

脾气虚弱，或脾润不及，或胃燥太过，或脾阳不足，皆可使胃腑失于濡养而痛。李东垣《脾胃论》指出“脾胃虚则九窍不通”。《《太平圣惠方》曰：“脾胃者……化为气血……润养身形，荣于肌肉也。”胃受纳腐熟，脾则传输水谷精微，以濡养周身四肢百骸[38]。脾胃运化失职，气机不畅，生化乏源，失于濡润而不荣则痛。脾胃虚寒，易兼寒邪、食滞或湿浊等。[39]有学者认为脾阳受损，痰浊内生，中阻于胃，阳郁不达, 阴火郁结, 水湿不化，阴火伤胃阴，以致胃腑“不荣则痛”，日久则可出现胃阴亏虚证与脾胃虚寒证。也有学者认为“正气存内，邪不可干”“百病借由脾胃衰而生”，消化性溃疡发病由正虚而“邪气”——幽门螺杆菌与精神因素所致[40]。

肺主气，肝主疏泄，肺宣发肃降失司，治节失常，金不制木，或肝气郁结，横逆犯胃克脾土，脾胃升降失常而胃痛；亦有饮食积滞，壅塞胃气或寒凝胃阳，气滞血瘀或瘀阻胃络或湿热蕴结证，胃气痞塞等不通则痛[41-42]。《杂病源流犀烛·胃痛》认为肝气犯胃，不通则痛。《素问·调经论》云：“……气血不和，百病乃变化而生……”。清代叶桂的《临证指南医案·胃脘痛》曰“夫痛则不通，通字需究气血阴阳……初病在经，久痛入络……则可知其治气治血之当然也。”明确治胃痛治气血的重要性。段海辰[43]亦认为消化溃疡的病理关键是气血失调。《医学正传·胃脘痛》云：“……清痰食积郁于中，七情九气触于内……痰火煎熬……妨碍升降，故胃脘疼痛。”认为痰瘀阻滞，壅塞不通则胃痛。

总之，胃痛的发病，常常以脾胃功能失常为基础，即胃中气机不畅，郁郁不行，升降不能，失和于胃，日久易出现虚证与实证相互夹杂，气滞不通则血困于脉、瘀阻不通，或寒化或热化致阴阳不调错杂于内的复杂病理变化，甚至导致危重病候。

2.3 中医治疗

2.3.1 辨证论治

中医学对消化性溃疡有着丰富的治疗经验，现代医家在理论上也不断拓展创新。谢竹藩[44]认为消化性溃疡应该重视寒热辨证，并提出垂体——肾上腺轴机能状态可以反应消化性溃疡的寒性、热性。周学文[45]根据消化性溃疡的“红、肿、热、痛”特点，引入中医外科的“消、托、补”法，提出“内疡”说，认为脾胃虚弱为基础，湿热邪毒，瘀阻胃络而引发溃疡。蔡淦[46]亦认为消化性溃疡属于内疡，以健脾扶正，解毒生肌为治法，提出的“中焦如衡,非平不安”遣方用药治则。甘爱萍[47]根据胃镜下溃疡病灶的分期，提出以“收敛生肌，护胃凉血，防治传变”为法，分期治之。A1 期溃疡治以凉血止血、收敛生肌、清热解毒利湿；A1 期溃疡治以清热解毒、凉血消肿、收敛止血、化湿和中；H1 期溃疡治以扶正健脾、收敛生肌、化瘀定痛、养胃阴；H2 期溃疡治以清热凉血、健脾益胃、理气和中；S1、S2 期为溃疡则以养阴益胃、固护脾土。周仲瑛[48]认为溃疡初期以肝胃不和证、湿热中阻证、脾胃虚弱证多见，而溃疡后期则以滞血瘀多见。治疗上分别予疏肝行气法、清热化湿法、温中健脾法与活血化瘀法。仝小林[49]基于《黄帝内经》“伏邪”“痹证”理论提出治疗消化性溃疡的“脏腑风湿”新学说。对于寒湿邪气伏于中焦胃肠导致“脾胃系风湿病”，提出温中除湿之法，使中气流转，伏邪外出。

