布劳吻合在胰十二指肠切除术中的应用效果

赵乔飞 查文章▲ 周 勇 秦呈林 张业鹏 徐一凡

1.徐州医科大学盐城临床学院，江苏盐城 224000；2.江苏省盐城市第一人民医院普外科，江苏盐城 224000；3.南通大学第四附属医院普外科，江苏盐城 224000

胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）是治疗胰头部、胆总管下端和十二指肠壶腹部周围肿瘤的经典术式[1]。由于PD 过程中消化道重建复杂繁琐，术后并发症发生率高，主要包括术后胰瘘、胃肠功能障碍、出血、腹腔感染等，其中以胰瘘最为严重，而术后胃肠功能障碍则最常见[2]。既往研究表明，胃肠功能障碍，尤其是输入袢梗阻与胰瘘发生率密切相关[3-4]。布劳吻合是指胃肠毕-Ⅱ吻合时，输入袢、输出袢小肠加行侧侧吻合。已有许多研究表明，布劳吻合的应用可以显著减少胰十二指肠切除患者术后胃肠功能障碍的发生，加快患者术后恢复，减少住院时间[5-6]。本研究旨在探讨胰腺十二指肠切除后术中加行布劳吻合对术后并发症的影响，对输入袢梗阻与术后胰瘘进行分析，并增加相关实验室指标和围术期时长进行比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年2 月至2020 年2 月于江苏省盐城市第一人民医院（以下简称“我院”）普外科行PD 的101 例患者行前瞻性研究，根据患者意愿进行分组，传统组49 例，改良组52 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。本研究已获得我院医学伦理委员会审批。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①年龄20～80 岁；②首次行PD；③临床资料完整。排除标准：①既往有其他腹部手术史；②行放化疗等相关治疗；③合并其他恶性肿瘤；④存在感染或重要器官功能障碍；⑤肿瘤发生远处转移侵犯。

1.3 手术方法

所有患者均采用前入路方法行标准PD，均由同一手术组医师完成，具体手术过程为：在确定占位后，首先进行远端胃切除、空肠切断、胰腺切断和胰头钩突切除，然后进行胰肠、胆肠和胃肠吻合，术中留置胃管和营养管，营养管留置长度超过胃肠吻合口20 cm，并在胰管常规放置支撑管，术区放置2 根引流管分别放置胰肠吻合口上下[2]。

改良组在胃肠吻合过程中行输入袢、输出袢小肠侧布劳吻合：距胆肠吻合口50 cm 处小肠系膜对侧缘丝线行直径1 cm 的荷包缝合，电刀行内圈小肠全层切开，距小肠切口15 cm 处小肠输入输出袢系膜对侧缘行标记，一侧同法行荷包缝合，17.5# 吻合器蘑菇头自小肠切口置入，行小肠布劳吻合。小肠切口25.5# 蘑菇头置入，行胃空肠吻合，闭合器闭合胃残段。

1.4 观察指标和评价标准

观察指标：术前取两组清晨空腹静脉血2 ml，进行消化系统肿瘤指标检查和血清生化检查，对两组相关实验室指标进行比较，包括总胆红素、白蛋白、血糖、总胆固醇、甘油三酯；统计两组黄疸情况、胰管直径、胰腺质地等胰瘘发生危险因素和占位病理类型。术中记录两组手术时长、术后住院恢复时长、术后肠道恢复功能时长、术后拔除引流管时长。术后记录在院期间两组并发症发生情况，主要对输入袢梗阻和术后胰瘘的发生情况进行判断评估。

评价标准：胰瘘诊断标准参考2016 年国际胰腺外科研究小组发布的胰腺术后胰瘘的定义与分级[7]，BL 级胰瘘无相应临床症状，一般可自行恢复正常，B 级胰瘘出现相应临床症状，需进行保守治疗，C 级胰瘘伴有严重感染、腹腔出血等症状，需转入重症监护室或进一步手术。输入袢梗阻是指胃、高位肠管内容物通过障碍，诊断标准为CT 提示胃内容物潴留或高位小肠明显扩张，有气体和液平面出现；术后并发症的严重程度按Clavien-Dindo 分级进行评定，其中3/4 级定义为严重并发症，如发生住院死亡视为5 级[8]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0 对所得数据进行统计学分析。正态分布的计量资料采用均数±标准差（）表示，比较采用t 检验；偏态分布的计量资料采用中位数（四分位数）[M（P25，P75）]表示，比较采用非参数检验。计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术前后相关实验室指标比较

手术前后两组白蛋白、总胆固醇、总胆红素、甘油三酯、血糖比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。术后，两组白蛋白、总胆固醇、总胆红素均低于术前，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

