手法复位纸抱壳夹板固定治疗内收型儿童肱骨外科颈骨折

陈若晨 高志涛 胥智勇

( 天全县中医医院名中医传承工作室 ， 四川 天全 625599 )

肱骨外科颈骨折是上肢骨折的常见多发类型，占上肢骨折损伤的22%左右，多见于中老年人，女性发病率高。但是在儿童并不常见，不到儿童骨折的5%[1-3]，一般经手法复位外固定均能取得较好的疗效[4]。肱骨外科颈骨折由于解剖的特点传统的小夹板不能有效的固定，尤其是内收型的肱骨外科颈骨折。因此，笔者对传统的肱骨外科颈骨折复位手法进行了优化，2018年1月-2019 年12 月，采用折顶手法复位陈氏特色纸抱壳夹板固定治疗儿童肱骨外科颈骨折患儿52 例，并对其临床疗效和安全性进行了观察，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：本组52 例，均为2018年1月-2019年12月在天全县中医医院门诊治疗或者住院治疗的闭合性肱骨外科颈骨折患儿。男39例，女13 例；年龄5 -14 岁，中位数为10岁；左侧24例，右侧28 例。致伤原因：运动摔伤38 例、交通事故伤3例、高处坠落伤8例，其他原因伤3例，至就诊时间1小时-3天，中位数为3.5小时。

2 方法：(1)原材料。采用富士医用干式胶片片盒，生产厂商为广西巨星医疗器械有限公司。宽式胶布的纸圈，以及自己制作的腋托夹板。(2)夹板制作方法。将富士医用干式胶片片盒进行修剪，制作长度大约为健侧约上臂加锁骨1/2，宽度为上臂周长的2/3,在长度的1/3斜向上方做45°开口，再将肘关节部位修剪成圆弧形，然后塑性备用，腋托选用上至腋窝，下达肱骨内上髁的腋托夹板。(3)复位和固定。第1步，患者仰卧于牵引床上，患肩稍外展位拔伸牵引以矫正骨折端的嵌插。第2步，术者向内挤按骨折端，助手将上臂先内收加大成角再外展以矫正骨折端向外成角。第3步，上臂前屈或高举过头以矫正骨折端前后侧方移位。 第4步，屈肘位向上叩击肘部以促使骨折端紧密接触。用院内制剂赤青膏敷于患侧肩关节，然后固定。固定时先将腋托用绷带固定于上臂内侧及腋窝部，其次将做好的纸抱壳夹板固定，然后将宽式胶布的纸圈固定于肱骨内髁处，最后用绷带做连体固定。(4)复位固定后处理。复位固定后，拍摄X 线片观察骨折复位情况，骨折复位不满意者，可再行复位。第2天，将院内制剂赤青膏外敷于患肩，重新包扎，以后每2天更换1次，复位后7天左右复查X片，以后每7天左右复查X片，直到骨折稳定。复位固定后患肢即可行手指屈伸功能锻炼；固定4-6 周后骨折愈合后，去除腋托和纸抱壳夹板，逐渐开始肩关节旋转功能锻炼，循序渐进，逐步恢复肌力和肩关节功能。

3 观察指标与评价：患儿随访：随访时间为3-24 个月；观察患者骨折愈合时间。3个月后，根据neer功能评分系统评定肩关节功能恢复情况，总分为100 分，疼痛评分占35 分，功能情况占30 分，活动范围占25 分，解剖位置占10 分 。>90分为优，80-89分为良，71-79分为中，≤70分为差。

4 统计学处理：优良率计算公式=(优+良)/总例数×100%；中位数计算：当数据个数n为奇数时，处于中间位置的值即为中位数；当n为偶数时，中位数则为处于中间位置的2个值的平均数。并发症发生率计算公式=(发生并发症的例数)/总例数×100%。

5 结果：49例患儿骨折1次复位成功。2例患儿复位后位置不理想，当天再次复位后固定；1例患儿复位后位置不理想，当天再次复位后换用陈氏特色纸抱壳夹板+小夹板+外展90°位石膏固定。有2例患者在治疗过程中出现骨折再移位，因移位程度不大，均未再次复位；患儿均获随访，随访时间为3-24 个月，中位数为4.5 个月；骨折均愈合，愈合时间4-6 周，中位数为4. 5 周。3个月时根据neer功能评分系统评定肩关节功能恢复情况：优42 例、良8例、中2例，优良率为96.15%。所有患者无再骨折、骨筋膜室综合征、缺血性肌挛缩及神经、血管损伤等并发症发生。

讨 论

肱骨外科颈骨折是指解剖颈下2-3cm，相当于大、小结节下缘与肱骨干交界的骨折，因该处又为疏松骨质与致密骨质的交界处，是解剖上的薄弱环节，故易发生骨折[5]。儿童肱骨外科颈骨折，多数骨折仅有较小移位，一般非手术疗法即可取得满意疗效，即使手法复位后残留一定畸形，亦可通过后期折端塑形得到纠正[6]。故目前对于儿童肱骨外科颈骨折多采用非手术方式治疗。

