甲状腺腺脂肪瘤1例并文献复习*

杨琴，叶入裴，汪静，龙汉安，肖秀丽

646000 四川 泸州，西南医科大学附属医院 病理科

甲状腺腺脂肪瘤也称甲状腺脂肪腺瘤［1］、甲状腺脂肪瘤［2］，是一种边界清楚的孤立性良性肿瘤，本病发病率非常低，约为1%［3］，可同时伴有其他甲状腺病变，如桥本氏甲状腺炎［4-5］、结节性甲状腺肿［6-7］、间质淀粉样变［8］、乳头状癌［9］等，但同时伴有甲状腺其他病变者，临床更为罕见。本病好发于中老年女性［4，8，10］。患者多无临床症状，超声征象与正常甲状腺、结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤等相似，不易鉴别，因此术前诊断较困难。本文结合本院收治的1例甲状腺腺脂肪瘤伴周围甲状腺组织局灶结节性甲状腺肿的病例，综合其临床资料、影像学资料、组织学形态及免疫组化表型，探讨本病的临床病理特征，诊断及鉴别诊断。

1 临床资料

1.1 诊治经过

患者女，51岁，因体检发现甲状腺结节1月余于2021年6月27日于我院就诊。1月余前患者于我院体检，甲状腺彩超提示：甲状腺左侧叶稍高回声，拟TI-RADS 4A类；甲状腺左侧叶低回声，拟TI-RADS 4A类，无声音嘶哑、呼吸困难、食欲增加、体重减轻、双手震颤等，无既往病史，无家族遗传病史。入院体格检查： 于甲状腺左叶触及大小约4.0 cm×2.0 cm结节，表面光滑，质软，无压痛，结节随吞咽活动，甲状腺峡部及右侧叶无肿大，颈前淋巴结未触及肿大。B超示：甲状腺左侧叶中份查见大小约4.5 cm×2.7 cm×2.3 cm不均匀等回声，形态较规则，边界较清，彩色多普勒示其内见丰富血流信号（图1），拟TI-RADS 3类；甲状腺左侧叶中下份查见大小约0.9 cm×0.8 cm×0.5cm减弱回声，形态规则，边界清，拟TI-RADS 3类。CT示：甲状腺左叶类圆形低密度影，最大层面约2.6 cm×2.4 cm，边界欠清（图2）。对不均匀等回声的大结节行超声引导甲状腺穿刺活检，结果示：镜下见少量甲状腺上皮细胞。临床诊断：甲状腺结节。患者甲功3项均正常，甲状腺占位明确，结节较大，非手术治疗效果差，拟行甲状腺左叶及峡部全切术。完善术前检查及术前准备于2021年7月5日在全麻下行甲状腺左叶及峡部全切术+左侧喉返神经探查术+组织筋膜瓣成形术。术中见甲状腺左叶约6.0 cm×3.0 cm×2.0 cm大小，于该侧腺叶中份可扪及约4.0 cm×2.5 cm×1.5 cm大小包块，质软，边界清，活动度可，周围甲状腺组织外观正常，气管未见明显受压，切除标本送病理检查，术中冰冻结果示：“甲状腺左叶及峡部”滤泡性肿瘤，考虑滤泡性腺瘤，肿瘤大小4.1 cm×2.8 cm×1.4 cm，另见一小结节呈结节性甲状腺肿改变，大小0.6 cm×0.4 cm×0.4 cm。根据冰冻结果，不再行扩大切除及淋巴结清扫术。患者术程顺利，术后恢复良好，于术后第4天出院。

图1 甲状腺及颈部淋巴结超声图像Figure 1. Ultrasonography of Thyroid and Cervical Lymph Nodes

图2 CT胸部-心脏平扫图像Figure 2. Chest-Heart Plain Scan

1.2 病理诊断

送检标本经10%中性福尔马林溶液充分固定，常规脱水处理，石蜡包埋后进行连续切片，厚度为4 ～ 5μm；HE染色，镜下观察；免疫组化应用EnVision两步法染色，镜下观察。免疫组化一抗包括PAX8、TG、TTF-1、CD56、Cam5.2、Ki-67、p53、Syn、CgA、GATA3，均于福州迈新公司购买，并严格按照试剂盒说明书进行操作。

