膝痹的证治

李满意　刘红艳　陈传榜　王颂歌　杨英　娄玉钤　张攀科　刘传慧

【摘 要】 膝痹为肢体痹之一，在风湿病中有着重要的地位，为常见痹病之一。收集研究历代医家论治膝痹的经验，结合临床实践，总结出膝痹的病因病机（虚、邪、瘀）和证治方案，辨证分为虚邪瘀3候5型：邪实候（湿热痹阻证、寒湿痹阻证），正虚候（气血亏虚证、肝肾亏虚证），痰瘀候（瘀血痹阻证）。临床应用，取得良好的效果。

【关键词】 膝痹；膝骨关节炎；膝关节滑膜炎；肢体痹；风湿病（痹病）；证治；虚邪瘀；中医药 膝痹是以膝部疼痛，或伴有沉重、酸软、肿胀、骨鸣、屈伸不利等为主要表现的风湿病［1］。膝痹为肢体痹之一［2］，是风湿病的三级痹病［3-4］。古代虽无膝痹之名，但对本病的记载非常丰富，如早在《黄帝内经》中就有关于本病的论述，并载有针灸治疗。唐·孙思邈《备急千金要方》在针灸部分列有“膝病”曰：“光明主膝痛胫热不能行。”王焘《外台秘要》详细记载了本病的多种导引治疗方法，有助于本病的功能康复。宋代《圣济总录》中记录了大量治疗本病的方药。明清医家对本病论述更为详细。如明·朱橚《普济方》详述患风冷痹若寒气多，则可出现膝痛、行履艰难等症状。清·吴谦《医宗金鉴》明确指出下焦素虛，风寒湿邪侵袭为本病发病的主要原因，并详述本病的综合治疗，给现代临床留下宝贵经验。日本丹波元简《杂病广要》论述本病与肝肾相关。现代娄多峰提出膝痹之名，娄玉钤《中国风湿病学》完善膝痹理法方药。

西医学的膝骨关节炎、髌骨软化症、感染性关节炎、创伤性关节炎及各种原因引起的膝关节滑膜炎等可出现膝痹表现［4］。

1 病因病机

本病多由外感六淫之邪，或劳损外伤，或年老体虚而致肝肾亏虚，痰瘀气滞，膝部不通不荣所致。

1.1 感受外邪 风寒湿等邪侵袭，客于膝部筋骨肌肉，邪瘀痹阻；或外感湿热，侵淫于膝，而致膝痹。如《素问·至真要大论》曰：“太阳在泉，寒复内余，则……股胫足膝中痛。”宋代《太平惠民和剂局方》曰：“风湿流注经络间……脚膝疼痛。”

1.2 肝肾亏虚 肾主骨充髓，肾气盛，肾精足，则筋骨坚；膝为筋之府，肝主筋藏血，肝血足则筋脉强劲。先天禀赋不足，或房事不节，肾元亏虚，肝血不足，筋骨失养，而致膝痹；或正虚感邪，气血瘀滞或外邪痹阻，而患膝痹。如隋·巢元方《诸病源候论》曰：“肾气衰少，脾肾肝三经受于风寒湿，停于腿膝。”明·董宿《奇效良方》曰：“肝肾俱虚，精血不足，足膝酸疼。”

1.3 痰瘀气滞 跌仆闪挫，或暴力损伤，膝部瘀血凝滞，局部不通不荣，而致膝痹；或久站远行，过度负重，慢性劳损，痰浊瘀血停滞于膝，发为本病。如《圣济总录》曰：“瘀结痛冷，折伤闪挫，腰膝痹痛。”清·李用粹《证治汇补》曰：“膝骭肿大，恶寒，夜剧者，痰也。”沈金鳌《杂病源流犀烛》曰：“受三气兼挟痰涎宿饮，故……膝冷成痹也。”

综上所述，膝痹发病原因较多，但概括起来不外“虚邪瘀”［5］。其病位在膝部，与肝脾肾等脏腑关系密切。基本病机为外邪痹阻，瘀血阻滞，筋骨失养。病性有虚有实，或虚实夹杂，虚证为肝肾不足、气血亏虚，实证为寒湿痹阻、湿热痹阻、瘀血阻滞。临床常见虚实夹杂之证。病久可致骨质破坏，骨节肿大，而发展为鹤膝风［6］。

