核素骨显像伴骨外肌肉软组织弥漫摄取诊断多发性骨髓瘤分析

赵玲，陈正国，何川东，祝利琴，周莉，吴春燕

621000 四川 绵阳，电子科技大学医学院附属绵阳医院·绵阳市中心医院 核医学科

多发性骨髓瘤（mutiple myeloma，MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，是血液系统第2位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈［1］。多数患者初次并非于血液科就诊，误诊率高达69.1%［2］。本文对我院收治的2例误诊MM患者的临床资料进行分析，现报告如下。

1 临床资料

病例1：患者男， 56岁，因“双下肢无力5+月，进行性加重，出现双上肢无力，伴疼痛2月”，2020年10月首诊于我院疼痛科，诊断为双侧下肢动脉硬化伴斑点形成、破伤风可能性大，不能除外僵人综合征可能。患者5+月前无明显诱因出现双下肢无力，2月前逐渐无法自行行走，伴触碰皮肤或活动关节时疼痛明显，并逐渐出现双上肢无法持物，伴张口、吞咽困难以及双下肢水肿。血常规：红细胞数 4.1×1012/L（↓）、血红蛋白123 g/L（↓）、血小板数329×109/L（↑）；肝肾功及电解质：总蛋白62.53 g/L（↓）、白蛋白30.8 g/L（↓）、尿素 8.86 mmol/L（↑）、尿酸559.8 μmol/L（↑）、肾 小 球 滤 过 率36.0 mL/min/1.7（↓）；电解质：总钙3.75 mmol/L（↑）；甲状旁腺素 ＜ 1.2 pg/mL（↓）。CT提示双侧肩关节及肩胛骨下角软组织内斑片状及结节状高密度影，双侧肱骨头边缘骨质密度增高（图1A、B）。核素全身骨骼显像提示：全身骨骼代谢降低，多处软组织示踪剂摄取增高，考虑MM可能性大（图1C，黑色小箭头所示为软组织摄取骨骼显像剂）。骨髓细胞学检验提示：有核细胞增生降低，浆细胞比例增高占6.5%骨髓象（图1D）。血清免疫固定电泳示：IgG泳道发现异常单克隆条带，λ泳道发现异常双克隆条带，双克隆免疫球蛋白类型为IgG-λ伴λ游离轻链型（图1E）。最终诊断为：多发性骨髓瘤，IgG-λ型。治疗：给予PCD方案（硼替佐米2.5 mg qw，环磷酰胺0.3 g qw，地塞米松20 mg biw）化疗，同时予以苯溴马隆、碳酸氢钠碱化尿液、兰索拉唑抑酸护胃、格拉司琼止吐等对症处理，患者病情好转后出院。

图1 病例1影像及病理图片Figure 1．Imaging and Pathological Images of Case 1

病例2：患者女，59岁，因“发现血糖升高3+年，加重伴吐词不清，四肢抖动15+天”，2021年3月就诊于我院内分泌科。入院前1+月，因胸腰椎多个椎体骨折于外院行椎体成形术，诊断为骨质疏松，胸腰椎骨折。患者3+年前诊断为糖尿病，半月前出现头晕、口干、恶心、呕吐，呕少许胃内容物，伴咳嗽、多尿，伴四肢不自主抖动，为持物时抖动，静止时缓解，症状反复。当地医院对症治疗后入住我院内分泌科。血常规：红细胞数3.28× 1012/L（↓）、血红蛋白89 g/L（↓）；肝、肾功能：γ-谷氨酰转肽酶216 U/L（↑）、碱性磷酸酶154 U/L（↑）、乳酸脱氢酶106 U/L（↓）、总蛋白118.64 g/L（↑）、白蛋白 28.24 g/L（↓）、球蛋白 90.4g/L（↑）、尿素14.58 mmol/L（↑）、肌酐144.7 μmol/L（↑）、葡 萄 糖13.81 mmol/L（↑）、尿 酸387.3 μmol/L（↑）、肾小球滤过率 29.6 mL/min/1.7（↓）；电解质：总钙 3.91 mmol/L（↑）；甲状旁腺素4.26 pg/mL（↑）。CT提示双肩关节及胸廓构成骨骨质疏松，周围软组织内未见异常密度影（图2A、B）。核素全身骨骼显像提示：双侧多根肋骨呈点状、脊柱多个椎体显像剂摄取增高，双下肢软组织亦呈显像剂摄取增高（图2C，黑色小箭头所示为软组织摄取骨骼显像剂），考虑MM可能性大。骨髓细胞学检验提示：浆细胞比例增高，占14%骨髓象（图2D）。血清免疫固定电泳示：IgA、κ泳道发现异常单克隆条带，单克隆免疫球蛋白类型为IgA-κ型（图2E）。最终诊断为：多发性骨髓瘤IgA-κ型， ISS分期III期。治疗：给予BD方案（硼替佐米2.0 mg qw×4次+地塞米松10mg bid静滴×4次）化疗，病程中患者出现湿疹，予卤米松及左西替利嗪对症治疗，患者病情好转后出院。

