疾病诊断相关分组在青海省某三甲综合医院住院医疗服务绩效评价中的应用研究

李豪杰 祁永梅 王 鑫 付锐森 董海波 张玉清

青海省人民医院质管办，青海西宁 810000

疾病诊断相关分组（diagnosis-related groups，DRGs）依据疾病的严重程度、治疗方式、并发症、合并症及患者基本情况等信息，有效平衡了不同个体及病种间的差异[1]，是目前国际公认的一种直接、合理的医疗服务绩效评价方法[2-3]，是医疗服务绩效评价客观性、公平性的基本保障和技术支撑[4-5]，有利于引导公立医院积极提升管理效率和医疗服务水平[6]。青海地处我国西部，医疗卫生发展水平相对滞后，为适应公立医院高质量发展的要求，提高医疗管理水平，青海省人民医院首次尝试使用DRGs 对住院医疗服务进行评价，目的在于运用DRGs 为医院精细化医疗管理和科学发展规划提供数据参考和决策建议[7]。

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集青海省某三甲医院2019 年1 月至2020 年12 月在线上传的住院时间＜60 d 的住院患者病案首页数据。

1.2 研究方法

本研究以该医院DRGs 住院医疗服务绩效评价系统为平台，运用CN-DRGs 对所有入组病例进行分组，获取全院和各科室的医疗服务能力、服务效率及医疗安全3 个维度的主要指标。由于青海缺少统一的DRGs 分组平台，本研究使用前3 年医院各科室的CMI 值、效率分数的平均值作为科室的技术、效率的平均水平，采用Office 2020 进行数据的整理分析。

1.3 观察指标

1.3.1 服务能力 服务能力使用总权重和CMI 值评价。①总权重=∑（某组权重×该DRG 组例数），反应医疗服务的总产出[8]；②CMI=总权重/总例数，反应科室治疗技术难度的水平[9-10]；③技术指数，用于反应科室建设能力的高低，技术指数=某年科室CMI 值/该科室CMI 值平均水平。

1.3.2 服务效率 服务效率使用时间消耗指数、费用消耗指数和效率分数分别表示治疗同类疾病所花费的时间、费用和整体效率。①时间消耗指数和费用消耗指数，若计算值为1 左右，表示接近平均水平[11]；②效率分数：根据时间消耗指数、费用消耗指数构建效率分数进行效率总体评价[12]：效率分数=1/时间消耗指数×1/费用消耗指数；③效率指数：用于说明科室服务效率的高低，效率指数=某年科室效率分数/该科室效率分数平均水平。

1.3.3 医疗安全 采用低风险死亡率评价医院医疗服务的质量和安全。低风险死亡率=低风险死亡例数/低风险组例数×100%，指疾病本身导致死亡可能性极低的患者死亡率，该组患者死亡与临床过程的差错密切相关[13]。

2 结果

2.1 医院总体情况

2019—2020 年，DRGs 总权重、费用消耗指数、低风险死亡率下降，CMI 值、效率分数、时间消耗指数上升，具体见表1。

表1 2019—2020 年医院DRGs 绩效评价结果

2.2 科室医疗服务评价

2.2.1 服务能力 2019—2020 年，总权重上升的科室有泌尿外科、消化内科、呼吸内科、眼科、肿瘤内科、中医科，其他科室总权重均下降；而CMI 值下降的科室有肿瘤外科、神经外科、心血管内科，其他科室CMI值均上升。见表2。

2.2.2 服务效率 2019—2020 年，科室效率分数下降的科室有妇科、神经内科、烧伤整形科、神经外科、产科、眼科，其他科室效率分数均上升；时间消耗指数上升的科室有妇科、神经外科、烧伤整形科、神经内科，其他科室均下降或保持不变；费用消耗指数上升的科室有妇科、产科、神经内科、眼科、烧伤整形科，其他科室均下降。见表2。

2.2.3 医疗安全 2019 年发生低风险死亡患者的科室有肾内科、消化内科、心血管内科，2020 年发生低风险死亡患者的科室有神经内科、神经外科、肾内科、心血管内科，其他科室未出现低风险死亡患者。见表2。通过核查病历，发现几乎全是由于主要诊断选择错误和未填写手术操作导致的入组错误，提示住院病案首页质量有待提高，其中2019 年低风险死亡患者1 例：患者泌尿系统感染，住院期间未进行任何有创操作突然死亡，原因不明，存在医疗质量安全问题。

