鼻部手术对嗓音有影响吗？摘译

钟典 林倩 摘译 杨蕊 审校

武汉大学人民医院耳鼻咽喉头颈外科(武汉 430060)

鼻腔鼻窦手术是耳鼻咽喉科广泛开展的常规手术。鼻部疾病患者往往有鼻塞症状，引起生活质量下降。鼻中隔成形术和功能性鼻内镜手术(FESS)可以修正鼻腔解剖变异，改善鼻腔通气。鼻腔和鼻窦构成共鸣腔，该部位结构改变可能影响嗓音质量。嗓音是个人形象魅力的重要组成部分，尤其是对于专业歌手来说，任何细微的音质变化都很重要。由于没有统一的检测方法，鼻部手术是否影响患者嗓音目前仍存在争议。有学者认为鼻部手术后患者的鼻音率上升，也有研究显示鼻流量和嗓音感知与术前没有明显差异。因此，该研究通过Meta分析系统回顾已有文献，研究鼻部手术对嗓音的影响。

该研究对1997年至2017年间PubMed、Ovid Medline和Cochrane数据库进行系统回顾，以明确鼻部手术对嗓音的影响。检索词包括诊断、术式和嗓音三类。诊断检索词包括：鼻窦炎、慢性鼻窦炎、鼻息肉、鼻塞、鼻中隔偏曲、鼻甲、鼻甲肥大；术式检索词包括鼻腔手术、鼻窦手术、内镜鼻窦手术、鼻中隔成形术、鼻成形术、鼻甲切除术、鼻甲成形术、功能性内镜鼻窦手术；嗓音检索词包括嗓音、言语、嗓音障碍指数(VHI)、jitter、shimmer、谐噪比(HNR)、鼻流量、GRBAS、嗓音听感知一致性评估(CAPE-V)、嗓音相关生活质量评分(VRQL)。该研究纳入所有鼻外科手术及随后的语音分析的文章。提取的指标包括：鼻流量值、共振峰值、基频(F0)、jitter、shimmer和NHR以及患者嗓音感知评分。

该研究共检索到483篇文献，其中19篇(包含697例患者)符合纳入和排除标准。这19篇文献中，男性均多于女性，年龄15～83岁。所有患者均在术前1周内进行过不同形式的嗓音检测，术后重复测量次数1～6次不等，复查时间从术后2天到术后30个月不等。

19篇文献中，有8篇文献检测了鼻流量值，Meta分析结果显示，与术前相比较，术后一月鼻流量值显著增加(P<0.01)，但在术后6月时无明显差异。5篇文献检测了独立共振峰F1、F2、F3、F4,其中1篇报道F1在术后1月比术前明显降低；另1篇发现F3和F4在术后1月明显低于术前；其余三篇结果没有明显差异；Meta分析结果无明显差异。11篇文献检测了F0，其中1项研究发现F0在术后显著降低，另1项研究发现严重鼻中隔偏曲的患者F0在术后1月时明显降低，且降低程度较轻度鼻中隔偏曲者明显；其余9项研究未发现统计学差异；Meta分析无统计学差异。10篇文献检测了jitter，其中1项研究报道jitter在术后显著降低，其余9篇文献未见明显变化；Meta分析未见统计学差异。10篇文献检测了shimmer，其中1项研究报道shimmer在术后明显下降；1项研究发现重度鼻中隔偏曲患者shimmer在术后1月时的下降程度较轻度鼻中隔偏曲者更为明显；1项研究显示息肉完全堵塞鼻腔者shimmer改善比息肉部分堵塞者更明显；其它7项研究未见明显差异；Meta分析未见统计学差异。5篇文献检测了谐噪比(HNR)，3篇检测噪谐比(NHR)，二者互为倒数，同样反映嗓音谐振能量与噪声能量的比值，根据研究者的习惯选用。其中一项研究发现HNR在术后明显增加，另一项研究显示术后一月时手术组HNR较对照组明显下降，但较其术前无明显差异；分别有1项研究报道术后NHR明显上升或下降；Meta分析未见统计学差异。9项研究使用不同的量表调查患者的嗓音主观感知，其中5项患者没有发现术后嗓音有所改变；4项研究通过最常用的VHI量表调查，其中3项结果显示患者自觉嗓音有改善，但无统计学差异；Meta分析无统计学差异。

