经阴道四维子宫输卵管超声造影在输卵管阻塞性病变诊断效能分析

骆小丽，袁洁莉，杨惠巧，叶秋娟

（河源市龙川县妇幼保健院功能科 广东 河源 517300）

不孕症是临床上常见妇科疾病，流行病学调查显示，输卵管因素是不孕症发病因素中的重要组成部分，因此在不孕症的诊治过程中有必要做到及时准确评估输卵管通畅性并积极进行干预[1]。其中，腹腔镜下输卵管通液术因其对输卵管阻塞性病变诊断具有较高的准确率，成为临床常用检查方法，并可将诊断与治疗相结合，但也存在诸如定位不准确等局限性[2]。而经阴道四维子宫输卵管超声造影（TVS 4D-HyCoSy）可通过动态变化过程清晰且立体呈现出输卵管的变化情况，不仅清晰显示宫腔结构，还能显示输卵管形态、走形以及通畅程度，可实时观察造影剂在输卵管内的流动情况，并逐帧回放超声图像，通过三维空间图像评分评估输卵管的通畅性，因而越来越广泛应用于妇科检查中[3-4]。本研究通过比较TVS 4D-HyCoSy与腹腔镜下输卵管通液术对于输卵管阻塞性病变诊断的一致性情况，分析TVS 4D-HyCoSy的疾病诊断效能，为临床选择检查方案提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年7月—2021年7月于河源市龙川县妇幼保健院就诊的疑似输卵管阻塞的不孕女性患者82例，年龄22～40岁，平均年龄（28.13±3.11）岁；包括原发性不孕23例，继发性不孕59例；不孕时间1～10年，平均不孕时间（3.32±0.96）年。

纳入标准：①未采取避孕措施情况下进行规律性生活长达1年时间以上却未受孕者；②经临床确诊为不孕症，并考虑为输卵管阻塞性病变者；③均于月经结束后3～7 d接受检查，期间无性生活；④无认知障碍，可正常沟通者；⑤自愿参与本研究，并签署相关知情同意书者。排除标准：①存在男方精液异常或女方内分泌异常等其他不孕因素；②存在内、外生殖器急性或慢性炎症、不规则阴道流血以及盆腔生殖器肿瘤等；③合并心、肝、肾等功能障碍者；④存在输卵管超声造影的禁忌证。

1.2 方法

TVS 4D-HyCoSy：被检者均于月经干净后3～7 d进行检查，检查前3天禁止性生活，且白带常规、尿妊娠试验等检查结果未见明显异常。使用GE Voluson E10超声诊断仪进行检查，将经阴道容积探头频率设置为（5～9）MHz，并在超声造影检查开始前30 min予患者肌注0.5 mg阿托品（厂家：河南润弘制药股份有限公司；批号：2104251），叮嘱患者排空尿液，辅助患者取膀胱截石位。会阴部进行常规消毒铺巾后经阴道置入12号双腔子宫输卵管造影导管，向球囊注入0.9%氯化钠注射液（厂家：四川科伦药业股份有限公司；批号：C20072105）1.5～3.0 mL，并调整球囊位置以完全堵塞宫颈内口。启动三维模式进行预扫描，对子宫以及盆腔情况有一个大致了解，同时调整观测切面达到最佳状态。启动四维模式，并将造影探查调节容积取样框调大，通过导管持续匀速向宫腔内推注造影剂声诺维（Sono Vue）20 mL。仔细观察造影剂从进入宫腔流动于双侧输卵管内，接着流出伞端并弥散到盆腔的完整过程，将动态数据信息进行采集与图像保存，以作为评价分析依据。造影记录内容包括造影剂推注压力大小、造影剂注入剂量、造影剂反流量、患者疼痛程度及有无肌层或宫旁静脉丛逆流等。

腹腔镜下输卵管通液术：被检者取膀胱截石位，经阴道置入双腔通液管，通过腹腔镜对宫腔内进行全面探查，记录子宫、卵巢等相关情况，注入亚甲蓝药液，观察药液通过输卵管情况以评估输卵管通畅性。

1.3 观察指标

以腹腔镜下输卵管通液术诊断结果为金标准，观察TVS 4D-HyCoSy检查对输卵管通畅、输卵管通而不畅、输卵管阻塞的诊断符合率，分析TVS 4D-HyCoSy检查对输卵管阻塞性病变的诊断效能（敏感度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值）。

1.4 诊断标准

1.4.1 TVS 4D-HyCoSy评判标准[5]

①输卵管通畅：超声造影剂在推注过程中顺畅无阻、无反流现象，可快速进入输卵管。输卵管全程显示出造影剂微气泡的强回声，且走形自然、输卵管管径粗细适中均匀，造影剂微气泡达到伞端溢入盆腔，并均匀弥散至卵巢周围及盆腔内。②输卵管通而不畅：超声造影剂在推注过程中轻微受阻，存在少量反流，宫腔轻度扩张，造影剂的显影稍缓慢，输卵管显影断续，且走形迂曲或反折、管径粗细不均，有少量造影剂自伞端溢出，卵巢周围呈现星点状或半环状强回声，盆腔内可见少量的造影剂微气泡。③输卵管阻塞：超声造影剂在推注过程中明显受阻，停止推注后存在大量液体反流，造影剂均聚积于宫腔内，子宫腔呈饱满形态，输卵管不完全显影或全程不显影，且显影处表现较纤细和盘曲，伞端无造影剂溢出，卵巢周围及盆腔内未见造影剂微气泡。

1.4.2 腹腔镜下输卵管通液术评判标准[6]