表2 2019—2020 年科室DRGs 评价相关指标

2.2.4 科室管理方向分析 将2019、2020 年各科室CMI 值和效率分数与各科室CMI 值和效率分数的平均水平相比较，做四象限图。2019—2020 年，产科、耳鼻喉科、呼吸内科、烧伤整形科、眼科、中医科一直处于第一象限，肾内科、泌尿外科、消化内科、血液风湿科、肿瘤内科分别从其他象限进入第一象限，妇科从第三象限进入第四象限，神经内科从第二象限到第四象限，心血管内科从第四象限到第二象限，神经外科、肿瘤内科分别从第一象限和第四象限退步到第三象限。见图1。

图1 2019—2020 年医院内科室服务效率和技术水平的比较

3 讨论

3.1 量化评价医院医疗服务绩效

本研究结果显示，2019—2020 年出院患者数减少，DRGs 总权重下降，提示医院医疗服务的总产出下降；CMI 值上升，提示该医院技术水平升高，疑难危重患者比例增加。时间消耗指数上升，费用消耗指数下降，提示医院平均住院日上升、均次费用下降，但效率分数上升，提示医院总体服务效率上升，主要贡献来自于均次费用的下降。低风险死亡率下降，提示该医院医疗质量有所改善。如该医院总权重下降，可能与2020 年席卷全国的新冠肺炎疫情有关[14-15]，也可能与青海省分级诊疗双向转诊工作的推进有关[16]，可通过分析原因，及时调整医院内部管理措施，以应对外部环境变化或政策改革。通过对时间消耗指数、费用消耗指数的管控，指导医院合理提升医疗服务效率，时间消耗指数升高，医院应推进日间手术、优化术前检查流程等措施，有效降低平均住院日。低风险死亡病例最大原因多为临床差错所致[17-18]。通过对低风险死亡患者的重点审查，能发现诊疗过程的缺陷或服务流程的漏洞，督促提出解决方案做到医疗质量的持续改进，对于优化医疗服务流程，提升危重症患者救治能力有积极作用[19]。通过医院DRGs 评价指标的量化比较，管理者能够清楚地认识医院存在的问题与不足，明确需改进发展的方向，为进行医疗服务评价、改进提供基础的、量化的参考数据。

3.2 科学评价科室医疗服务绩效

本研究结果显示，2019—2020 年，医院大部分科室总权重降低，仅有少部分科室总权重上升，提示大部分科室的服务总产出下降；除肿瘤外科、神经外科、心血管内科外，医院各科室CMI 值均不同程度上升，技术水平提升，收治的疑难危重症患者比例升高。效率分数妇科、神经内科、烧伤整形科、神经外科、产科下降较为明显，但妇科、神经内科、烧伤整形科、产科的CMI 值有不同程度的增长，这与病情越疑难危重的患者消耗的住院时间、医疗费用越多有关[20-21]，提示平均住院日和均次费用管理中要考虑科室的CMI值，只有使用CMI 值进行标化处理过的数据才具有可比性和说服力[22-23]；与2019 年比较，2020 年只有神经外科的CMI 值和效率分数同时下降，提示神经外科在技术水平和服务效率上均退步，提示神经外科科室管理或学科建设方面存在问题。低风险死亡患者往往是医院质量安全的问题所在，科室针对死亡病历应谨慎选择主要诊断，有效提高病案首页填写质量[24]，对于存在医疗质量问题的死亡患者，应全科室讨论分析，总结教训，深化临床经验，不断提高科室诊疗技术水平。通过DRGs 分析医院内各科室的医疗服务绩效，评价科室在服务能力、服务效率、医疗安全方面的优势和问题，对医院关注科室管理，优化资源配置提供科学的数据支撑。

3.3 准确把握科室发展方向

本研究结果提示，2019—2020 年，第一象限的产科、耳鼻喉科、呼吸内科、烧伤整形科、眼科、中医科的科室管理一直处于向好的水平，应重点扶持重点发展，利用科室的高质量、高效率提升医院形象和口碑；肾内科、泌尿外科、消化内科、血液风湿科、肿瘤内科克服了效率问题和/或技术问题，科室管理处于改善状态；妇科技术水平的提高牺牲了服务效率，下一步应保持技术水平的同时加快病床周转；神经内科、心血管内科在技术水平和服务效率上顾此失彼，应先确定核心病种保证技术水平，再引进新技术提高服务效率；神经外科、肿瘤外科技术水平和服务效率均在下降，提示神经外科、肿瘤外科科室管理存在问题，应首先加快周转，提高科室服务效率，再寻求技术水平的提升[25]。通过DRGs 的延伸指标技术指数和效率指数，对医院各科室的科室管理或学科建设进行分析评价，精准施策，为科室管理方向调整、科主任能力考核等提供更具有说服力的依据。

综上，基于DRGs 的医疗服务绩效评价方法，能提供客观、科学的医疗管理数据，为医院精细化管理提供量化的依据，助力医院医疗管理走向规范化、科学化。