2 诊断要点

年老者、肥胖者、体力劳动者及长期久行、久站工作者为易发人群。临床以膝部疼痛，伴有沉重、酸软、肿胀、僵硬、骨鸣、屈伸不利等为诊断要点。

3 辨证论治

本病主要辨虚实和病邪：感受外邪或外伤所致者，多实；肝肾不足，脾失健运，气血亏虚而致者，多虚。实者，发病急，疼痛及肿胀明显；虚者，病程较长，痛势较缓。若肝肾不足，气血亏虚，复受外伤或外邪，常为虚实夹杂之证。本病多为损伤或风寒湿等邪侵袭所致：风盛者，痛处游走不定；寒盛者，关节局部凉感，痛剧，畏风寒；湿盛者，关节多肿胀，重着；热盛者，关节局部热感，口干，便干；瘀血者，膝关节疼痛如锥刺，固定不移。本病治疗，邪实者以祛邪活血通络为原则；正虚者以滋补肝肾、益气养血通络为原则。可配合针灸理疗。此外，膝部的护理也尤为重要。本病按“虚邪瘀”辨证可分为3候5型。

3.1 邪实候

3.1.1 湿热痹阻证 膝部肿大疼痛、重着，局部热感；关节时有骨鸣，屈伸不利，或发热，纳少，舌红苔黄腻，脉滑数或濡数。以膝部肿大疼痛、重着，局部热感为本证辨证要点。

分析：湿热交阻于膝部经络、关节，故膝部肿大、重着，局部热感；气血阻滞不通，故关节疼痛，屈伸不利；湿热稽留，损筋蚀骨，故骨鸣；湿热蕴蒸于内不得发，可有发热；湿热困脾，脾失健运，故见纳少；舌红苔黄腻，脉滑数或濡数皆为湿热痹阻之象。

治法：清热利湿，通络止痛。

方药：萆薢归膝汤（《娄多峰论治痹病精华》）加减。方中萆薢清热利湿，舒筋活络；当归、赤芍补血活血；怀牛膝强筋壮骨，同时引药下行，通利关节；五加皮、千年健强筋壮骨，利湿通络；木瓜除湿活络，消肿止痛；加薏苡仁、防己助木瓜除湿通络止痛之功；香附理气通络；甘草调和诸药。诸药合用，共奏清热利湿、通络止痛之功。若湿邪盛者，加海桐皮、冬瓜皮、拔葜；热邪盛者，加忍冬藤、豨莶草、蒲公英；痛甚者，加鸡血藤、醋延胡索、全蝎；热盛伤阴者，加生地黄、石斛、玄参。

3.1.2 寒湿痹阻证 膝部冷痛、重着、肿胀；屈伸不利，遇寒痛增，得热痛减；舌淡苔白腻，脉沉紧。以膝部冷痛、重着、肿胀为本证辨证要点。

分析：寒湿阻滞于膝，筋脉不通，故见膝部冷痛；遇寒则凝滞加重，故屈伸不利，遇寒痛增；得热则寒凝渐散，气血得以行，故疼痛可减；寒湿稽留，湿邪重着黏腻，流注于膝，阻滞筋脉，故可见关节重着、肿胀；舌淡苔白腻，脉沉紧皆为寒湿痹阻之象。

治法：温经散寒，除湿通络。

方药：乌头汤（《金匮要略》）加减。方中乌头、干姜、桂枝、细辛温经散寒除湿；麻黄、独活、豨莶草祛风散寒除湿；当归、白芍活血通络；蜈蚣通络止痛；茯苓健脾利湿；香附理气通络；加鸡血藤、海风藤祛风宣痹通络；甘草调和诸药。诸药合用，共奏温经散寒、除湿通络之功。若寒邪盛者，加艾叶、黄酒，怀牛膝；湿邪盛者，加海桐皮、五加皮，白术；痛甚者，加醋延胡索、土鳖虫、鸡血藤。

3.2 正虚候

3.2.1 气血亏虚证 膝部酸痛无力、肿胀，面黄少华；神疲乏力，活动后加剧，心悸，肌肤不泽；舌质淡，苔薄白，脈沉细弱。以膝部酸痛无力、肿胀，面黄少华为本证辨证要点。

