绝经前后诸证考辨

卢金玉，于红娟

（1.南京中医药大学,江苏 南京 210000；2.南京中医药大学附属南京中医院,江苏 南京 210000）

0 引言

女性在绝经前后出现性激素波动而致的以植物神经功能失调为主的症候群，为绝经综合征。临床常见症状有月经不调、潮热汗出、眩晕耳鸣、情绪不宁、记忆力减退、心悸失眠、抑郁多疑、多汗失眠、心躁易怒等。在中医妇科学上属于“绝经前后诸证”。古代医家中无人提出此病病名，乃当代教材首提，其临床症状可见于“百合病”“脏躁”“年老血崩”“失眠”“心悸”“骨痿”等病中。笔者在此仅详述更年期妇女较常见之脏躁、百合病、年老血崩、心悸。

1 病名溯源

1.1 脏躁

汉代张仲景首次提出“脏躁”病名，并给出治疗主方。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》论曰：“妇人脏躁，悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸[1]。”

1.2 百合病

张仲景首提“百合病”，其在《金匮要略·百合狐惑阴阳毒并脉症并治第三》中论：“百合病者，百脉一宗，悉致其病也[2]。”

1.3 年老血崩

清代傅青主首提“年老血崩”，傅青主认为房事不慎导致年老血崩，症状与血崩昏暗相同。《傅青主女科·上卷·血崩》中论曰“血崩昏暗即妇人有一时血崩，两目黑暗，昏晕在地，不省人事者[3]。”

1.4 心悸

汉代张仲景首提“心中悸”“心下悸”“心动悸”“惊悸”。

2 病名释义及病因病机阐述

2.1 脏躁

张仲景在《金匮要略》中论述了脏躁的病名、临床表现及治疗方药，具体的病因病机阐述较少。故而后世医家对本病阐发较多，观点各异[4]。明清医家对于脏躁的病因病机研究深广，对脏躁之病位有不同见解[5]。姜德友等[5]总结分析数位后世医家对于脏躁的不同病机看法。笔友简要整理分析如下。《灵枢·卫气》论曰：“神生于五脏，舍于五脏，主导于心。”提示脏躁与心的关系紧密，或占主导地位[6]。清代叶其蓁[7]在《金匮要略》基础上补充撰《女科指掌·脏躁悲伤》论曰：“妇人脏躁悲伤欲哭……盖心虚则悲伤，悲伤则心动，心动则宗脉感而液道开……阴阳相引而作欠伸也。”叶其蓁认为心的功能失常，如心气虚等时导致情志疾病。清代李彣[8]在《金匮要略广注·妇人杂病脉证治第二十二》论曰：“妇人脏躁……此肺虚伤魄也。数欠伸者……气乏则欠（呵欠也），体疲则伸也。”且李彣认为不病他脏而独病肺。由于肺与大肠相表里，有清代喻嘉言[9]在《寓意草》论曰：“乃知脏躁者多泣，大肠方废而不用也。”喻嘉言指出大肠躁一说，然肺与大肠互为表里，究其根本，仍从肺而言。清代周岩及尤在泾等人认为“脏”，即子宫。周岩[10]在《本草思辨录·大枣》论曰：“子脏即子宫。悲伤欲哭诸端，虽见于心肺肾三经，而总由于子宫燥气乘之而致。”然而根据历代医家的临床经验总结，本病非妇人独有，亦有男性患者，故此说法存疑。除上述认为“脏”为单一的脏躁外，还有医家提出多“脏”之说。清代缪遵义在《松心医案》中提出“心肝”为主要的“脏”；明代赵以德认为以肺肝为主；清代高学山则在其《高注金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》中认为以心肺为最；另有清代吴亦鼎、蔡贻绩等医家提出的其他多“脏”主张，笔者在此不赘述。多位医家在各自的著作中讨论研究五脏之间的情志变化，认为五脏情志联系紧密，脏躁与五脏均有紧密联系。姜德友等[5]综合各家典籍后，认为临床实践中，脏躁之“脏”泛指五脏，五脏俱可。

