针刺治疗阴虚阳亢型2级原发性高血压的研究进展

王洁，于金栋

（1.天津中医药大学，天津 301617；2.天津中医药大学第二附属医院，天津 300150）

0 引言

原发性高血压是一类以人体循环动脉压力升高为主要病变表现类型的常见的心血管综合征，随着人年龄的不断增长，高血压的患病率也不断增长。依据中国最近开展的一项医学监测数据调查显示，我国成年居民的平均高血压患病率大约为27.8%，估计出目前我国18岁及以上年龄段的原发性高血压患者数约为2.9亿[1-3]。如果血压已经达到2级(高压160-180mmHg，低压100-110mmHg)，药物控制就是相对更稳妥的办法。由于高血压大多属于慢性、长期并以持续存在为特征的疾病，且鉴于高血压病人直至目前为止尚无有效根治的临床用药方案。因此针对患者就往往需要长期规律的服用降压药物对血压进行有效控制，目前临床常用及有效的降压药物共包括有下述五类：利尿药、血管紧张素转化酶抑制剂、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。这些药物在应用中取得明显地降压的功效的同时却往往或多或少的存在一些慢性副作用，如使用血管紧张素转化酶抑制剂时可能会出现持续性、刺激性干咳，钙通道阻滞剂长期应用会使人心率较大幅度地增加，β受体阻滞剂的联用会出现头晕乏力，使用利尿药会出现人轻度的肾功能减退等[4]而这就使患者的总体生活质量出现下降，从而也显著地降低了对所服药物的临床依从性[5]导致降压效果不理想。然中医治疗(针刺)高血压历史较长，且有很好的经验。在其临床治疗工作中不仅在短期内能够取得一个满意的治疗高血压的效果，还能大幅降低一些高血压患者患心血管极其并发症的风险，如原发性痴呆、脑卒中等[6]，且高血压在2级阶段对心、脑、肾等的血管损害处于加速进展阶段，及时早期的寻求中西医结合的治疗方案是当前治疗2级原发性高血压的切实有效的方案。

1 中医对高血压的认识

高血压在祖国医学中尚未有确切的记载，但在中医学有关于“眩晕”“头痛”等的记载，因其临床症状有相似之处，故可把高血压归属其中。有关“眩晕”“头痛”的论述首见于《黄帝内经》。《内经》把“眩晕”称之为“眩冒”“眩”，将头痛称为“首风”“脑风”。中医学认为，高血压的发病机制主要是由于风、火、痰、瘀等外邪引起的风气乱动、火邪上扰、痰瘀堵滞等使气血运行受阻、上部清窍失去滋养，气血阴阳失去原本平衡，故出现了一些病理反应如头痛、眩晕等，其本质仍属于机体本身正气不足，内部虚弱所致。依据《中药新药临床研究指导原则》理论，高血压病主要可归纳为肝火亢盛、痰火湿浊壅盛、阴虚阳过亢、阴阳两虚这四种临床类型；常见的病因病机有：(1)肝气运行不畅，气血运行障碍。长期情志的不平衡，使机体肝气的运行升降不畅，肝阳上亢，血随气行，使血压升高。《素问至真大要论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”指出了眩晕病与肝脏的某种密切关系；(2)脾胃功能损伤，痰湿郁结其中。若人平素饮食习惯十分不良，饮食也不大规律。或过量饮酒，损害到脾胃精微的正常运化、腐熟，久而久之会积聚凝结为积痰，向上遮蒙清窍，发而为眩晕。故朱丹溪应以“无痰不作眩”为判断依据，认为是脾虚痰滞是易导致高血压病的病因要点[7]；(3)肾精缺乏，不能向上荣养清窍。若先天脏腑发育不足，或因后天长期疾病影响，致使其髓海气血越发变得空虚，无力充养脏腑清窍，发而为眩晕。故张景岳在吸取《内经》的“上虚则眩”的理论基础上又发展提出了所谓“下虚则眩”的理论，认为是“无虚不作眩”理论。即《景岳全书眩晕》中“头眩虽属上虚，然不能无涉于下”理论、即“虚者居其八九”理论。并将原发性高血压根据临床发病和变化发展过程大致分为“早-中-后”的这3期，早期者主要多以肝气久郁不上疏、肝胆火旺型为主。中期的则大多以肝阳亢阴虚者型为主，多是属五脏虚实阴阳相互错杂的；后期多以脏腑阴阳正气俱虚，湿痰瘀夹杂为主，多见本虚而标实。