分析：久病体虚，气血耗伤，或外邪乘虚而入，留滞于膝，痹阻经脉，筋脉失养，故膝部酸痛无力、肿胀；气虚则神疲乏力；活动后气虚更甚，故症状加剧；血虚则面黄少华，肌肤不泽；气血凝聚见肿胀；气血两虚，心失所养，故心悸；舌淡苔薄白，脉沉细弱皆为气血亏虚之象。

治法：补气养血，蠲痹通络。

方药：八珍汤（《正体类要》）加减。方中人参、熟地黄益气养血；当归、白芍养血和营，助熟地黄补益阴血；茯苓、白术健脾利湿，助人参益气健脾；川芎活血行气；炙甘草益气调和诸药；加川牛膝、木瓜、薏苡仁祛湿通络。诸药合用，共奏补气养血、蠲痹通络之功。若气虚明显者，加黄芪、党参、大枣；血虚明显者，加制何首乌、仙鹤草、阿胶。

3.2.2 肝肾亏虚证 膝部疼痛，腰膝酸软；膝部肿胀，屈伸不利，甚则步履艰难，头晕耳鸣；舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉沉弱或细数。以膝部疼痛，腰膝酸软为本证辨证要点。

分析：久病或体虚之人，损及肝肾，肝肾不足，精血亏耗，筋骨关节脉络失濡，故膝部疼痛，屈伸不利，甚则步履艰难；脉络不容，气血凝聚，故肿胀；肝肾亏虚则可见腰膝酸软；肝肾不足，精血不充，头窍失养，故见头晕耳鸣；舌淡苔薄，脉沉弱或细数皆为肝肾亏虚之象。

治法：滋补肝肾，强筋壮骨。

方药：独活寄生汤（《备急千金要方》）加减。方中桑寄生、杜仲、怀牛膝、地黄补肝肾、强筋骨；当归、白芍、川芎养血活血；党参、茯苓、甘草健脾益气；独活、桂枝、细辛祛风湿，温经散寒，通络止痛；秦艽、防风祛风除湿。诸药合用，共奏滋补肝肾、强筋壮骨之功。若阳虚寒甚者，加制附子、干姜、艾叶；湿邪重者，加苍术、防己、薏苡仁。

若肝肾不足，复感风寒湿三邪者，三痹汤加减。（《妇人大全良方》）

3.3 痰瘀候 瘀血痹阻证：单膝或双膝刺痛，固定不移；局部肿胀可有瘀斑，僵硬，骨鸣，面色黯黧；舌质紫黯有瘀点，苔薄，脉弦涩。以膝部刺痛，固定不移为本证辨证要点。

分析：跌仆外伤，瘀血停滞，痹阻筋骨，故见膝部刺痛，固定不移，僵硬；瘀血凝滞，见局部肿胀或有瘀斑，面色黯黧；瘀血停滞于筋，可有骨鸣；舌质紫黯有瘀点苔薄，脉弦涩皆为瘀血痹阻之象。

治法：活血化瘀，通络止痛。

方药：身痛逐瘀汤（《医林改错》）加减。方中桃仁、红花、当归、川芎活血化瘀；制没药、五灵脂、香附活血止痛；怀牛膝、地龙活血祛瘀止痛；且怀牛膝兼以引药下行；甘草调和诸药；加木瓜、薏苡仁祛湿消肿；伸筋草、透骨草、鸡血藤通络止痛；狗脊、骨碎补、桑寄生强肾壮骨。诸药合用，共奏活血化瘀、通络止痛之功。

4 病案举例

患者，男，12岁，1981年6月4日初诊。以左膝关节畏冷肿痛2年余为主诉。患者症状反复发作，遇阴雨潮湿天气加重，中西医久治，效果欠佳。现左膝关节内侧微热肿胀明显，压痛范围12 cm×6 cm。曾于20 d前在局部抽出黄色透明液体约20 mL送检，某市医院诊断为膝关节滑膜炎，左膝关节功能受限；舌质红，苔黄，脉滑数。实验室检查：白细胞14×109·L-1，中性粒细胞百分比78%，淋巴细胞百分比22%，红细胞沉降率15 mm·h-1。西医诊断：膝关节滑膜炎。中医诊断：膝痹，证属湿热痹阻，邪壅脉络。治宜清热利湿，活血通络。处方：当归18 g、赤芍15 g、败酱草30 g、萆薢18 g、忍冬藤60 g、秦艽9 g、川厚朴18 g、川牛膝6 g、木瓜12 g、防己12 g。3剂，水煎服，每日1剂。