通常认为鼻部术后患者嗓音可能会出现改变，但目前证据有限。由于鼻音受鼻腔鼻窦的容积、形状、不对称性、鼻咽腔的闭合、黏膜的声学特点、音强、语言种类等多种因素的影响，因此分析鼻腔鼻窦手术对嗓音的影响是困难的，目前缺乏公认的标准化检测手段。该研究最终纳入19篇文献，发现在鼻流量、共振峰及其它嗓音客观评价指标方面，鼻腔鼻窦术后的嗓音没有显著差异，但主观评价可能存在一些差异。

多数研究报道鼻腔鼻窦术后F0、jitter、shimmer没有明显变化。检测HNR的8项研究中4项显示没有变化，显示有差异的研究中一半增加，一半降低。Meta分析结果显示以上4项指标没有统计学差异，主要原因可能是这些指标主要由声带功能决定。

鼻流量是一种直接测量鼻音的方法。多数(6/8)研究发现，术后1至3个月鼻流量明显改善；然而，多数(3/4)随访时间较长的研究发现这一差异在术后6个月时消失。Meta分析证实了该结论，这是由于鼻部手术后腭咽肌群发生代偿，调节了鼻音。另有研究者认为鼻腔鼻窦黏膜自炎症和痂皮状态恢复正常后，其分泌功能可减少通过鼻孔的气流量。因此，鼻流量在短期内可能会增加，但长期没有变化。

部分研究测量了共振峰，多数研究提示其在术后没有显著变化。在2项有差异的研究中，1项发现术后1月时共振峰的下降在长期随访中恢复。Meta分析无统计学差异。研究发现与口语的共振峰相比，鼻音的振幅更低且带宽更宽，故而更难测量，因此一些细微的差异可能被掩盖。另外，共振峰是测量共鸣腔的指标，而FESS治疗鼻息肉后鼻腔容积会明显增加，研究者推测这种情况下共振峰可能出现明显变化。然而目前单独研究FESS和共振峰的文献数量有限。

鼻音的主观测量方法同样没有统一标准。目前使用的主观测量方法主要是未经校验的调查问卷，包括简单的是或否、视觉模拟量表和第三方鼻音评估。较多研究(5/9)显示随访期结束后大多数患者没有注意到自己的嗓音变化。在4项VHI量表调查研究中，大多数(3/4)发现VHI值提高，但Meta分析没有统计学差异。由于设计缺陷，四项研究中的两项没有纳入Meta分析，这可能对结果产生一定影响。因此嗓音主观感知评估的结果还有待更多大样本、长期随访、标准化设计的研究来明确。

作者对以后的研究提出几条建议：首先应当有大样本量和设计对照组；其次，应当分别研究鼻中隔成形术和FESS，因为切除息肉可能会改变鼻窦的共鸣腔从而影响共振峰；再次，检测方法应包括鼻流量、共振峰分析和主观评估；最后，由于很多术后短期改变可能随时间延长而恢复，6个月以上的长期随访是必要的。

该研究有一定的局限性：①各文献中检测方法不一致，相同检测方法也存在检测时间点的差异；②许多研究没有描述纳入排除标准，因此无法分析可能影响结果的基线差异；③大多数研究只报道了短期结果，此时术腔结痂和炎症可能导致偏倚。

总之，基于目前的主客观评价，鼻腔和鼻窦手术对嗓音没有显著的长期影响。术后可能存在一些主观变化，但由于嗓音主观感知标准化评价方法的缺乏，样本量小和长期随访缺乏，这些变化并未得到明确证实。因此，有必要进一步研究鼻部手术对嗓音的影响。

(摘译自Xiao CC, Luetzenberg FS, Jiang N, et al. Does nasal surgery affect voice outcomes? A systematic review with meta-analyses[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol， 2020，129(12):1174-1185.)