现代医学将肱骨外科骨折归于肱骨近端骨折中来讲述，其分型主要有AO分型和Neer分型。传统中医骨伤科将肱骨近端骨折归于肱骨外科颈骨折，主要是体现异病同治的原则，所以传统的中医骨伤科教材中基本都是提及肱骨外科颈骨折其分型主要有：(1)无移位;(2)外展型;(3)内收型;(4)合并有肩关节脱位[1-2,7]。这种分型的目的主要是用于指导复位和固定。众所周知，对于骨折进行分型的主要目的是指导治疗和判断愈后，由于儿童肱骨近端可能会涉及骨骺损伤，采用传统分型能对复位固定有很好的指导作用，但是对生长发育的障碍不能做出有效评估，而采用AO分型或Neer分型(由于其主要指导手术)则更不适用，所以现有的主流分型对于儿童仍有欠缺，笔者认为，在采用传统分型的基础上引入骨骺salter-Harris分型用于预判生长发育问题，将二者结合起来更有意义。由于儿童塑形能力，典型塑形能力每年纠正10°的成角畸形，(与关节运动面平行)，所以绝大多数肱骨外科颈骨折可以采用非手术治疗，只有少部难以复位、固定的骨折才采用手术治疗，在非手术治疗中，最为经典，最为主流的方式仍然是手法复位，小夹板固定。与传统复位方法相比，在手法复位时有一加大成角的手法，先加大成角然后再顶，其实是将折顶手法应用于复位，折顶手法作为传统“正骨复位九法”的一种[8]，其主要是针对既有重叠移位又有成角移位的情况，在既有重叠又有成角时，光用牵引推挤手法难以复位，尤其在重叠较多时，此时先加大成角使骨折处的皮质相互顶位再骤然折顶，相互配合，一气呵成，欲合先离，离而复合，符合传统正骨的原则，在复位时，因儿童骨骼较细，肌肉力量不强，故牵引力不用太大，手法操作时应注意避免软组织嵌入骨折端对手法整复的干扰，巧妙地加大折顶角度，术者复位时手法既要轻柔又要干脆，刚柔并济，采用这种手法进行复位，1次性成功率较高。对于内收型骨折，传统小夹板固定具有以下不足之处：(1)传统固定采用3块长夹板1块短夹板固定，其起主要固定作用的仅仅为穿过对侧腋下打结的布带或绷带，其由于上臂的3根扎带远离骨折断端，所以其所起的作用很小；(2)由于重力的作用，人体的手臂有自然内收趋势，传统的固定方式即不能有效固定于外展位，又不能有效的限制肩关节活动，其肩关节活动范围仍然较大，这是早期骨折再移位的一个因素。正是由于传统的小夹板固定治疗肱骨外科颈存在一些不足之处，故不少医者对这种方法做了改进，王后前，刘桂政，尹明明[9]采用上肢外展支架固定内收型肱骨外科颈骨折，优良率为100%。赵万军，杨武民，陈小芳[10]采用皮牵引甩肩方法肱骨外科颈骨折优良率为100%，认为外侧部硬纸夹板与内侧部的蘑菇型夹板产生均匀的挤压作用可使骨折断端逐渐复位到理想状态。由于儿童肌肉牵拉作用比成人小很多，而我们采用的腋托刚好从肱骨内髁到腋窝，到胸内侧而采用的富士医用干式胶片片盒制作的纸抱壳夹板强度和韧性刚好比普通纸板硬又比木制夹板软，又能根据患儿患肢的长短，粗细，量身制作符合传统中医因人制宜的原则。制作完成后可以充分包裹住肩关节，有效的固定。有效的将纸抱壳夹板的可塑性与木夹板的弹性相结合，固定较为服贴、舒适、牢固，符合“筋骨并重、动静结合”的骨折治疗原则。我们采用纸板壳夹板连体固定主要具有以下优点：(1)纸板壳夹板能充分包裹住肩关节，对骨折断端的约束力明显；(2)连体外展位固定能有效使肩关节有效处于外展位，利于克服内收趋势并有效的限制肩关节活动，使肩关节始终保持于外展位；(3)与外展位支架相比更轻便，患儿的舒适程度更高，并且方便护理；(4)原材料简单，就地取材，突出中医简、便、效、验的特点。但是在治疗过程中有2例患儿在固定过程中出现了轻微再移位，其中1例为治疗时再次滑倒，另1例考虑为骨折斜形角度太大不稳定所致，由于移位不大均未作再次复位。还有1例患儿换用外展90°位石膏固定，也说明该方法不能解决所有问题，针对极少数的情况，也就是骨折斜形且角度太大的骨折，因为此时因按该固定方式最多将上臂固定于外展45°，如再大角度就不行了，对于需要外展角度>45°才稳定的骨折可采用其它方式固定，例如外展支架、外展石膏。这也是在治疗过程中我们体会。对于儿童难复性肱骨外科颈骨折闭合复位外固定架治疗[11]。肱骨外科颈骨折的功能恢复指标主要是关节的疼痛与否以及关节的活动度[12]。现代医学主要采用的是各种量表如Neer评分，其优点是方便，一目了然，其缺点是对于以前就有肩关节功能或肩关节疼痛的病人评价不够准确，比如骨折以前其肩关节功能就不好，即使骨折治疗之后恢复到和以前一样，按Neer功能评分也不能得满分。由于传统中医对疾病的认识比较朴实，直观，所以而传统中医对于骨折治疗后的效果评价并不制定量变，而是基于三方面:骨折治疗后伤处有无明显畸形，伤肢关节活动是否正常，是否恢复到伤前劳动力或运动水平。如果上述三者均满足，那么骨折的治疗便是成功的，这样的评价是患者自己为参照能避免机械的套用量表而出现的一些问题。但是传统中医的评价比较简单，缺乏细化指标，病人的叙述占有较大的比重，这是其存在的不足。在进行功能恢复的评价时，由于有些患儿长时间随访存在困难，所以功能恢复的评价均在3个月时进行，这可能也是影响优良率的一个因素，在对于2例Neer功能评分为中的患者，其中1例6个月时再次Neer评分已经为优。

综上，折顶手法复位陈氏特色纸抱壳夹板固定治疗儿童肱骨外科颈骨折，骨折复位好，固定可靠，有利于骨折愈合和肩关节功能恢复，且并发症少。