腰椎滑脱症手术治疗进展

卢建峰 王志超 卢廷胜(通讯作者) 张 伟

( 中国人民解放军海军第971医院骨科二病区 ， 山东 青岛 266071 )

腰椎滑脱症是由于先天或后天的各种因素导致的腰椎上位椎体相对于下位椎体部分或全部滑移，是一种腰椎不稳的表现，其临床症状主要表现为下腰痛，可伴有神经根痛或间歇性跛行[1]。腰椎滑脱症在骨科疾病的发生率为5%，其中约1/5的患者需行手术治疗[2]。目前，对于腰椎滑脱症患者的治疗方式较多且争议较大，因此本文就腰椎滑脱症患者近年来的手术治疗进展综述如下。

1 腰椎滑脱的分型及分类：目前临床中应用最广泛的分类是Wiltse及New-man分型，包括先天发育不良性腰椎滑脱、腰椎峡部裂性腰椎滑脱、退行性腰椎滑脱、创伤性腰椎滑脱、病理性腰椎滑脱，此外，部分腰椎手术患者在椎板及小关节切除后可发生医源性腰椎滑脱。其中，以退变性腰椎滑脱最为常见。Meyerding 等[3]根据上椎体上部悬垂部分与相邻下椎体前后长度的比率对滑脱的严重程度进行分类，即Ⅰ°为25%;Ⅱ°滑脱为 25% - 50% ;Ⅲ°滑脱为 50% - 75% ;Ⅳ°滑脱 >75% ;Ⅴ°滑脱为上位椎体与下位椎体完全分离。Ⅰ°、Ⅱ°滑脱为轻度滑脱，Ⅲ°以上滑脱为重度滑脱。

2 手术治疗适应证：轻度的腰椎滑脱患者中绝大多数没有症状或症状较轻，一般采取非手术治疗即可获得满意的效果，包括限制活动，使用非甾体消炎药、硬膜外类固醇注射缓解疼痛，以及其他物理康复锻炼[4]。然而，根据北美脊柱外科学会( NASS) 循证临床指南，对于保守治疗无效的轻度退行性腰椎滑脱和对于症状明显的严重腰椎滑脱症患者，往往需要行手术治疗[5-6]。目前普遍认同的手术适应证包括:(1)X线片证实腰椎滑脱严重程度持续进展；(2)重度滑脱伴有明显腰骶后凸畸形；(3)经长时期保守治疗无效的持续性腰背痛；(4)经保守治疗无效的持续性神经根压迫症状或椎管狭窄症状者；(5)Ⅲ°以上滑脱，尤其伴有下肢神经或马尾神经压迫综合征。(6)腰椎滑脱症状严重影响患者生活。

3 手术治疗

3.1 单纯神经减压非融合术： 单纯神经减压非融合术包括全椎板切除、半椎板切除、椎板开窗、椎管成形[7]等，主要适用于神经根性疼痛、神经性间歇性跛行为主要临床症状且影像学上无椎体不稳的轻度腰椎滑脱症患者。单纯神经减压非融合术是脊柱椎间融合术出现之前腰椎滑脱症解除神经压迫的主要方式[8]。Mardjetko等[9]的报道中，约69%的腰椎滑脱症患者行单纯神经减压术后效果满意。但是，有学者研究表明，由于减压切除的结构对腰椎的稳定性具有支持作用，同时可以防止椎体向前滑脱，故单纯减压禁用于溶解性滑脱和重度滑脱，因为会进一步导致滑脱的进展，破坏脊柱的稳定性[10]。

3.2 脊柱融合术：在减压的基础上固定融合治疗腰椎滑脱症，能给脊柱提供长期稳定性，是临床中常见的手术方案。Sengupta 和Herkowitz[11]提出了融合固定的适应证如下:(1)邻近节段退变，椎间盘高度丢失> 2 mm;(2)退变性腰椎滑脱合并有节段侧凸或后凸时需行矫形固定及融合手术；(3)腰椎滑脱合并节段不稳，需固定融合，滑脱节段异常活动> 5 mm；(4)多节段退变性滑脱时需融合固定；(5)退变滑脱大于Ⅱ°，滑脱>50%。目前应用较为广泛的融合术包括传统椎间融合术和微创椎间融合术。

