功能性构音障碍儿童口部运动评估

刘开宇 熊才运 刘烨 李家琼 王耀州 江露 周浩

功能性构音障碍(functional articulation disorder, FAD)是学龄前儿童常见的一种言语障碍，临床表现为智力、听力正常，字词发音不清晰，有研究报道发病率为1%～15.6%[1];目前病因尚未明确，可能与生长环境、遗传、神经系统发育不良等因素有关[2]，临床上无特殊药物治疗，主要通过康复训练干预。口部运动训练作为临床干预常规手段，尽管长期应用于儿童或成人构音障碍康复，但疗效仍存在争议，目前无足够证据证明口部运动训练对FAD患儿有显著疗效[3]。国内研究报道口部运动训练结合多种方案治疗可有效改善FAD患儿的构音错误[4]；本研究拟通过评估FAD患儿口部运动功能，为个体化精准干预提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象 选择2019年1月～2021年2月就诊于贵州省人民医院儿童神经康复门诊的113例FAD患儿，其中男89例，女24例，年龄4～13岁，平均5.78±1.27岁；纳入标准：符合儿童功能性构音障碍诊断标准[5]，构音器官形态及功能无异常，听力正常，语言发育水平达4岁以上，构音错误呈固定状态。排除标准：腭裂、舌系带过短等器质性疾病，听力障碍、孤独症谱系障碍、智力障碍等相关疾病。

1.2研究方法

1.2.1构音障碍评估 所有患儿采用由中国康复研究中心研制的构音障碍评定法(李胜利，2009)进行构音评估,该量表分为构音器官检查和构音检查两部分，构音器官检查包括呼吸、喉、面部、口部肌肉、硬腭、腭咽机制、舌、下颌、反射9个条目，构音检查包括会话、单词检查、音节复述检查、文章水平检查、构音运动检查5个条目。将音节中声母(辅音)按发音部位分为唇音(/b/、/p/、/m/、/f/)，舌尖前音(/z/、/c/、/s/)，舌尖中音(/d/、/t/、/n/、/l/)，舌尖后音(/zh/、/ch/、/sh/、/r/)，舌面音(/j/、/q/、/x/)，舌根音(/g/、/k/、/h/)共6项。构音检查记录方式均采用国际音标进行记录，无法记录的尽量描述。表达方式采用自述引出和复述引出两种方式，判断标准为无构音错误标记为正确，构音错误按照错误形式标记为置换、省略、歪曲、无法判断等。记录单词、音节、文章、构音运动检查并确定类型。

1.2.2智力测试 采用中国韦氏儿童智力量表(Wechsler intelligence scale for children, WISC)(唐秋萍等，1998)对所有患儿进行智力水平检测，该量表分为言语和操作两项，测试结果以言语商(VIQ)、操作商(PIQ)、和总智商(FIQ)表示，FIQ<85表示智力异常。

1.2.3口部运动评估 采用口部运动评估量表(卢红云等，2010)对所有患儿进行口部运动功能评估，该量表包括唇、舌、下颌三项，共33个条目，其中唇运动8个条目、下颌运动9个条目、舌运动16个条目，每个条目分为0级、1级、2级、3级、4级共5个等级,分别对应0分、1分、2分、3分、4分；评估结果为：每项条目得分总和/总分×100%，口部总运动最终得分为：所有条目的得分总和/所有条目总分×100%。进一步将患儿口部运动分为5级，以得分≤60表示非常差，60～≤70表示差，70～≤80表示中等偏下，80～≤90表示中等，90～≤100表示优秀；其中以得分≤70分定义运动异常，得分>70表示运动正常。

1.3统计学方法 用SPSS23.0软件对数据进行统计分析，计数资料采用构成比、频数、均值及标准差表示，各发音部位之间得分比较采用方差分析，不同发音部位和不同性别患儿在不同评分等级之间比较采用卡方检验，各因子之间采取Pearson相关分析，显著性水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1FAD患儿总体发音错误率及类型 113例FAD患儿中发音错误以舌尖后音最为常见，错误率高达62.0%(70/113)，其次是舌根音，约占56.6%(64/113)，唇音占50.4%(57/113)，舌尖中音占49.6%(56/113)，舌尖前音占44.2%(50/113)，舌面音占32.7%(37/113)；错误类型以置换、歪曲为主。

2.2口部运动评估结果 本组FAD患儿以舌运动异常检出率最高，占34.5%(39/113)；其次是下颌运动，占15.9%(18/113)，总运动约占14.2%(16/113)；唇运动占2.7%(3/113)，舌运动异常明显高于下颌运动和唇运动(表1)。患儿得分最低为舌运动(74.57±11.59分)，其次是下颌运动(81.64±10.91分)，最高是唇运动(88.94±7.83分)，总运动得分为80.05±8.87分。