送检组织为灰红色不规则组织一个，大小约8.2 cm×6.3 cm×2.6 cm，切面见一灰红色包块，大小约4.1 cm×2.8 cm×1.4 cm，包块切面灰红灰黄色，实性、质软，具有油腻感，表面包膜完整。于包块6 ～ 7点钟方向查见一结节，大小约0.6 cm×0.4 cm×0.4 cm，切面灰黄色，实性、质中，与周围组织分界较清。

低倍镜下见包块由甲状腺滤泡性腺瘤及脂肪细胞构成，被覆纤细的纤维包膜；中倍镜下见滤泡上皮细胞排列呈微滤泡状，大小、形态较为一致，呈弥漫分布；部分滤泡稍大，内含胶质；部分区域排列呈条索状或小梁状；高倍镜下见滤泡上皮细胞呈立方形，胞浆中等，嗜酸性；细胞核圆形，居中，形态、大小较为一致，未见核仁，未见核分裂象，未见明显异型性；脂肪细胞为成熟脂肪细胞，成片分布于滤泡间，脂肪细胞占肿瘤细胞的比例约为10%，包膜未见侵犯（图3A）；部分区域可见慢性炎细胞浸润。结节低倍镜下见滤泡大小不等，滤泡内含多少不等的胶质；高倍镜下见滤泡上皮细胞呈立方状，部分区域呈假乳头样结构（图3B）。

图3 甲状腺腺脂肪瘤及结节性甲状腺肿的病理组织学检查HE染色（×200） Figure 3. Histopathological and Hematoxylin and Eosin Results of Adenolipoma of the Thyroid Gland and Nodular Goiter（×200）

包块A免疫组化表型为PAX8、TTF-1细胞核阳性（图4A）、TG胞浆阳性、CD56细胞膜弥漫阳性（图4B）、Cam5.2胞浆局灶阳性、Ki-67阳性指数 ＜ 1%、p53 ＜ 1%；Syn、CgA、GATA3均阴性。

图4 甲状腺腺脂肪瘤免疫组化表型（×200）Figure 4. Immunohistochemical Phenotypes of adenolipoma of the Thyroid Gland (×200)

患者病理诊断：“甲状腺左叶”腺脂肪瘤，伴周围甲状腺组织局灶结节性甲状腺肿。

1.3 随访

患者术后恢复良好，伤口愈合良好，无手足麻木、声音嘶哑、饮水呛咳等不适；术后定期复查，遵医嘱服用优甲乐；术后随访至今，未见复发。

2 讨 论

甲状腺腺脂肪瘤是发生于甲状腺的良性肿瘤，生长缓慢［11］。1966年Trites等［12］首次报道了本病，患者为一名48岁的男性，肿块位于甲状腺左侧叶，镜下见肿块主要由甲状腺滤泡和成熟脂肪以大致相等的量共同构成。1984年，Schröder 等［13］首次描述了甲状腺腺脂肪瘤为腺瘤样结构的结节，由微滤泡瘤和成熟的脂肪细胞构成。WHO（1988）甲状腺肿瘤组织学分类将其新增为滤泡性腺瘤的一种特殊亚型，为罕见肿瘤，并命名为腺脂肪瘤［14］。WHO（2017）新增其同名词脂肪腺瘤［1］。由于脂肪组织几乎不存在于甲状腺，Plaut等［15］在156例尸检中仅发现4例甲状腺内有脂肪组织存在，所以含脂肪组织的甲状腺疾病发病率极低［16］，目前国内外文献报道该病共20余例［10］，同时伴有其他甲状腺疾病者则更为少见，本例患者伴周围甲状腺组织局灶结节性甲状腺肿；目前关于甲状腺腺脂肪瘤伴有结节性甲状腺肿仅国内2例文献报道［6-7］。