2.2 百合病

史莎莎等[11]参考古今各医家关于百合病命名的由来，总结归纳出以下四种释义。①主药命名说，清代吴谦[12]在其《医宗金鉴》论曰：“百合，百瓣一蒂，如人百脉一宗，合名取治”。②病机说，清代徐彬认为伤寒虚劳之人邪侵经脉，证候杂乱，不能复分经络，曰百合病，谓之周身百脉皆病。③证候特点命名说，柴瑞霁[13]认为仲景原文表明百合病涉及人体多条经络及所属脏腑，故病名由来为此病的症候特点。并且仲景治疗百合病诸方中亦有方中无百合之方剂，如瓜蒌牡蛎散，故可推导其是指代百脉合病之意，而非药名。④日本医家认为《肘后方》云生地黄补男女之虚损，因此认为治疗功效的含义为病名依据。明代赵以德[14]在其《金匮方论衍义》论曰：“夫百合病……是病多从心生，或因情志不遂，或因离绝菀结，或忧惶煎迫，致二火郁之所成”。又有清代张璐[15]在其《张氏医通》论曰: “内翰孟端士尊堂太夫人……虚火不时上升，自汗不止，心神恍惚，欲食不能食，欲卧不能卧……此本平时思虑伤脾，脾阴受困，而厥阳之火，尽归于心，扰其百脉致病，病名百合。”隋代巢元方[16]在其《诸病源候论》中论曰：“百合病者,谓无经络，百脉一宗，悉致病也。多因伤寒虚劳大病之后不平复变成斯病矣。”较多医家认为百合病病机为外感热证，余热未清，损伤阴液，或情志不遂，气机不畅，导致脏腑功能受损。心之主血脉，生理功能为推动及调节血液，使其正常循行于脉中，发挥滋养之用；心藏神，主宰人的神志活动。肺主治节、朝百脉，生理功能可辅助心，调节脏腑功能和气、血、津液。心肺运行正常，气血调畅，濡养百脉，而体健安康。百合病患者外感热证后余热未尽、损失阴液、无以滋养心神，心血不足，导致神志病变，临床可见心神不宁、精神恍惚及“常默默，欲卧不能卧，欲行不能行”、“如有神灵”等症状。患者情志不畅，导致气滞，脏腑功能受损，肺气郁结、肝宣发受阻也可导致百合病。百合病患者多因生活不遂、苦闷积郁心中，而致气郁不畅，肺气失调；又因肺主皮毛、开窍于鼻，故肺气失调可见“或有不用闻食臭时”等临床表现。临床中百合病或轻或重，因其发生的病因病机不同。病情较轻者，多由外感温热转为阴伤，余热未清；病情较重者，多为情志内伤内郁化火，阴津损伤较重。故而临床诊疗中应仔细辨别其发病原因及病机，随证治之[17]。

2.3 年老血崩

临床中血崩亦别称崩中，为女性不在经期时突然阴道大量出血的急性病证。年老血崩顾名思义，即指老年妇女的突然阴道大量出血。《素问·阴阳别论篇第七》记载：“阴虚阳搏谓之崩[18]。”宋代齐仲甫[19]在其《女科百问》论曰：“妇人经水当止而复行者……或劳伤过度，喜怒不时，经脉虚衰之余，又为邪气攻冲，所以当止而不止也。”明代张景岳[20]在其《景岳全书·妇人规》中论曰：“妇人于四旬外经期将断之年……若素多忧郁不调之患，而见此过期阻隔，便有崩决之兆。”清代傅青主在其《傅青主女科·上卷·血崩》论曰：“妇人至五十岁之外……亦如少年之好合，鲜不血室大开，崩决而坠矣[3]。”参考诸位医家总结年老血崩病因病机，女性年届七七，肾中精气不足，天癸渐衰，年老虚弱，中气不足，冲任不固，无力统摄，遂致经行量多。或是房劳过度，冲任失调，血失统摄而致月经量多。