图2 病例2患者影像及病理图片Figure 2．Imaging and Pathological Images of Case 2

2 讨 论

2.1 临床特点

MM于1873年由Rus-tiky正式命名，是一种以 浆细胞异常增殖为主要表现的恶性疾病，临床症状与损伤的相关器官有关，即“CRAB”症状：血钙 增 高（Calcium elevation）、肾 功 能 损 害（Renal insufficiency）、血（Anemia）、骨 病（Bone disease），以及继发淀粉样变性等相关表现［1］。该病常以骨骼疼痛、贫血、肾功能不全为首发症状，多侵犯颅骨、肋骨、脊柱与长骨近段等红骨髓丰富部位，偶尔发生在其他组织。典型CT表现为：骨骼穿凿样改变、虫蚀样改变，为多个大小不等的类圆形骨质透亮区，边界清楚，无硬化边。MRI表现为：T1WI上呈边界清楚的低信号，T2WI上呈高信号，STIR序列上高信号更明显，“椒盐”型表现为在T1WI上病灶呈散在点状低信号，分布于高信号的骨髓背景内，形成黑白相间的点状或小颗粒状混杂信号。核素全身骨骼显像表现为：多发性示踪剂浓聚或稀疏，肋骨呈现圆点状双侧对称或单侧串珠样排列，椎体呈扁平状显像剂增高影，而颅骨则呈“帽状样浓聚”［1，3-5］，对于溶骨性病灶而言，敏感性核磁共振 ＞ CT ＞ X线 ＞ 核素全身骨骼显像，因此核素全身骨骼显像并不是MM的首选成像方 式［6］。中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020年版）建议全身低剂量CT及PET/CT用于MM的诊断，核素全身骨骼显像并未在该指南中给予推荐［1］，这是因为其成像方式决定了骨骼显像在溶骨性病变中并无优势，然而对于成骨性病变骨骼显像灵敏度非常高，其原理是骨骼显像剂与骨中的羟基磷灰石晶体进行离子交换或化学吸附作用而沉积于骨内，正常情况下除全身骨显影外，肾脏、膀胱可有一定显像剂聚集，而骨外其它软组织不显影，当出现异位钙化、淀粉样病变等，骨骼显像剂可通过上述方式定位于骨外软组织并显影［7］。本文两例患者CT骨骼均无“穿凿样”改变（图1B、图2B），同样核素全身骨骼显像也没有典型的“溶骨”表现，但骨外软组织均弥漫性摄取骨骼示踪剂（图1C、图2C黑色箭头所示），正是通过该特征我们考虑MM。

