恶性肿瘤相关急性肾损伤( AKI )的临床特点及预后危险因素分析

何小勤，杨敏，代恩

614000 四川 乐山，乐山市市中区人民医院 肾内科

恶性肿瘤目前已经成为威胁全人类生命健康的主要慢性病之一［1-2］。据国际癌症研究机构发布的全球癌症发病率和死亡率数据显示［3］，每年全球有超过1 800万癌症新发病例和960万癌症死亡病例。近年来我国恶性肿瘤的发病率也在逐渐上升［4］，恶性肿瘤的死亡占居民全部死因的23.9%［5］。急性肾损伤（acute kidney injuries，AKI）是肿瘤进展和肿瘤治疗过程中常见且较为严重的并发症之一［6］，流行病学数据显示［7］，全球因恶性肿瘤导致的AKI占全部AKI的21.3%；AKI具有较高的发病率和病死率，因此，如何做到早期识别并预防恶性肿瘤相关AKI的危险因素对AKI的救治工作显得尤为重要［8］。本研究主要在于观察本中心恶性肿瘤相关AKI患者的临床特征并分析预后相关危险因素。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

利用医院病案管理系统筛选2011年1月1日至2020年12月31日在我院住院治疗的全部患者。纳入标准：（1）年龄≥18周岁；（2）所有患者经临床诊断和病理确诊为恶性肿瘤；（3）按照全球肾脏病预后工作组（Kidney Disease: Improving Global Outcomes，KDIGO）的诊断标准诊断为AKI。排除标准：（1）终末期肾病行规律血液透析患者；（2）肾移植患者；（3）肾移植或肾透析患者；（4）临床资料不完整者。

1.2 资料收集

通过医院病案管理系统回顾性收集患者的临床及实验室检查资料，收集指标包括临床资料：性别、年龄、BMI、AKI发病时间、AKI病因、基础疾病（高血压、糖尿病、冠心病等）、肿瘤类型、临床分期、肿瘤治疗方式、预后转归情况等；以及实验室检查资料：肝功能指标（丙氨酸转氨酶、天门冬氨酸转氨酶、总胆红素），肾功能指标（血尿酸、血清肌酐值、肾小球滤过率）， 生化及电解质指标。

1.3 观察指标及定义

1.3.1 恶性肿瘤的诊断及分组 恶性肿瘤的诊断参照国际疾病分类第10版进行分类，根据肿瘤部位分为血液系统恶性肿瘤和实体恶性肿瘤，血液系统肿瘤包括白血病、多发骨髓瘤、恶性淋巴瘤等，实体肿瘤包括呼吸系统、消化系统、泌尿系统、内分泌系统、妇科肿瘤等；根据肿瘤的不同分期分为原发实体肿瘤和转移实体肿瘤。

1.3.2 AKI的定义及诊断 参照KDIGO的诊断标准 及扩展标准，在48 h内血清肌酐的绝对值较基础值升高≥26.5μmol/L（0.3 mg/dL）或7 d内血清肌酐升高至基础值的1.5倍及以上或尿量 ＜ 0.5 mL·kg-1· h-1持续6 h以上。

1.3.3 恶性肿瘤相关AKI发生率、患病率、住院病死率AKI发生率：恶性肿瘤相关AKI患者例数/同期恶性肿瘤患者例数×100%；患病率：恶性肿瘤相关AKI患者例数/同期住院患者例数×100%；住院病死率：恶性肿瘤相关AKI患者住院期间死亡例数/同期恶性肿瘤相关AKI患者总数×100%。

1.4 统计学方法

采用Excel 2007建立数据库，采用SPSS 22.0统计软件对数据进行统计学处理，符合或近似符合正态分布的定量资料以均数±标准差进行描述，定性资料以频数或构成比或百分比［n（%）］进行描述，组间比较采用t检验或χ2检验；预后影响因素采用多因素Logistic回归模型。P ＜ 0.05认为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 恶性肿瘤相关AKI的发生率、患病率及住院病死率

共纳入151 632例住院患者，其中恶性肿瘤 15 937例，AKI 3 387例，恶性肿瘤合并AKI 679例，恶性肿瘤合并AKI患者住院期间死亡154例。恶性肿瘤相关AKI的发生率为4.26%（679/15 937）、患病率 为0.45%（（679/151 632）、住院病死率为22.68%（154/679）。

2.2 恶性肿瘤相关AKI的临床特点

恶性肿瘤相关AKI患者的男性构成多于女性，与前5年相比，近5年男性患者构成比例明显更高；实体肿瘤患者多于血液系统肿瘤患者，近5年实体肿瘤患者构成比增加明显；近5年恶性肿瘤相关AKI患者的平均年龄明显增加，血液净化治疗的比例明显降低，恶性肿瘤相关AKI的患病率持续增加；差异均有统计学意义（P ＜ 0.05；表1）。

表1 恶性肿瘤相关AKI患者的临床特点Table 1．Clinical Characteristics of Patients with Malignant Tumor-Related AKI