表2 两组手术前后相关实验室指标比较（）

表2 两组手术前后相关实验室指标比较（）

注 t1、Z1、P1 为两组术前比较；t2、Z2、P2 为两组术后比较

2.2 两组围手术期时间指标比较

改良组术后恢复时长、肠道恢复排气排便时长、拔除引流管时长均短于传统组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表3。

表3 两组围手术期时间指标比较（）

表3 两组围手术期时间指标比较（）

2.3 术后并发症发生情况

传统组中术后并发症总发生17 例，总发生率为34.7%（17/49）；改良组总发生8 例，发生率为15.4%（8/52），改良组术后并发症总发生率低于传统组，差异有统计学意义（χ2=5.050，P=0.025），其中传统组3/4 级并发症5 例；改良组3/4 级并发症4 例。传统组输入袢梗阻9 例，发生率为16.3%（8/49）；改良组输入袢梗阻2 例，发生率为3.8%（2/52），改良组输入袢梗阻发生率低于传统组，差异有统计学意义（χ2=4.087，P=0.043）。传统组胰瘘10 例，发生率为12.2%（10/49）；改良组胰瘘5 例，发生率为9.6%（5/52），两组胰瘘发生率比较，差异无统计学意义（χ2=2.234，P=0.127）。其中，传统组BL 级胰瘘6 例，B 级胰瘘2 例，C 级胰瘘2 例；改良组BL 级胰瘘1 例，B 级胰瘘2 例，C 级胰瘘2 例。两组中发生严重胰瘘的患者多高龄且伴有严重基础疾病，传统组的2 例术后出现消化道出血、肝衰竭和感染、胃肠功能障碍的情况，改良组的2 例在术后出现了呼衰和严重感染、胃肠功能障碍的情况。

3 讨论

PD 发展至今，预防术后胰瘘、术后胃肠功能障碍、出血、感染等术后并发症仍然是亟待解决的难点，术后并发症的发生常导致患者预后较差，严重者更是威胁生命安全，国内外学者进行了很多这方面研究希望取得突破[9-12]。

研究表明，胰瘘的发生与输入袢排空障碍密切相关，术者可以通过预留减压管，减小胰肠吻合口张力，减少胰瘘的发生[13-15]。有研究也发现，PD 患者加行布劳吻合可对胆汁、胰液和胃肠道内容物起到分流的作用，从而促进输入袢排空[16-17]。因此，布劳吻合应用于PD 可以通过输入袢排空，促进吻合口的愈合，较少并发症的发生，帮助患者快速康复。

本研究发现，改良组术后并发症总发生率较传统组降低，术后恢复时间也明显缩短，改良组术后输入袢梗阻发生率较低，同时术后肠道恢复时间也更短，这与Dikmen 等[18]认为布劳吻合对术后胃肠功能障碍治疗具有明显效果的结论相同。分析其原因可能是布劳吻合发挥分流的作用，使胃肠道通畅，同时避免胆汁反流而刺激消化道黏膜，起到预防术后胃肠梗阻的作用[16-17]。另外，改良组胰瘘发生与传统组比较，差异无统计学意义（P >0.05），这与张波等[19]认为布劳吻合对PD 术后胰瘘的发生没有治疗效果的结论相同。本研究发现，在拔除引流管时间上改良组也明显缩短，提示布劳吻合对术后小胰瘘的发生具有预防保护作用。吻合口情况是导致胰腺术后胰瘘的主要危险因素之一，分析布劳吻合可以通过减少梗阻的发生避免吻合口张力过大、缺血坏死等情况的发生，保护了吻合口黏膜，从而降低了胰瘘的发生风险，避免其对腹腔周围脏器造成侵蚀而引起出血、感染[20-22]。腹腔感染又常继发胃肠道功能障碍，术后出血也与危重型胰瘘密切相关，会导致术后死亡的不良结局[23-24]。因此，布劳吻合对PD 具有保护作用，并对肠内营养具有支持作用，在避免并发症的发生上形成了良性循环。本研究分析患者术后恢复时间发现，改良组术后恢复时间更短，这与输入袢梗阻、胰腺术后胰瘘等并发症的发生减少和严重程度下降以及患者术后肠道恢复更快、拔除引流管时间更早的情况相符[18,24]。有研究认为，添加布劳吻合并不会缩短患者术后恢复时间，考虑这与医疗制度、医者对术后出院指征的研判有关[25]。

综上所述，在传统PD 的基础上附加布劳吻合术有助于术后胃肠功能的恢复，减少术后并发症的发生，缩短住院时间。