2.3.2 分子层面研究与系统评价

近来，现代医家不仅在理论上不断丰富拓展，在系统评价与作用机制结合分子层面也进行了大量且深入的研究。研究显示[50]，理中汤可通过TLR-2/MyD88 信号通路显著增加胃黏膜前列腺素E2（PGE2）水平和一氧化氮（NO），并降低胃溃疡大鼠中高水平的肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和丙二醛（MDA），以增强抗氧化防御系统、减轻促炎细胞因子、刺激细胞保护介质的产生保护胃黏膜，从而促进溃疡愈合。蒙晓冰[51]选取120 例肝胃气滞型胃溃疡患者作为研究对象，随机分为治疗组60 例和对照组60 例，对照组采用西药三联（奥美拉唑肠溶胶囊，克拉霉素胶囊，阿莫西林胶囊）口服，治疗组半夏泻心汤加减口服，结果治疗组临床疗效总有效率96.7% 显著高于对照组83.3%，差异有统计学意义（P＜0.05）。且研究提示半夏泻心汤加减通过降低血清胃泌素(GAS)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-8(IL-8)等炎性因子和炎性介质的释放和提升血清超氧化物歧化酶(SOD)，血清组织三叶因子(TFF2)、EGF、血清中血管内皮生长因子(VEGF)和碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)等细胞因子水平刺激细胞迁移和增殖，促进溃疡组织新血管形成，促进黏膜再生与修复，加快溃疡组织的愈合进程。[52]一个纳入了13 项随机对照试验，包含1334 名患者的荟萃分析显示，小柴胡汤在治疗消化性溃疡上提高临床有效率方面优于常规药物治疗（质子泵抑制剂、组胺-2 受体拮抗剂、胃黏膜保护剂和幽门螺杆菌靶向药物）（RR：1.20，P=0.0007），包括胃痛 (RR: 0.36，95% CI 为0.19-0.68，P= 0.002)，食 欲 不 振（RR：0.30，95% CI 为0.15-0.61，P= 0.0009），腹胀（RR：0.61，95% CI 为0.39-0.96，P= 0.03）和呕吐（RR：0.33，95% CI 为0.19-0.55，P＜0.0001) ；减 少 不 良事件 (RR: 0.23，95%CI 为0.07-0.69，P= 0.009)。小柴胡汤作为单一疗法和辅助疗法都能显著提高总临床有效率（RR：1.22，95% CI 为1.15-1.30，P＜0.00001）。大 量 研究表面单味中药可治疗消化性溃疡，有些可以抑制或者杀死HP。如厚朴[53-54]可通过调节p53 信号通路、过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR）信号通路、阻断核因子κB(Nuclear factorκB，NF-κB)信号通路等抑制炎症细胞因子，调控细胞增殖和凋亡，抑制胃酸分泌，刺激胃肠黏膜上皮细胞更新，改善胃黏膜血供和增强黏膜屏障来发挥治疗消化性溃疡的作用。又如黄连、黄芩、茯苓、黄芪、三七、苍术、丁香、花椒、广藿香、乳香、生姜、甘草等可直接抑制或杀死HP，甚至抑制HP 对胃黏膜的损伤，抗炎，抑酸，保护粘膜，抗溃疡的作用[55-65]。

3 小结

综上所述，PU 是常见多发疾病，西医、中医对于治疗本病各有优势和劣势。现代医学认为，Hp感染和NSAID 损害胃黏膜是消化性溃疡的重要致病因素，用于根治Hp 的含PPI 的三联及含铋剂的四联药物，胃粘膜保护剂被广泛应用于治疗PU，PU 发病率有所下降。但随着HP 耐药性增加，PU频繁复发，由于长期服药依从性差，药物不良反应大，且精神压力大，费用亦相应增加，造成生活质量显著降低。而包含分子层面的大量的临床医学研究及文献报道表明，中医药治疗能有效缓解PU 患者临床症状，改善PU 患者胃黏膜病理形态，提高PU 患者生活质量水平和临床疗效，降低PU 的复发率。但很多只是停留在个人或学派临床经验总结。随着大数据时代的到来，更契合研究中医的新方法RWS，可为传承创新中医开辟新思路、新道路。如利用“中医传承计算平台（V3.0）”等大数据技术挖掘分析诊疗PU 的思路及用药思路，发现PU 诊断及和治疗规律，总结核心经验，可进一步提高临床诊治疗效及诊治成功率，为中医传承与发扬，也为临床提供指导性帮助。