头晕/眩晕的病史采集及眼震检查

中国医药教育协会眩晕专业委员会

头晕/眩晕疾病是个发病率高、病因复杂、涉及多学科的常见病、多发病。头晕/眩晕疾病主要涉及神经耳科、骨科、心理科、老年科等相关学科。头晕/眩晕作为常见的临床症候，是门诊就诊的常见症状之一。头晕/眩晕可见于任何年龄，且随着年龄的增长呈上升趋势, 女性较男性更易感。近10多年来，头晕/眩晕疾病的诊断标准或专家共识的发布，特别是Barany协会推出的眩晕疾病诊断标准，不断推动着头晕/眩晕疾病领域的发展,但临床诊治水平仍有待提高。很多医生对头晕/眩晕的诊疗一直认识不够，一些诊断因缺乏依据而泛滥，如脑供血不足、颈性头晕等；一些概念已偏离原本含义,如后循环缺血(posterior circulation ischemia,PCI)，临床诊断为PCI者绝大部分不是真正的后循环梗死或短暂脑缺血发作；而一些常见的前庭疾病如良性阵发性位置性眩晕(BPPV)、梅尼埃病(MD)和前庭性偏头痛(VM)等，尚存在泛化和漏诊现象。在临床诊断过程中不当使用辅助检查的现象也非常突出。临床医生该如何正确且快速识别各种头晕眩晕，应从医生的基本功入手——病史的询问及床旁查体。

1 头晕/眩晕疾病的病史采集

临床上很多患者不能准确描述头晕的性质和特点，有时甚至前后描述不一致，而在头晕/眩晕疾病的诊断中病史所占的权重又较大，故在进行初步诊断和鉴别诊断时要特别重视病史的准确性。因此临床医生首先要提高捕捉可靠、关键病史信息的能力，问诊时注意“去伪存真”，反复印证，也可适当引导患者，提炼对诊断有帮助的关键点。

全面而详细的病史，应该包括以下6个方面内容：头晕性质、发作次数、诱发因素、持续时间、伴随症状和既往史。

1.1头晕性质 1972年的头晕/眩晕症状分类包括以下4种类型：①眩晕(vertigo)：对空间定向障碍产生的一种运动错觉，患者常描述为自身或外界环境出现旋转、翻滚、倾倒等感觉;②头晕(lightheadedness)：也称头昏，概念相对比较含糊，常指头重脚轻、头昏脑胀、头昏沉、身体漂浮等,与眩晕最主要的区别在于患者无自身或外界环境的运动错觉;③不稳(disequilibrium)：指行走时出现不稳、不平衡感或要摔倒的感觉，此类患者在躺、坐时一般无不稳症状;④晕厥前(presyncope)：指大脑血液供应普遍下降后出现黑蒙、快失去意识知觉、即将晕倒的感觉。而当前应以2009年Barany协会提出的前庭疾病国际分类为基准进行头晕眩晕的症状分类：

1.1.1眩晕(vertigo) 对自身和/或外界运动的错觉,涵盖了虚假的旋转感觉(旋转性眩晕)及其他虚假感觉，如摇摆、倾倒、浮动、弹跳或滑动(非旋转性眩晕)。包括:①自发性眩晕；②诱发性眩晕：位置性眩晕、头运动眩晕、视觉引发的眩晕、声音引发的眩晕、Valsalva动作引发的眩晕、直立性眩晕、其他诱发性眩晕。

1.1.2头晕(dizziness) (非眩晕性)头晕是指空间定向能力受损或障碍的感觉，没有运动的虚假或扭曲的感觉，即无或非旋转性的感觉。包括:位置性头晕、头运动头晕、视觉引发的头晕、声音引发的头晕、Valsalva动作引发的头晕、直立性头晕、其他诱发性头晕。

头晕的定义不包括眩晕性感觉，眩晕和头晕术语是有明确区分的。在患者描述的症状中，一些症状可以共存或依次出现，如眩晕合并头晕。一个症状的存在并不排斥同时存在其他症状(如患者存在眩晕的症状，不排斥患者还可并存非眩晕性头晕)。因此，需要指出，任何“晕”的症状都不完全具有特异性定位诊断或病因分类的作用，临床上应避免仅根据"晕"的类型孤立片面地进行病因学诊断。