随着时代的发展变化，对高血压的研究也在不断地进步。对高血压的辩证分型及病因病机也有了新的进展。在近十多年的研究中，杨映映[8]等基于“分类-分期-分证”思想，初步地构建高血压病"分类-分期"中医辨治方案，总结了水盛、火盛、寒凝、肾虚等的具体病因病机、辨治诊断要点。杨磊[9]等坚持认为是由于全身机体脏腑的代谢系统失衡、经络淤堵等所致的机体气血机制发生异常引起的人体血压升降之反常波动，通过大量临床观察，提出了脾胃功能失调型、肝胆淤堵型、肾气亏虚型、肺湿热血瘀型、肺痰热淤型之高血压证型；张晓燕[10]等认为血脉是一个整体，“血贵调和，脉贵通利”。血脉失和是高血压病由血及脉病理演变的过程。因此，在降压的同时既要“治血”，即活血化瘀、降浊化痰;也要“治脉”，即减少炎症及氧化应激，保护血管。肖倩倩等[11]研究提出了痰浊湿滞中阻、瘀血气机阻滞、热毒邪气炽盛、痰寒湿瘀邪阻络等已渐成为影响现代高血压疾病重要的病因病机。刘大胜等[12]又通过国内外大量文献和研究发现我国更年期的妇女高血压病及其致病主要因素为精神情志活动失调、饮食营养失节及环境地理因素。病机主要是为肝肾阴虚，病位常兼于肝、心、脾这三腑脏。

研究虽不断进步，但其本质仍为本虚标实，且就2级高血压，研究发现临床证型以阴虚阳亢证居多[13]符德玉[14]通过对1000例高血压患者统计，经分析后发现高血压患者的证型以阴虚阳亢证患者最多，为352例。姜立清[15]对沧州市农村人口证候分布特征进行研究，就1670例高血压证候分布来看，阴虚阳亢证患者人数最多有495例。阴虚阳亢型的高血压正处于疾病转变的关键时期，因此也更容易转变，出现一系列的并发症。有相关研究报告表明原发性高血压的阴虚阳热亢热证与体内血小板参数增高关系密切，同时更容易引起产生心脏病、脑梗塞、血脂异常等[16-18]，因此更需要重视，要积极进行治疗，减少并发症的发生率和死亡率。

2 针刺治疗高血压

（1）针刺作为我国传统医学中的特色优势疗法，历史传承悠久，临床疗效显著。作为特色显效的治疗方法，人们的接受度和认可度也很高，因此临床应用也很广泛。[19]近年来随着针刺的广泛成功的临床使用，国家对中医针灸的各项科研工作投入也在不断地加大，中医针灸的相关科研技术成果也不断涌现，一项基于循证医学证据的Meta分析已证明针刺可以有效的降压[20]针刺不仅可以降压，而且能够有效预防因血压高而出现的脑血管疾病，尤其是中风病，因此针刺在高血压及中风病的二级预防中也起到了重要作用[21]。现代针药学研究领域中人们也已经发现了针刺是可以能够通过多分子途径、多药物靶点定向选择作用和对多受体自我调节功能的作用机制变化而有效实现降压的效应的。针刺对人体大脑神经系统活动产生积极的信号激活的作用：曹丹娜等人[22]通过应用脑神经功能磁共振检测技术实验观察并发现，当针刺太溪穴时显示刺激大脑双侧颞上回、双侧岛叶和颞侧上中、颞下回等多个部位脑区血氧水平变化的神经依赖信号。同样也是针刺太溪穴，何科杰等研究[23]后认为，其中枢降压反应机制有可能也与血压降低以及部分脑区葡萄糖的代谢浓度升高或异常放电有关;针刺对心血管内分泌系统的重要作用：孙远征等[24]还发现，通过直接针刺风池穴还可以产生影响脑动脉系统传导的抗胆碱机能的神经纤维激素及促肾上腺素，从而显著影响颈椎-脑基底动脉系统供血，降低血压。卢圣锋等[25]也认为，针刺降压作用机制也是主要通过针刺调节乙酰胆碱、脑质内酰谷氨酸酯和阿片样物质等蛋白表达的水平调节来得以实现的;针刺穴位对其他方面的作用:李晓喆等[26]用针刺治疗自发性高血压大鼠太冲穴并通过观察大鼠小脑组织差异蛋白的异常表达，发现针刺可明显通过外周神经传导-神经内分泌网络-体液免疫反应网络来调节高血压大鼠舒张压。蒋璘[27]等研究结果分析表明，针刺降压机制可能主要与通过调节神经丝裂原活化蛋白激酶信号通路，抑制局部血管纤维化病变进程，改善血管壁的功能重塑性有关。

