基于早期血浆置换联合血液滤过治疗肝衰竭疗效及对患者血清细胞因子和内毒素的影响研究

洪芹

德阳市人民医院 感染科，四川 德阳 618000

0 引言

肝脏是人体比较重要的脏器，有解毒、合成、分泌、免疫防御、生物转化等作用，可维持全身脏器的稳定[1]。一旦其受到药物、病毒、酒精等刺激，极易导致毒性物质在肝脏堆积，导致炎症因子（白细胞介素、肿瘤坏死因子等）大量释放，协同构成炎症网络，导致炎症瀑布效应，出现肝脏继发性损伤，内毒素大量释放，加重损伤[2]。浆置换（PE）联合血液滤过（HF）在肾功能衰竭、多脏器衰竭中的作用，已有报道，证实可延缓脏器功能衰竭速度，保护细胞功能，但具体机制并不明确，同时关于二者联合治疗肝衰竭对细胞因子与内毒素的影响报道较少[3]。本文就本院收治的40例肝衰竭患者进行研究，旨在探究早期PE联合HF治疗肝衰竭对疗效、细胞因子及内毒素的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次共纳入对象40例，均为肝衰竭患者，随机数字表法分为两组，每组20例，纳入时间2019年7月-2021年7月。对照组：男13例、女7例；年龄18-77岁，平均（47.28±10.22）岁；急性肝衰竭11例、慢性肝衰竭9例。观察组：男12例、女8例；年龄20～80岁，平均（47.43±10.46）岁；急性肝衰竭10例、慢性肝衰竭10例。基线资料两组对比无明显差异（P＞0.05），具有可比性。本研究经过医学医院伦理委员会审核批准。

纳入标准：临床资料无缺失，年龄18～80岁，确诊满足肝衰竭诊治指南（2018年版）[4]关于肝衰竭诊断标准，且满足人工肝治疗适应症，肝功能进行性减退或失代偿，凝血酶原活动度≤40%，愿意配合研究且签署知情同意书。排除标准：妊娠期或哺乳期，本研究药物或血制品过敏，严重弥漫性血管内凝血或活动性出血，循环功能衰竭，其他脏器功能不全，严重脑血管病变，精神疾病或意识障碍等。

1.2 方法

两组确诊后按照相关指南要求予以基础内科综合治疗，比如调整饮食、维持水电解质平衡、卧床休息、抗感染、免疫调节、保护脏器、降低颅内压等对症支持治疗。对照组在此基础上加PE治疗，每次2～3h，最少1次，最多5次，两次间隔时间1～5d。观察组除了对照组方案，还加HF治疗，于PE治疗后实施HF治疗，每次4～6h。PE治疗在温度适宜的人工肝治疗室完成，采取ACH人工肝机（日本）进行血浆置换，第1次置换前以单针双腔导管股静脉置管，建立体外循环，每次置换2500～3000mL，且治疗前予以地塞米松与异丙嗪等预防过敏，治疗期间根据凝血酶原时间适当予以低分子肝素抗凝，结束后抗肝素处理。HF治疗选择AEF-130血液滤过器（日本）处理，控制血液流速160～180mL/min，每周2次，连续治疗3～5周。

1.3 观察指标

比较两组疗效与不良反应，以及治疗前后肝功能、肾功能、血清细胞因子、内毒素水平。

1.4 评价标准

（1）疗效标准：参考《非生物型人工肝支持系统治疗肝衰竭指南》（2016年版）[5]，配合症状与体征及实验室指标判断疗效，其中纳差、乏力、腹胀等症状与体征改善，腹水与出血倾向、黄疸减轻，实验室指标与治疗前比较改善50%以上为显效；上述症状与体征明显改善，实验室指标与治疗前比较改善30%以上为有效；治疗后未达到前述要求或恶化为无效。总有效率=有效率+显效率。

（2）肝功能指标与肾功能指标：肝功能指标包括谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TBIL）、谷氨酰转移酶（GGT）、碱性磷酸酶（ALP），肾功能指标包括尿素氮与血肌酐。治疗前后抽取晨空腹肘静脉血5mL，离心处理后分离血清待检，采取Beckman全自动生化仪及其配套试剂测定。