3.2.1 传统椎间融合术：目前常用的传统椎间融合术有腰椎后外侧融合(posterolateral fusion，PLF)、后路腰椎间融合( posterior lumbar interbody fusion，PLIF)、前路腰椎间融合( anterior lumbar interbody fusion，ALIF) 、经椎间孔腰椎间融合(transforaminal lumbar interbody fusions，TLIF)、和环状融合(又称前路联合融合或360°融合)。(1)PLF(posterolateral fusion)： PLF是开展的最早的椎间融合方式，在PLIF未出现前被认为是治疗腰椎滑脱的金标准。但是PLF手术对腰椎后柱及其附属结构破坏较大，不利于脊柱稳定性的维持，加之PLF术后骨性融合率低，甚至会加重腰椎滑脱进展[12]。随着PLIF的开展发现，因而目前 PLF 在临床应用较少，甚至有被 PLIF取代的趋势[13](2)PLIF(posterior lumbar interbody fusion)：与PLF相比，PLIF 充分考虑了脊柱的力学稳定性。Madan等[14]研究发现，PLIF相对较于PLF而言，术后椎间融合率更高和维持复位效果更好，但术后易出现椎间高度丢失、植骨块塌陷等诸多缺点[15]。(3)ALIF(anterior lumbar interbody fusion)：前方入路行滑脱椎体复位较困难，因而ALIF多用于轻度退变性腰椎滑脱患者。Sasso 等[17]等人的研究发现ALIF能够完整地切除椎间盘，且植骨面积大，有利于脊柱前凸和脊柱矢状位平衡的恢复。但是脊柱前方重要脏器、血管神经较多，因此对术者解剖结构的掌握程度要求较高[16]。(4)TLIF(transforaminal lumbar interbody fusions)：TLIF 结合了椎体间植骨融合与微创，其作用点位于中柱，能较好地恢复椎间隙高度，是目前临床中最为常用的治疗腰椎滑脱的术式。Ali等[18]人认为TLIF手术创伤较小，对椎管内硬膜及神经根干扰小，对于维持脊柱稳定性，矫正脊柱畸形有着明显的优势。但需要强调的是，TLIF术式经椎间孔入路直接接触神经根，手术操作范围较小，术者要充分了解解剖结构，避免神经损伤，导致术后症状复发甚至加重[19]。(5)环状融合(前后路联合融合或360°融合)：前路手术可在恢复椎间隙高度的同时为后路融合提供相对稳定的力学环境，而后路手术能直接减压融合、有助于提高植骨融合率。环周 360°融合术即经前后路行滑脱椎体间环周360°植骨融合，有利于神经彻底减压和滑脱阶段解剖复位，达到维持脊柱永久稳定的目的。虽然环周 360°植骨融合是各种腰椎融合术中融合率最高的，甚至达到了100%[20〗，但其技术要求较高、手术时间较长，并发症相应增多。对于腰椎融合失败需行再次手术、Ⅱ°以上腰椎严重滑脱、潜在假关节形成等情况可考虑行环周 360°融合。