1981年6月11日二诊，患者诉肿痛均减。守方继服。3剂。

1981年6月15日三诊，患者左膝关节尚有微痛，稍肿。舌质淡，脉沉细。证明湿热已去，当以补虚扶正为主。上方去败酱草，加黄芪21 g、白术15 g。15剂。

1981年6月28日四诊，患者症状全消。

按语：本案中医诊断为膝痹，为邪实候湿热痹阻证。本案病程较长，变化也多，初为寒湿，来诊时已成湿热，故治当清热利湿，活血通络。方中败酱草、萆薢、忍冬藤、木瓜、防己、秦艽、川厚朴清热利湿，祛风通络，祛邪为主；当归、赤芍、川牛膝活血化瘀通络；当归又合赤芍养血以扶正。三诊时湿热已去，减去败酱草等，转为扶正为主，故加白术健脾除湿，黄芪扶正而收功。须知：痹病虽须守方，但必须辨证施治，证转药换，不可呆板。综上所述，本方根据用药前和用药后虚邪瘀三者病机变化，针对虚邪瘀的程度不同随时调整用药，故获良效［7］。

5 预防与护理

避免风寒湿等邪，肥胖者减轻体质量、减少关节负重，避免关节损伤，预防职业性关节慢性劳损。发病初期，注意休息患肢。病情重者，可运用手杖、轮椅等辅助工具行走，减少屈膝，减少膝关节劳损。病情缓解后，做膝关节主动屈伸运动，股四头肌的等长收缩练习。在膝关节不负重下进行适当的耐力运动，如踏固定自行车等；勿过度劳累及外伤，合理使用关节。饮食多样化，注意营养平衡［4］。

6 结 语

膝痹也称膝肿痛，临床膝痹见如老年膝骨关节炎、膝关节滑膜炎等，均可参此论冶。膝痹病位在膝部，与肝脾肾等脏腑密切相关。膝关节是下肢重要的和结构最复杂的关节，为肝肾脾三经所系，肾为先天之本，主骨，充髓；肝为藏血之脏，主筋；脾为后天之本，主四肢肌肉。肝主筋，肾主骨，脾主肌肉，膝为筋、骨、肉之大会。本病多为肝肾不足，脾气虚弱，气血亏虚致骨失所养，风寒湿热病邪入侵而发病。临床上往往邪实、正虚交杂兼并为患，难以截然分开。本病病因较多但总不外“虚邪瘀”三个方面。其正虚多为肝肾不足、气血亏虚，其邪实多为寒湿痹阻、湿热痹阻，其瘀为瘀血痹阻。膝痹治疗当分清虚实，辨证论治，治疗本病应“虚邪瘀”辨证。治以滋补肝肾，或益气养血，或清热蠲痹，或散寒除湿，或活血化瘀等。本病治疗须配合针灸、理疗等。若用药恰当，治疗及时，预后较好；若病情迁延，关节损害，预后较差。因此，本病需早期积极正确治疗，尽快控制病情进展；同时重视治未病之慢病防残。

参考文献

［1］ 李满意，娄玉钤.膝痹的源流及相关历史文献复习［J］.风湿病与关节炎，2016，5（11）：49-55.

［2］ 李满意，娄玉钤，潘宏伟.肢体痹的源流及临床意义［J］.风湿病与关节炎，2013，2（9）：54-60，72.

［3］ 娄玉钤，李满意.风湿病的二级病名及其相互关系探讨［J］.风湿病与关节炎，2013，2（12）：53-57，64.

［4］ 娄玉钤.中医风湿病学［M］.北京：人民卫生出版社，2010：227-232.

［5］ 娄玉钤，娄高峰，娄多峰，等.基于“虚邪瘀”理论的风湿病学科体系建立及相关研究［J］.风湿病与关节炎，2012，1（1）：10-15.

［6］ 李满意，刘红艳，陈传榜，等.鹤膝风的源流及历史文献复习［J］.风湿病与关节炎，2018，7（11）：51-56，70.

［7］ 娄高峰，娄玉钤，娄万峰.娄多峰论治痹病精华［M］.天津：天津科技翻译出版公司，1994：247-248.

收稿日期：2022-05-15；修回日期：2022-06-20