（2）针刺选穴依据

针灸治疗原发性高血压取穴原则多以循经取穴为主，多取肝胆经、手足阳明经的穴位， 再依据临床症状进行辩证及局部取穴，但总的治疗原则不变，多选用调和气血阴阳、平肝降逆的腧穴，以此达到改善症状和治疗的目的。选取肝胆经是基于肝胆之气亢盛，通过取其经穴位来疏理肝胆气，解除郁积，使肝胆疏泄功能归于正常[28]；选取阳明经在于其多气多血，气血互相作用，气不稳致使运行于脉中的血也不稳，继而影响血压；对阳明经上穴位进行针刺使气血平稳运行，血压得以正常。通过对大量文献信息的数据进行深度挖掘后发现[29,30]，临床用于治疗原发性高血压选穴的大多为中医特定穴，其中太冲、曲池、风池均为使用选择频次比较偏前的穴位，其中太冲为频次最高的穴位，刘海华等[31]通过对约285篇使用针灸治疗原发性高血压的研究文献内容进行了分析发现临床中最普遍常用到的降压基本方为太冲、合谷、足三里、曲池。通过对各种原发性高血压证型的临床取穴和频次对比分析还可以清晰看出，取穴的频次比例较高的依次是太冲穴、曲池穴、足三里、风池、百会、三阴交、合谷、以及太溪穴、内关等[32]因本文论述阴虚阳亢型的高血压，肾虚为本，肝亢为标;而肾为肝之元母，肝肾阴虚，不能制约肝阳，使其敛降受阻，上犯头目，故可出现较为严重的头晕目眩，耳鸣，每可因身体劳累过度或精神情志突然变化等而进一步加重，出现失眠健忘多梦，腰膝酸软，疲惫倦怠无力等精神症状[33]肾为先天之本，脾胃为后天生长之母，先后天之本可互相影响。脾胃运行不畅，气机运行受阻，阴阳失和。致使脾肾两经皆空虚。因此针刺治疗阴虚阳亢型的高血压应以辩证取穴和局部取穴结合，故选用脾肾经、肝胆经，手阳明经；如三阴交、太溪穴、血海、百会、太冲、曲池、风池、合谷。

3 小结

通过对相关文献的分析研究发现针刺治疗高血压不仅在作用机制、针刺穴位上都有所研究，而且在共性的基础上存在个性化方案。由此可知针刺治疗高血压是一个比较可行的方案。但是针刺降压也不可避免的存在一些其他的问题，第一，临床针刺的选穴依据不充足，缺乏对最优降压穴位的记录。虽然近些年国外学者也对其进行了一些RCT的研究，但结果仍差强人意，其原因在于仅是常规的分析未结合中医的辩证思维，就导致其研究结果缺乏有效性；第二，目前大多数研究都是基于对针刺降压的短期疗效上，针对针刺降压是否存在长期疗效及如何才能治疗才能达到长期效果仍有待考究；第三，针刺的机理特点及气生理参数变化以及针刺治疗手法、时间、得气次数等对降压的疗效是否影响的研究至今还仍较缺乏。综上，笔者分析认为针灸今后进一步的实验研究重点应围绕遵循传统针灸辩证思维进一步研究针刺治疗高血压病的临床用穴规律，并结合循证医学的理论合理设计，开展出更为科学、规范、严谨实用的临床高质量的大剂量样本RCT试验，为针刺治疗高血压提供一个更为全面可靠翔实的理论依据，进一步推动针刺降压的临床运用。