①输卵管通畅：亚甲蓝药液推注过程无受阻，可快速充盈输卵管，并自伞端大量溢出。②输卵管通而不畅：自觉亚甲蓝药液推注过程存在一定的阻力，缓慢充盈输卵管，局部膨胀现象出现并持续不低于1 min时间，或出现伞端粘连情况，加压后可见亚甲蓝药液以细珠状自伞端缓慢溢出。③输卵管阻塞：亚甲蓝药液推注过程明显受阻，输卵管未充盈，或可见充盈膨胀状态而无亚甲蓝药液流出，宫腔张力较高。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示，行t检验；计数资料以频数（n）、百分比（%）表示，行χ2检验。P＜0.05则差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 TVS 4D-HyCoSy的诊断符合率

将腹腔镜诊断结果作为金标准，TVS 4D-HyCoSy检查输卵管通畅、通而不畅、阻塞的符合率分别为80.95%、82.35%、95.45%，与腹腔镜诊断结果比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 TVS 4D-HyCoSy的诊断符合率

2.2 TVS 4D-HyCoSy对输卵管阻塞性病变的诊断效能

腹腔镜下输卵管通液术诊断结果显示，输卵管通畅19例，输卵管通而不畅17例，输卵管阻塞46例。将输卵管通畅视作阴性（19例），将输卵管通而不畅和输卵管阻塞视作阳性（63例），并将腹腔镜诊断结果作金标准进行对比分析。其中，TVS 4D-HyCoSy诊断输卵管通畅21例为阴性，输卵管通而不畅与输卵管阻塞共61例为阳性，包括3例假阴性和1例假阳性。TVS 4D-HyCoSy诊断输卵管阻塞性病变的敏感度为95.24%，特异度94.74%，准确率95.12%，阳性预测值98.36%，阴性预测值85.71%，与腹腔镜诊断结果比较比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 TVS 4D-HyCoSy对输卵管阻塞性病变的诊断效能[%（n/m）]

3 讨论

输卵管阻塞性病变是女性不孕症的主要原因之一。目前临床上评估输卵管通畅性的常用检查方法有X线子宫输卵管碘油造影、子宫输卵管超声造影、腹腔镜输卵管通液术等等，而临床上通常将腹腔镜输卵管通液术用作评估输卵管通畅程度的“金标准”[7]。X线子宫输卵管碘油造影存在较大局限性而不适合作为首选检查手段，包括具有放射性、易发生碘油逆流、肺栓塞或碘油过敏、卵巢显像不佳、检查后需避孕3个月[8]。而腹腔镜下输卵管通液术检查作为临床诊断输卵管通畅性的“金标准”，准确率较高，但该检查为有创操作，会给患者机体造成一定损害，且费用较为昂贵，对患者家庭造成一定程度的经济负担[9]。因此，有必要选择一种安全有效的检查方法，为临床诊断输卵管阻塞性病变提高效能的同时降低不利因素的影响。

本研究结果显示，对比“金标准”腹腔镜的诊断结果，TVS 4D-HyCoSy对输卵管通畅、输卵管通而不畅、输卵管阻塞的诊断符合率分别为80.95%、82.35%、95.45%，与腹腔镜的诊断结果比较差异不显著（P＞0.05），提示在输卵管阻塞性病变诊断中，TVS 4D-HyCoSy检查的有效性与可行性可作为腹腔镜下输卵管通液术检查的替代方案，两者的诊断效果差异性较小。此外，本研究结果中，TVS 4D-HyCoSy检查对输卵管阻塞性病变的敏感度为95.24%，特异度94.74%，准确率95.12%，阳性预测值98.36%，阴性预测值85.71%，其中诊断中含3例假阴性和1例假阳性。提示TVS 4D-HyCoSy检查诊断效能较高，但也存在漏诊或误诊现象。分析原因可能为：TVS 4D-HyCoSy检查通过将导管深入至子宫宫腔与输卵管，可直观、全面、实时显示整个显影的动态过程，在明确子宫与双侧卵巢的空间定位后，清晰观察输卵管的形态、具体走行、通畅程度、梗阻部位以及造影剂在卵巢周围与盆腔中弥散情况，避免输卵管伞端阻塞导致的错误判断，通过微气泡造影剂在输卵管和宫腔内的共振运动构成回声，以及强化自身的反射界面与回声情况获得高显影，且可根据需要在检查过程中对旋转平面进一步调整，以获取最佳观察与数据采集角度，获取信息更为全面详细，从而提高输卵管影像的准确率，使诊断结果更加贴近符合“金标准”[10-11]。同时，TVS 4D-HyCoSy检查可结合时间或空间等维度进行图像重建，并实时连续性呈现输卵管盘旋或扭曲等病变情况，造影结束后亦可逐帧回放，以便临床医师反复观察输卵管峡部以及壶腹部是否存在狭窄情况，从而在一定程度上提高诊断敏感度，并有利于减少漏诊情况的发生[12]。此外，本研究中TVS 4D-HyCoSy检查诊断出现3例假阴性和1 例假阳性，分析原因可能为：检查过程中存在造影剂逆流，而逆流影像则会影响宫腔和输卵管显影以及盆腔弥散情况的判断，宫旁静脉逆流与输卵管显像重叠时易引起输卵管伞端喷射或盆腔弥散的伪像，导致假阴性病例的出现，造成漏诊情况；而假阳性病例的出现则可能为造影剂推注过程中患者伴有输卵管痉挛情况，以致推注压力增大，且输卵管显像呈现出节段性变细或断续状，易被误认为输卵管阻塞，造成误诊情况[1]。

综上所述，在输卵管阻塞性病变诊断中，TVS 4D-HyCoSy检查对于“金标准”腹腔镜下输卵管通液术的诊断符合率较高，诊断效能也较高，值得在临床检查中推广应用。但本研究样本量较小，存在一定局限，因此有待样本容量更大、更全面系统的研究进一步完善。