有文献报道肾功能不全与高钙血症导致骨外异常摄取骨骼显像剂原因可能因为软组织内过多钙盐沉积所致；而导致软组织钙盐沉积的原因很多，其原因主要包括以下几个方面: （1）营养不良性钙化；（2）转移性钙化；（3）淀粉样变性；（4）异位成骨活动增强［8］。文献证实MM患者出现骨外异常摄取与转移性微小钙化沉积有关，转移性钙化是指钙或磷代谢异常导致的正常组织钙化，研究发现血清钙磷乘积升高是钙沉积的关键，钙磷乘积大于5.5 mmol2/L2（67 mg2/dL2）是活体钙沉积的条件［9］。 Dolgikh等［10］报告了1例MM患者骨显像显示双侧肩关节、髋关节、膝关节和踝关节骨骼显像剂摄取增加。从膝关节周围区域进行抽吸，证实为淀粉样蛋白沉积所致。大约10% ～ 15% MM患者会出现淀粉样变，淀粉样变是蛋白质（主要是轻链）和多糖的复合物，MM轻链型和IgD型淀粉样变发生率高，有文献分析了33例MM伴AL淀粉样变性患者，发现M蛋白主要为IgG λ轻链型和IgA λ轻链型；淀粉样变易侵犯部位为肝、脾、心脏、胃肠道、舌等，侵犯关节周围及滑膜的淀粉样变会引起关节肿痛［11］。本文病例1诊断为IgG-λ伴λ游离轻链型，且出现四肢关节活动后疼痛等症状，符合上述表现。两例患者骨外软组织摄取骨骼剂考虑MM伴淀粉样变所致，而钙对淀粉样物质有高的亲和力［12］，比如病例1 CT提示双侧肩关节及肩胛骨下角软组织内斑片状及结节状高密度影，CT值120 HU左右，处于钙化CT值范围区间内，证实存在钙化（如图1a白色箭头所示）。18F-FDG PET/CT诊断MM灵敏度、特异性较高，较常规影像学检查更能全面评估MM患者的全身情况，有文献报道99mTc-MDP骨外显像剂摄取与18F-FDG PET/CT一致［13-15］。然而PET/CT普及率不高且费用昂贵不能广泛推广。因此根据上述病例及相关文献复习，我们认为存在骨质疏松、骨折等骨病异常摄取骨显像剂外，合并骨外软组织弥漫摄取骨骼显像剂可能是MM的一种典型影像，或有助于MM的诊断与鉴别诊断。

2.2 误诊原因分析

误诊原因如下：（1）本文两例患者起病隐匿，且早期症状不典型，病例1以双下肢无力就诊，病例2以糖尿病加重伴吐词欠清，四肢抖动就诊，这些症状和体征临床表现缺乏特异性，在诊治过程中出现误诊；（2）MM大部分患者发病呈慢性过程，起始可无症状，发展到后期才因其他非典型症状和体征就诊出现误诊，上述两例病人均出现不同时间段的误诊；（3）正如前所述，MM临床表现为“CARB”，当患者就诊时通常以一种或主要临床症状到专科就诊，本文两例患者分别就诊于疼痛科及内分泌科，由于专科医生可能因重视本专科的临床症状而忽视其它临床表现而出现误诊；（4）由于MM可累及全身多个系统，常规实验室检查结果亦呈多样性，极易与同样表现的其它疾病相混淆而出现误诊，上述两例患者在未行全身核素扫描之前均完成常规实验室检查，导致误诊；（5）MM典型的CT表现为骨骼穿凿样改变、虫蚀样改变，为多个大小不等的类圆形骨质透亮区，边界清楚，无硬化边。本文中病例的CT影像并无上述典型表现，因此影像学表现的多样性同样是误诊的原因之一；（6）合并的其它疾病对MM诊断的干扰，本文病例2因合并糖尿病而被误诊为2型糖尿病并高渗综合征。

2.3 防范误诊措施

根据对上述病例误诊原因分析及文献复习，防范MM误诊措施如下：（1）对于MM这种多个系统都可累及的疾病，临床医师需要深入、详细、全面询问病史而不是仅专注本专科疾病的临床表现，从全身情况来诊断的临床思维，从循证医学的角度来考虑疾病的发生、发展及临床表现；（2）MM临床表现多样性，临床医生需加强学习，熟悉各种实验室检查及影像学检查结果的判读，通过对临床症状、体征与相对应的各种辅助检查结果之间的联系分析，增加对鉴别疾病的认识；（3）若患者骨质疏松、骨及关节疼痛、骨折等表现，但CT等影像学检查无法确诊时，应行核素全身骨骼显像，当骨骼显像表现为骨外软组织弥漫性摄取骨骼显像剂且存在骨质疏松征改变、骨折等时有利于诊断与鉴别诊断MM。

3 总 结

MM大部分患者发病呈慢性病变过程，典型MM诊断并不难，但MM起病隐匿，浸润广泛，可以某脏器损害为主，或其并发症为首发表现，临床症状、实验室检查及影像表现缺乏特异性，临床常易误诊或漏诊。若遇核素全身骨骼显像表现为全身骨质疏松，肋骨点状、腰椎扁平样骨显像剂摄取外，并骨外多处肌肉软组织弥漫性骨示踪剂摄取增高，同时患者有原因不明的全身骨痛、骨质疏松、骨折等临床症状时，应警惕MM的可能，为MM的诊断提供方向，减少误诊误治，提高对该疾病的认识。

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