表1 113例FAD患儿不同运动部位评分等级例数及构成比(例，%)

2.3智力水平对口部运动的影响 韦氏智力测试显示FAD患儿言语商得分(85.56±18.32分)明显低于操作商(98.97±12.48分)(P<0.05)，FAD患儿总智商为91.39±15.02分。Pearson相关分析显示口部运动各项与言语商呈一定正相关性，下颌运动、舌运动、总运动与总智商呈正相关性，相关系数分别为0.197～0.258和0.194～0.251(表2)。

2.4不同发音部位的各运动项目得分比较 FAD患儿唇音、舌尖前音、舌尖中音、舌尖后音、舌面音、舌根音的下颌运动、唇运动、舌运动、总运动得分比较均无明显差异(P>0.05)(表3)。

表2 各运动项目与智力测试各维度相关性分析结果

表3 不同发音部位的各运动项目得分比较(分，

2.5口部运动分级在不同发音部位和不同性别患儿之间差异比较 FAD患儿下颌运动、唇运动、舌运动和总运动评分等级不同发音部位的比较，差异无统计学意义(P>0.05)；下颌运动、唇运动、舌运动评分等级男性和女性患儿比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但总运动项各评分等级在男女性之间有显著性差异(P<0.05)，女性患儿口部总运动优于男性患儿(表4)。

3 讨论

功能性构音障碍是临床常见的言语障碍之一，语音不清严重影响患儿与同伴的社交关系，如未得到及时干预将影响患儿心理健康发展和学习，从而产生自卑心理、焦虑等(赵云静等，2009)。部分FAD患儿语音发展随着年龄的增长有所改善，但国外研究报道有18%的患儿至8岁时辅音错误仍然持续存在，7%的学龄儿童未能掌握舌尖前音，1.4%的儿童持续到青少年[6]，因此，早发现、早干预对预后极其重要。口部运动训练作为构音障碍常用治疗手段，广泛应用于临床中，有研究表明其对运动性构音障碍、器质性构音障碍患者的干预取得良好效果[7]。FAD患儿与此类患儿相比在构音器官的生理结构、神经运动方面并无特殊问题，目前尚无足够的研究证明口部运动训练对FAD患儿有显著疗效，但有研究报道口部运动结合语音训练在FAD患儿的治疗中效果显著[8]。

表4 口部运动在不同发音部位和性别的例数分布比较(例，%)

本研究结果显示，约15.9%的FAD患儿下颌运动存在异常，约2.7%唇运动存在异常，约34.5%舌运动存在异常，约14.2%总运动存在异常；其中，舌运动异常的FAD患儿最多；国外研究显示，构音障碍患儿舌运动控制困难，从而影响舌尖精细运动控制及言语活动的协调运动(Goozee等，2007)；国内研究发现FAD患儿主要以舌尖后音和舌根音的错误率最高[9,10]，与本研究构音评估结果一致，表明舌运动功能异常直接影响FAD患儿构音延迟或错误(Gibbon等，1999)，并在语音系统中起着关键性作用。本文结果显示不同发音部位的辅音错误在下颌、唇、舌、总运动的评分无明显差异，同时口部运动各项不同评分等级之间也无明显差异，表明不同部位辅音错误与单个构音器官的运动能力无明显相关性。有研究发现FAD患儿的智力在正常范围但较正常儿童低[11]，如精细动作、社会适应性行为及语言发育均落后于正常儿童；本研究结果显示，口部各运动能力与韦氏智力测试的言语商、总智商有一定的相关性，口部运动功能发展是口部各发音器官协调运动的综合能力，FAD患儿的智力影响口部运动的发展，智商越高，口部运动越强。

本研究进一步分析不同性别患儿的口部运动发育情况，发现FAD男性患儿与女性患儿间下颌运动、唇运动、舌运动无差异，总运动能力有显著差异，临床上FAD男性患儿多于女性患儿，且症状重于女性患儿，可能由于女性儿童的神经运动发育优于男性儿童，往往女性儿童的运动及语言能力发育要早于男性儿童，尤其在精细运动方面更加显著[12]，因此，女性患儿的口部总运动能力优于男性患儿。

综上所述，FAD患儿存在明显口部运动功能异常，以舌运动困难为主；智力越高口部运动功能越好，且女性患儿的口部运动优于男性患儿。因此，对FAD患儿应进行精细化口部运动功能评估，以便制定个体化干预方案。尽管FAD患儿存在不同程度口部运动异常，临床治疗通过口部运动训练能否改善FAD患儿的构音功能，将是今后进一步的研究方向。