（3）血清细胞因子与内毒素：将前述分离获取的血清利用酶联免疫吸附法检测血清白介素-6（IL-6）与内毒素水平。

1.5 统计学分析

数据分析软件为SPSS 22.0，计数资料%表示、χ2检验，计量资料表示、t检验，P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 比较疗效

观察组总有效率更高，与对照组差异显著（P＜0.05），见表1。

表1 两组疗效对比[n(%)]

2.2 比较肝功能

治疗前两组肝功能比较无明显差异（P＞0.05），治疗后观察组肝功能指标ALT、AST、TBIL、GGT、ALP更优，与对照组差异显著（P＜0.05），见表2。

表2 两组肝功能比较（）

表2 两组肝功能比较（）

续表2

2.3 比较肾功能

治疗前两组肾功能比较无明显差异（P＞0.05），治疗后观察组尿素氮与血肌酐更优，与对照组差异显著（P＜0.05），见表3。

表3 两组肾功能比较（）

表3 两组肾功能比较（）

2.4 比较IL-6与内毒素

两组治疗前IL-6与内毒素比较无明显差异（P＞0.05），治疗后观察组更优，与对照组差异显著（P＜0.05），见表4。

表4 两组IL-6 与内毒素比较（）

表4 两组IL-6 与内毒素比较（）

2.5 比较不良反应

对照组治疗期间有2例过敏、1例血压降低，不良反应率为15.00%，观察组则有3例过敏，不良反应率为15.00%，两组无明显差异（P＞0.05）。

3 讨论

肝衰竭至今缺乏特效药物与手段，只能通过早期诊断与治疗来积极预防与控制病情进展，延长生存时间。常规内科治疗以支持对症治疗与免疫调节为主，但大部分肝衰竭患者经内科综合治疗后死亡率依旧较高，而其他手段则以人工肝支持与肝移植为主，但肝移植费用昂贵，我国存在供体短缺与技术难度高及普及度低等，限制其推广[6]。人工肝疗法依旧是我国治疗肝衰竭主要疗法，可替代患者部分肝脏功能，清除炎症与毒素因子，缓解炎性反应，从而为肝细胞再生创造条件。

本次就肝衰竭40例进行分组研究，对照组用基础治疗+早期PE治疗，观察组则在对照组基础上加HF治疗，结果显示：观察组总有效率更高，治疗后肝功能、肾功能、血清细胞因子、内毒素水平均更优，其中ALT、AST、TBIL、GGT、ALP、尿素氮、血肌酐、血清IL-6、内毒素水平等均低于对照组，与对照组差异显著（P＜0.05）；两组均有不良反应，但比较无明显差异（P＞0.05）。PE是应用最为广泛的非生物型人工肝，最早用于肝昏迷治疗中，可清除肝脏堆积的代谢废物，加速肝合成多类蛋白质与调理素，但在肝衰竭生存率报道中各有差异，仅为25%～60%。虽然在改善肝肾功能上证实有一定的价值，但在IL-6、内毒素等小分子物质清除上效果不佳，为此一些学者提出可联合HF治疗，以便提高小分子毒素的清除率[7-9]。HF是一种源自超滤基础上发展出的新技术，最早在危重症急性肾衰竭中应用，之后在各类常见危重症急救中广泛应用起来，证实疗效好[10]。这种疗法作为连续性肾脏替代疗法，可模拟正常的肾脏功能，缓慢与连续清除体内毒素，与传统间歇性透析比较，可维持血流动力学稳定，在心功能不稳定患者也可应用[11-12]。此外，在中小分子毒素、炎症介质与细胞因子清除上有更好的优势，可弥补PE的不足[13-14]。

综上所述，早期PE治疗肝衰竭基础上联合HF治疗，可进一步提高疗效，改善肝肾功能与血清细胞因子及内毒素水平，但不会明显增加不良反应，治疗有效且安全，值得应用。