1.1.3前庭-视觉症状 是前庭系统病变或视觉与前庭系统相互作用所引起的视觉症状,包括不真实的运动感、物体倾斜以及因前庭功能(而非视觉)丧失而导致的视觉变形(模糊)。前庭-视觉症状包括：

①振动幻视 前庭功能障碍常见的主诉症状。这是一种将静止物体感知为运动物体的异常感知，双侧前庭功能低下的患者振动幻视发生率很高。这类患者的主诉是步行时不能读标示牌上的文字;但在头静止时，视觉正常。所谓振动幻视指固定物体出现的前后或者上下运动的视幻觉。振动幻视的产生系前庭-眼反射异常。

②视觉延迟 一种周围的景物落后于头部运动的错觉，或者是头动后，周围景物出现短暂的移动。该症状持续时间一般不超过1～2 s，可伴有与头动有关的眩晕或头晕。

③视觉倾斜 一种周围景物偏离垂直线的错觉，持续时间数秒到数分，与无症状的主观垂直视觉(subjective visual vertical，SVV)不同。SVV可见于外周或中枢性前庭系统疾病。其他有关的名词如“房间倒错觉”，指一种角度为90°或180°的特殊类型视觉偏斜。

④运动引发的视物模糊。

1.1.4前庭姿势性症状 该类症状分4型：

①不稳 指在坐、立或行走时的不稳感觉，无特定的方向性。不论在何种直立位置(坐、立或行走)，增加稳定性的动作,如靠住平稳的物体,能显著减轻或消除不稳感，否则这种不稳感应考虑是否真正为前庭症状。除前庭系统外，许多其他系统的疾患也可以引起不稳。如不稳不伴其他前庭症状，前庭系统疾患的可能性不大。

②方向性倾倒 指在坐、立或行走时感觉不稳、向特定的方向转向或跌倒的感觉,方向为向左、右侧方、后方或前方。若方向为向侧方，不论在坐、立或行走，靠住平稳物体等增加稳定性的动作能显著减轻或消除方向性倾倒，否则应考虑是否真正为前庭症状。

③平衡相关的近乎跌倒 指强烈的不稳、方向性倾倒或其他前庭症状( 如眩晕)有关的将要跌倒(但未完全跌倒)的感觉。虽然不能确定平衡相关的近乎跌倒，但明确的是因环境障碍(如绊脚)、无力(如束缚时屈膝)或近乎意识丧失(如晕厥前)等情况所导致的几乎跌倒则不应归为平衡相关性。近乎跌倒有时缘于视觉倾斜、被推倒或拉向地面的感觉、或是与其他前庭症状相伴随的突发的下肢失去姿势张力。

④平衡相关的跌倒 指明显的不稳、方向性倾倒或与其他前庭症状有关的完全跌倒。

1.2发作次数 起病形式及发作频率：包括急性单次持续性、反复发作性、慢性持续性。

1.2.1急性单次持续性 常见于前庭神经炎、部分伴眩晕的突发性聋、后循环卒中等。

1.2.2反复发作性 良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)、前庭性偏头痛、梅尼埃病、前庭阵发症、短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)、惊恐发作、癫痫性发作、发作性共济失调2型等。

1.2.3慢性持续性 慢性进行性加重者常见于颅内占位性疾病(如脑干小脑肿瘤)、中枢神经系统退行性疾病和副肿瘤综合征引起的亚急性小脑变性等;慢性稳定者常见于精神心理性头晕[如持续性姿势知觉性头晕(persistent postural-perceptual dizziness，PPPD)]、双侧前庭病、慢性中毒等。此外，许多全身系统性疾病，如低血压、贫血、睡眠呼吸暂停综合征等，以及药物源性原因也会表现为慢性持续性头晕，尤其是老年人,需注意。