2.4 心悸

在中医内科学诊断中，心悸一病包含惊悸与怔忡，患者自觉心中悸动、惊惕不安、甚至不能自主的病证。《素问·痹论》论曰：“心痹者，脉不通”，“脉痹不已，复感于邪，内舍于心[18]。”《内经》中对于导致心悸一病的产生归于心脉痹阻、复感外邪等。汉代张仲景在其《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》中论曰：“寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸[21]。”《伤寒论》论曰：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之[22]。伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之[23]。”张仲景认为火邪、水饮、汗后受邪等为心悸的病因。元代朱震亨在其《丹溪心法·惊悸怔忡》记载：“假如病因惊而得，惊则神出其舍，舍空则痰生也……惊悸人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气不守，此惊悸之所肇端也[24]”。朱震亨认为心悸的病因均责之于虚与痰。宋代严用和在其《济生方·惊悸论治》亦载：“夫惊悸者，心虚胆怯之所致也……夫怔忡者，此心血不足也……[25]”。严用和认为心虚气血不足为心悸之病机。

3 临床方药辨治

3.1 脏躁

《金匮要略·妇人杂病脉证并治》提出甘麦大枣汤治疗脏躁[1]。后世医家治脏躁一病多基于甘麦大枣汤此方，根据患者具体病情辩证用药，酌情在原方基础上加减药物及剂量。

3.2 百合病

《金匮要略·百合狐惑阴阳毒并脉症并治第三》中根据症情不同，载有7个方，以下选取常用方药简述：百合病没有经过发汗或吐下的治疗，选用百合地黄汤；若百合病经过发汗治疗后出现变证，选用百合知母汤；若百合病误下后出现变证，选用滑石代赭汤；若百合病吐下后出现变证，选用百合鸡子汤[2]。原文中方药如下，百合知母汤：百合七枚、知母三两；滑石代赭汤：百合七枚、滑石三两、代赭石如弹丸大一枚；百合鸡子汤：百合七枚、鸡子黄一枚；百合地黄汤：百合七枚、生地黄汁一升。故而百合病主方为百合地黄汤，临床上根据患者实际情况，患者的兼证、变证，加减用药。

3.3 年老血崩

《傅青主女科·上卷·血崩》载有加减当归补血汤[3]。妇女年近五十或五十开外，肾气不足，肾精亏虚，故而血止后，必须禁止房事以防止复发。此方加入白术、熟地黄、山药、麦冬、北五味子，方中体现了“塞流、澄源、复旧”之法。清代傅青主认为需继用百剂才可除病根。明代张介宾认为绝经前后妇女会出现月经紊乱、推迟等症状，并提出更年期妇女可服用四物、八珍之类方剂调理以预防崩漏的发生。

3.4 心悸

《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》载有桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤治疗火邪致惊。半夏麻黄丸治疗水饮致悸，方药为：半夏、麻黄等分，上二味，末之，炼蜜和丸小豆大，饮服三丸，日三服[21]。《伤寒论》载有桂枝甘草汤治疗发汗过多，心阳损伤所致的心悸，方药为：桂枝四两（去皮）、甘草二两（炙），上二味，以水三升，煮取一升，去滓，顿服[26]。桂甘龙牡汤治疗心阳虚烦躁所致心悸[27]。桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤治疗心阳虚惊狂证。《丹溪心法》载有朱砂安神丸、养心汤及宁志丸治疗心虚血少之惊悸不宁，朱雀丸治疗心病怔忡不止，加味四七汤治疗心气郁滞所致心悸。朱砂安神丸方药如下：朱砂五钱（水飞过另研）、黄连六钱（酒洗）、甘草二钱半（炙）、生地一钱半、当归二钱半，上四味为末，蒸饼丸如黍米大，朱砂为衣，服二十丸或五十丸，津下[28]。《济生方·惊悸论治》载有温胆汤治疗心惊胆怯，远志丸治疗因事大惊的惊悸恐怯，盆荣汤、龙齿丹及法丹治疗心血不足之怔忡[25]。明代张景岳在其《景岳全书·杂证谟》提出治疗怔忡，应遵从“养气养精，滋培根本”的原则，并戒酒戒色，控制欲望、劳逸结合[29]。宋代王清任在其《医林改错》论选用血府逐瘀汤治瘀血阻滞之惊悸怔忡[30]。

通过对传统文献的检索、初步概括，祖国医学及历代医家对以上几种疾病的病因病机、治法、方药不断完善扩充，因绝经前后诸证的症状多散见于以上几种病证中，故而对指导今后临床诊疗绝经前后诸证提供了理论基础和用药依据。