2.1 临床特征

各年龄段均可发生甲状腺腺脂肪瘤［17］，其中以47 ～ 63岁最为常见［8］，发生于婴儿的甲状腺脂肪瘤仅刑泉生等［18］报道过1例。女性发病率略高于男 性［8］；甲状腺任何部位均可发生本病［19］，常见于左右侧叶，发生于峡部者少见［2，7］。患者多无症状，常因体检发现；瘤体生长较大者或伴有巨大结节性甲状腺肿时可于颈部触及肿物随吞咽活动，也可出现压迫症状［20］。患者甲状腺功能无异常，如甲状腺功能发生异常，应警惕是否伴随有其他甲状腺疾病。超声声像改变取决于瘤体内腺瘤组织和脂肪组织的含量及分布情况，通常表现为卵圆形不均匀高回声结节，无钙化，边缘光滑，此征象与甲状腺腺瘤、结节性甲状腺肿等其他甲状腺良性病变相似，不易鉴别；此外，若肿块内部血供丰富或出现点状钙化时，极易误诊为恶性肿瘤，因此超声征像对诊断该疾病不具有特异性［21］。磁共振检查对诊断本病有较大意 义［10］，但因其价格高昂，不作为常规检查。细针穿刺细胞学及术后组织病理检查均可明确疾病诊断，但细针穿刺细胞学可能因未穿刺到脂肪细胞或少量脂肪细胞溶解而仅诊断为滤泡性肿瘤，无法分亚型，且脂肪细胞在穿刺细胞学标本中较常见，尤其见于肥胖个体中，若标本中脂肪细胞过少，则难以诊断腺脂肪瘤。本病例回顾其穿刺结果，见少许脂肪细胞及良性滤泡上皮细胞，因脂肪细胞及滤泡上皮细胞均较少，本例穿刺细胞学不足以诊断腺脂肪瘤。

2.2 病理特征

甲状腺腺脂肪瘤是一种孤立性病变，通常表现为单个结节，多结节少见［19］，大体表现为灰黄色圆形或椭圆形包块，具有完整的纤维结缔组织包膜，与周围组织分界清楚，切面呈灰黄色或灰红色，质软，因富含脂肪略带油腻感［20］。细针穿刺细胞学可见滤泡上皮细胞与混合的成熟的脂肪细胞［6］。镜下表现为肿瘤界限清楚，由纤细的纤维包膜与周围甲状腺组织相分隔，肿瘤由滤泡性腺瘤和其间夹杂着的成熟的脂肪细胞构成，滤泡常呈胚胎性或微滤泡，滤泡上皮细胞异型性较小，无包膜、脉管及周围甲状腺组织侵犯；脂肪细胞为成熟脂肪细胞，成片分布于整个肿瘤中，脂肪细胞和滤泡的比例不固定，脂肪细胞可占肿瘤的10% ～ 90%［3］。

2.3 免疫组化特征

腺脂肪瘤免疫组化表型与滤泡性腺瘤一致，胞浆 低分 子质 量 角蛋 白、TG［19］、TTF-1、PAX8阳性，Ki-67增殖指数约5%；galectin3、HBME1、CITED1少见阳性；CT、CEA及神经内分泌标志物均为阴性。

2.4 发病机制

虽然WHO将甲状腺腺脂肪瘤定义为滤泡性腺瘤的特殊亚型，但其发病机制尚不清楚，关于本病发病机制有如下几种假说：（1）胚胎时期发育异常所致，甲状腺被包裹期间，脂肪组织移位、被截留［22］或原始前肠发育障碍引起，此发病机制常伴发有甲状腺和颈部其他腺体的共存异常；（2）间质化生所致，慢性组织缺氧或衰老退化使间质成纤维细胞化生为脂肪组织［22］；（3）属错构瘤性质［23］；（4）文献报道Cowden综合征患者和暴露于射线后可能出现本 病［24-26］。本例可能是间质化生所致，因其镜下可见炎细胞浸润，文献报道炎细胞浸润可能是一种反应性本质，微环境改变使间质细胞受到刺激进而分化为脂肪细胞［10］。