1.3持续时间

1.3.1数秒钟 常见于BPPV、前庭性偏头痛、梅尼埃病晚期、前庭阵发症、外淋巴瘘、上半规管裂综合征、心律失常等。

1.3.2数分钟 常见于TIA、前庭性偏头痛、惊恐发作等。

1.3.3数十分钟至数小时 常见于梅尼埃病、前庭性偏头痛、TIA等。

1.3.4数天 常见于前庭神经炎、迷路炎、部分伴眩晕的突发性聋、前庭性偏头痛、脑血管病或脱髓鞘病等。

1.3.5数月至数年 常见于精神心理性头晕(如PPPD)、双侧前庭病、慢性中毒、中枢神经系统退行性疾病等。

1.4诱发因素 BPPV常与头位或体位变化有关，如起床、翻身、低头、仰头时出现；前庭性偏头痛发作期也可出现与头位或体位变化有关的头晕；直立性低血压、严重椎基底动脉狭窄可在站立体位时诱发；长期大量烟酒史为动脉粥样硬化疾病的危险因素；情绪不稳、失眠、入睡困难、早醒、多梦，常见于合并或并发精神心理性头晕(如PPPD)；月经前期或月经期出现，伴随偏头痛，常见于前庭性偏头痛；Valsalva动作(排便、屏气)、大声等诱发的眩晕可见于外淋巴瘘、上半规管裂综合征。

1.5伴随症状 伴随症状对于鉴别诊断有重要作用。

1.5.1自主神经症状 因前庭迷走神经反射功能亢进,有恶心、呕吐、心动过缓、血压变化(升高或降低)、肠蠕动亢进、便意频繁等症，常见于前庭周围性眩晕和部分前庭中枢性眩晕疾病。

1.5.2耳部症状 耳鸣、耳闷胀感、听力下降或听觉过敏可见于梅尼埃病；眩晕伴听力下降及耳或乳突疼痛可见于突发性聋、迷路炎、中耳炎，偶可见于小脑前下动脉供血区梗死等。

1.5.3中枢神经系统症状 复视、构音障碍、面部及肢体感觉、运动障碍或共济失调提示脑干小脑病变；如急性枕部疼痛持续存在需警惕椎基底动脉夹层；上述症状急性发作并持续存在提示可能后循环梗死或出血；缓慢出现持续存在的面部及肢体感觉运动障碍或共济失调提示颅颈交界区畸形、遗传性或获得性小脑共济失调。

1.5.4心血管症状 心悸、胸闷、胸痛、面色苍白、晕厥提示心脏病变可能，如急性冠脉综合征或心律失常、肺栓塞。

1.5.5精神情绪症状 紧张、担心、坐立不安、情绪低落、恐惧、睡眠障碍如入睡困难、易醒、早醒等提示可能合并或并发焦虑、抑郁状态，或PPPD。

1.5.6眼部症状 双眼复视提示脑干、眼动神经、眼外肌或神经肌肉接头病变；单眼复视、单眼黑矇、单眼视力下降、斜视等提示眼球、眼内肌或视神经病变。

1.6既往史、用药史及家族史

1.6.1既往高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟饮酒、心脑血管病史的急性头晕/眩晕患者需先鉴别是否存在脑血管病。

1.6.2既往有耳部疾病史，如慢性中耳炎的患者，后期易并发迷路炎、瘘管形成等。

1.6.3颞骨骨折、外淋巴瘘常有外伤或手术史。

1.6.4药物使用史有助于鉴别药物所致的头晕/眩晕以及药物所致的体位性低血压。

1.6.5老年人中药物不良反应引起的头晕值得重视，尤其注意近期新增加药物也可能是导致患者头晕不适的原因。容易导致头晕不适的药物有抗癫痫药物(如卡马西平)、镇静药(如氯硝安定)、抗高血压药物(如心得安)、利尿剂(如速尿)等。

1.6.6晕动病患者常有晕车、晕船史。

1.6.7前庭性偏头痛患者常有头痛、眩晕家族史或晕车史。

1.6.8前庭性偏头痛、梅尼埃病、遗传性小脑共济失调患者可有家族史。

小结:详细而完整的病史是诊断头晕眩晕疾病的基石。第一步：问诊的技巧——先粗线条问诊(前提是掌握常见眩晕病的临床主要特点和诊断标准)；第二步：仔细问诊此次发作时的相关内容：详细采集患者症状的发作性质、持续时间、诱发因素(自发发作还是诱发发作)、伴发症状(尤其是神经系统症状及听力)、发作频率及各类病史(既往史、个人史、药物史及家族史)。有效的病史采集，尤其结合患者的现病史和既往史，更有助于定性(病因)诊断。70%的头晕/眩晕患者经过有效的问诊可以明确诊断方向。

(未完待续)