3.2.2 微创椎间融合术：目前临床中微创椎间融合术主要包括微创前路腰椎椎间融合术( minimally invasivesurgery-anterior lumbar interbody fusion，MIS-ALIF) 、微创经椎间孔入路腰椎椎间融合术( minimally invasive surgery-transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF) 、极外侧路腰椎椎间融合术( extreme lateral lumbar interbody fusion，XLIF) 、侧方入路腰椎椎间融合术 ( directlateral interbody fusion，DLIF) 、微创斜前方腰椎椎间融合术( oblique lumbar interbody fusion，OLIF) 。然而，对于哪种临床效果更好，目前尚未有统一的定论，其中，应用最广泛、发展最快的是MIS-TLIF和XLIF。 (1)MIS-ALIF(minimally invasivesurgery-anterior lumbar interbody fusion)：MIS-ALIF是通过采用腹腔镜辅助或经腹部小切口进入腰椎椎体前方，进行椎间盘切除及椎间融合。其优点包括直接彻底的处理椎间隙，减少了腰椎后方椎旁关键肌肉的损伤，同时降低了传统 ALIF易损伤大血管、内脏神经等并发症的发生[21]。MIS-ALIF 主要适用于Ⅰ度和Ⅱ度腰椎滑脱，而Ⅲ度和Ⅳ度腰椎滑脱是该术式的禁忌证。在谢宁等[22]以及Xu 等[23]采用MIS-ALIF 治疗腰椎滑脱症患者的研究报道中，早期均取得满意的效果。但是，有学者研究报道MIS-ALIF 相对与传统ALIF相比，有可能出现更多的神经根损伤[24]。因此， 目前MIS-ALIF更对用于治疗Ⅰ度腰椎滑脱，更严重的滑脱中的应用仍存在一些争议，对术者的要求也较高，尤其对于高位腰椎滑脱[25]。(2)MIS-TLIF(minimally invasive surgery-transforaminal lumbar interbody fusion)：MIS-TLIF主要通过在通道下或显微镜下经半椎板拉钩进行，其在临床中应用远超于其他入路。Price 等[26]研究报道 MIS-TLIF和传统 TLIF 术后的临床与影像学资料进行比较，认为 MIS-TLIF 和传统 TLIF 一样可以获得类似的临床和影像学效果，且MIS-TLIF 具有术中出血少、手术时间短、住院时间短及手术部位深部感染少的优点。同时汪勇刚等[27]对腰椎滑脱术后腰椎-骨盆矢状位参数进行研究，结果显示，在MIS-TLIF 减少腰椎前凸角和滑脱角方面优于传统的TLIF，两者在滑脱复位方面均具有满意的效果。(3)XLIF(extreme lateral lumbar interbody fusion)：极外侧路腰椎椎间融合术是一种经腰大肌入路结合通道系统实现间接减压的手术方式。微创XLIF一般仅适用于轻度的腰椎滑脱，具有改善矢状位力线平衡的优势，但微创 XLIF需穿透腰大肌，所以在此过程中有损伤腰丛神经及生殖股神经等重要神经结构的风险[24、28、29、30]。因此，微创 XLIF对术者提出了更高的要求与挑战，需要较长的学习曲线来充分掌握这项技术。(4)DLIF(directlateral interbody fusion)：DLIF 是经外侧入路穿过腹膜后间隙及腰大肌到达腰椎的微创腰椎椎间融合技术，术中需在肌电图监测下保护腰骶神经丛，对腰椎后路结构破坏小，有利于脊柱的稳定性[31]。DLIF 的主要并发症有: 腰大肌分离后可引起屈髋无力; 腰丛神经可导致术后一过性大腿麻木或疼痛，部分患者术后下肢肌力下降[32]，可能造成对术后退行性腰椎滑脱及神经根受压症状改善情况的掩盖。(5)OLIF(oblique lumbar interbody fusion)：OLIF 是一种介于前路腰椎椎间融合术和侧方入路腰椎椎间融合术之间斜行进入椎间的入路，可避开大部分重要的血管和神经。但微创 OLIF 对术者和设备的要求较高，发展较为缓慢。目前报道的手术并发症相对较少，主要有融合失败后的椎体塌陷、丛状神经病变、短暂性运动无力、肢体麻木感[33]等，近年来也有报道发生输尿管损伤[34]和腹侧硬膜损伤[35]。

4 小结与展望：腰椎滑脱症的外科手术治疗长期以来都存在争议，且随着现代医疗技术的发展，新理念、新技术、新器械的不断更新涌出，手术方法也越来越多，且均具有各自的优缺点。因此，在临床治疗中要根据病人自身病情，综合分析评估临床疗效等因素，选择合适的治疗方案，使患者利益最大化。