2.3 恶性肿瘤相关AKI的短期预后

恶性肿瘤相关AKI患者的住院病死率为22.68%（154/679），完全缓解率25.04%（170/679）、部分缓解率17.97%（122/679）、未缓解率34.32%（233/679）。与前5年相比，近5年恶性肿瘤相关AKI患者的住院病死率更低，但尚未显示有统计学意义（P ＞ 0.05；表2）。

表2 恶性肿瘤相关AKI住院病死率Table 2．npatient Mortality of Malignant Tumor-Related AKI

2.4 肿瘤相关AKI住院病死率危险因素的单因素及多因素Logistic回归分析

对肿瘤相关AKI患者的短期预后进行单因素Logistic回归分析，结果显示与患者住院病死率相关的危险因素包括：转移性实体肿瘤、肾脏替代治疗、多病因所致AKI、多器官衰竭。进一步将上述有统计学意义的危险因素纳入Logistic回归方程进行多因素分析，结果显示：转移性实体肿瘤（OR: 8.501，95% CI: 1.493 ～ 38.251，P ＜ 0.001）、多病因所致AKI （OR: 3.252，95% CI: 1.678 ～ 10.541，P ＜ 0.001） 及多器官衰竭（OR: 19.578，95% CI: 3.578 ～ 174.211，P ＜ 0.001）是恶性肿瘤相关AKI住院病死率的独立危险因素（表3）。

表3 肿瘤相关AKI住院病死率危险因素的单因素及多因素Logistic回归分析Table 3．Univariate and Multivariate Logistic Regression Analyses of Risk Factors of In-hospital Mortality of Tumor-Related AKI

3 讨 论

伴随着城市化进程、环境污染、人口老龄化等原因，恶性肿瘤的发病率在持续上升［9］，据2019全球癌症统计报告显示［10-11］，2018年中国新增恶性肿瘤发病430万、新增恶性肿瘤死亡290万。AKI是恶性肿瘤患者较为常见的并发症之一，近年来随着各种抗肿瘤药物的应用、放射治疗技术的推广以及早诊早治技术的普及，使得肿瘤患者的生存期不断延长，与此同时恶性肿瘤相关AKI的发病率也在不断上升，Christiansen 等［12］对37 276例恶性肿瘤患者的长期随访结果显示，确诊恶性肿瘤后第1年内AKI的发生率为17.5%，7年AKI的累计发生率为25.8%。同时AKI还增加肿瘤患者的疾病负担和增加预后死亡风险［13］，尽管在过去一段时间内，随着医疗技术的进步AKI患者的生存率较之前有所提高，但是恶性肿瘤相关AKI患者仍具有较高的病死率［14］。因此，了解恶性肿瘤相关AKI患者的临床特点，并进行及时的诊断和治疗对于该类疾病的防治具有重要意义。

本研究中恶性肿瘤相关AKI的发生率为4.26%，发生率明显低于文献报道［15-16］。分析其原因一方面与研究样本的选择有关，不同地区不同人群恶性肿瘤相关AKI发病率之间可能本身存在差异；同时本研究为回顾性研究，在判定AKI时缺乏患者持续性血清肌酐监测数据，AKI的检出率有可能被低估。恶性肿瘤相关AKI患者的临床特点分析发现，男性多于女性、实体肿瘤多于血液系统肿瘤，且最近5年收治患者的男性构成比、实体肿瘤构成比、平均年龄以及AKI的患病率均高于5年前。这可能与恶性肿瘤发病率逐年升高、恶性肿瘤的疾病构成变化等相关，最近5年的住院人数及恶性肿瘤数明显高于5年前，对恶性肿瘤相关AKI的疾病特点造成了影响。

本组恶性肿瘤相关AKI患者的住院病死率高达22.68%，与前5年相比，近5年恶性肿瘤相关AKI患者的住院病死率更低，但尚未显示有统计学意义，降低的病死率可能与临床对该类疾病认知水平的提高、肾毒性药物规范使用以及医疗技术的进步等有关［17］。进一步通过单因素及多因素的Logistic回归分析发现，转移性实体肿瘤（OR: 8.501）、多病因所致AKI（OR: 3.252）及多器官衰竭（OR: 19.578）是恶性肿瘤相关AKI住院病死率的独立危险因素。恶性肿瘤患者肾功能水平将直接影响患者的肾脏预后，提示AKI患者的肾脏预后与疾病严重程度密切相关。转移性实体瘤本身的高病死率以及肿瘤进展所致的机体免疫功能受损等是影响恶性肿瘤相关AKI不良预后的影响因素［18］。有研究结果显 示［19］，AKI的严重程度与其预后密切相关，多病因所致AKI患者的基础状况和疾病严重程度往往更糟，也导致患者的预后更差。既往研究显示［20］，多器官功能衰竭与AKI的短期病死率直接相关，有多器官功能衰竭患者相对于无器官功能衰竭AKI患者的死亡风险将增加222.256倍。

综上所述，AKI是恶性肿瘤患者的常见且严重的并发症之一，具有较高的发生率，转移性实体肿瘤、多病因所致AKI及多器官衰竭是恶性肿瘤相关AKI住院病死率的独立危险因素。临床医师应该密切关注相关危险因素，及早识别和治疗AKI，以降低恶性肿瘤相关AKI的病死率。

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