2.5 鉴别诊断

因患者常无临床表现，超声征象无特异性，术前诊断较困难，因此本病的诊断及鉴别诊断很重要。本病鉴别诊断主要需与含脂肪组织的其他甲状腺病变相鉴别，包括含脂肪的良性肿瘤和恶性肿瘤，主要需与以下几种疾病进行鉴别：（1）甲状腺脂肪瘤病：也称甲状腺弥漫性脂肪瘤病［27］，主要由正常甲状腺滤泡及成熟脂肪组织构成，脂肪组织弥漫浸润整个甲状腺组织，且无包膜［28］，甲状腺腺脂肪瘤则由滤泡性腺瘤及成熟脂肪组织构成，脂肪组织弥漫分布于腺瘤中，而不浸润周围正常甲状腺组织，且被覆完整包膜；（2）含脂肪组织的甲状腺滤泡性癌：为滤泡性性腺癌的特殊亚型，其镜下表现与腺脂肪瘤的镜下表现相似，两者鉴别较困难，主要为滤泡性腺癌与滤泡性腺瘤的鉴别，前者核分裂象略多见，异性型较大，有包膜、血管或邻近甲状腺组织的侵犯；（3）伴有成熟脂肪组织的甲状腺乳头状癌：文献报道过数例甲状腺乳头状癌伴有成熟脂肪组织的病例［29-30］，Bisi等［29］将其称为脂肪瘤型甲状腺乳头状癌，具有典型的乳头状癌的组织学特征；（4）甲状腺内甲状旁腺腺脂肪瘤：为甲状旁腺腺瘤的特殊亚型，常伴有甲状旁腺功能亢进的临床表现，两者有较多组织学重叠，因此镜下表现可与甲状腺腺脂肪瘤相似，表现为微滤泡性腺瘤和成熟脂肪组织，难以确定起源部分时，TG、TTF-1、PTH和CgA可以辅助鉴别诊断，甲状旁腺腺脂肪瘤主细胞呈PTH、CgA阳性，TTF-1阴性，甲状腺腺脂肪瘤TTF-1、TG阳性。

2.6 治疗及预后

本病为发生于甲状腺的生长缓慢的良性肿瘤，细针穿刺细胞学和术后组织病理检查均有助于对本病明确诊断。如瘤体较小，可暂不予处理［20］，但需定期复查及随诊；如瘤体生长较大、伴有临床症状、伴有骨化［16］、囊性变［20］等表现，或伴有其他需要手术治疗的甲状腺疾病时，手术切除为其首选治疗方式。手术方式的选择应以具体伴随的甲状腺疾病类型和临床症状决定［20］，如仅为单纯发生的腺脂肪瘤，仅完整切除病变即可；如伴有结节性甲状腺肿等良性病变，应行甲状腺次全切或全切术［4］；如伴有恶性病变如乳头状癌等，应行根治术及淋巴结清扫术［20］。完整切除病变后患者预后好，切除不完整有复发的风险，文献报道过1例该病患者有两次手术史，可能是因手术不彻底而复发所致［11］。除此之外，目前文献报道病例随访期间均未见复发、转 移［8，19，31］。虽然本病属于甲状腺良性滤泡性肿瘤，但仍然不能排除其与甲状腺乳头状癌之间是否存在有因果关系；目前，有关于甲状腺腺脂肪瘤伴有周围甲状腺乳头状癌的文献报道［9］；郭晶晶等［21］报道过甲状腺腺脂肪瘤内部伴发微小滤泡型乳头状癌的病例。因此，对于甲状腺腺脂肪瘤的患者，临床评估和术后随访非常重要，本例患者目前仍在随访中，随访期间未见复发。

综上所述，甲状腺腺脂肪瘤系甲状腺罕见良性肿瘤，同时伴有甲状腺其他病变者更为罕见。单纯甲状腺腺脂肪瘤不影响甲状腺功能，多无临床症状；超声征象为椭圆形结节，边界清楚［21］，但超声表现无特异性。完整切除病变是避免复发的关键。病理检查是明确本病诊断的关键，因此，应准确掌握本病的临床病理特征、诊断及鉴别诊断。

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