儿童劈离式肝移植的胆管分型与重建

韦金铭 冯啸 曾凯宁 杨卿 姚嘉 傅斌生 张彤 黄心如 刘博颖 陈规划 杨扬 易述红

肝移植是目前治疗终末期肝病唯一有效的方法，随着肝移植技术的不断发展完善，移植适应证的扩大，供肝短缺的问题日益突出，成为当前肝移植进一步发展的主要障碍，儿童全肝供肝更为短缺[1-3]。劈离式肝移植是解决儿童肝移植供肝数量短缺的重要手段。尽管肝左外叶、右三叶或左右半肝肝移植存在技术上的挑战[4]，但对患有终末期肝病的儿童疗效较好，受者和移植物存活率较高[5]。在韩国的一项研究中，儿童劈离式肝移植和活体肝移植的移植物存活率和总生存率差异无统计学意义[6]。作为一项复杂的肝脏外科手术，术者准确地了解肝内胆管解剖变异是儿童劈离式肝移植成功实施的重要保障，直接影响到手术的成败以及术后胆道并发症的发生率[7-8]。

本研究根据供肝劈离获取过程中观察到的左肝内胆管（left intrahepatic bile duct，LHD）解剖类型，确定每种类型的占比，分析各种胆管分型及劈离方式术后胆道并发症发生情况，并提出不同肝内胆道解剖分类情况下的胆道重建方案，以期为儿童劈离式肝移植的胆道重建提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年7月至2022年1月中山大学附属第三医院肝移植中心行儿童劈离式肝移植（左外叶或左半肝供肝）的75例患儿的临床资料，其中男45例，女30例，年龄0.3～14.0岁。原发病：胆道闭锁58例（其中27例为葛西术后），胆管狭窄4例，急性肝衰竭4例，胆汁淤积症继发结节性肝硬化1例，慢性重症肝炎伴结节性肝硬化1例，阿拉杰里综合征（Alagille综合征）1例，高氨血症1例，朗格汉斯细胞组织细胞增生症1例，希特林蛋白缺乏症1例，胆管扩张症1例，先天性肝纤维化1例，婴儿肝炎综合征1例。供肝数据来自我中心器官移植数据库及中国肝移植注册网（China Liver Transplantation Register，CLTR），供肝来自75例公民逝世后器官捐献，均经过详细充分的评估，最终成功获取并被劈分，包括左外叶和左半肝的75个劈离肝最终移植给75例儿童受者。在剩余的右侧劈离肝中，其中的11例右三叶和5例右半肝移植给儿童，其余的均移植给成人受者。供者死亡原因多为创伤，其次为脑卒中，15例供者年龄＜18岁。本研究已通过中山大学附属第三医院伦理委员会审查。

1.2 供肝胆道造影方法

在供肝劈分之前，先切除胆囊，然后夹闭胆总管，选择使用8 F尿管经胆总管注入20～25 mL碘普罗胺注射液300使肝内胆管能在X线下显影，使用C型臂X光机进行拍摄，获得供肝膈面朝上或脏面朝上的2张肝内胆管二维X线照片，若未能获得足够判别肝内胆管分支模式的照片，则调整角度拍摄额外的肝内胆管照片，直到获得能识别出肝内胆管分支模式的照片为止。

1.3 LHD的解剖分型

本研究基于Couinaud肝段理论及国际上通用的左肝管分类方法[9-10]，根据左肝内节段胆管的走行关系，对儿童劈离式肝移植供肝的LHD进行了分型。根据研究报道，LHD可分为4种解剖类型，Ⅰ型为经典解剖结构，即肝二、三段胆管汇合形成单侧节段，伴随1个或2个第四段胆管向其开口，形成左肝管；Ⅱ型为肝二段胆管连接肝三、四段胆管形成的共同主干，组成左肝管；Ⅲ型为肝二、三、四段胆管共同开口形成左肝管；Ⅳ型为难以分入以上3型的复杂变异型。

1.4 肝脏劈分方式

75个供肝中，69例采用右三叶和左外叶经典劈离，其中采用左外叶69例，采用右三叶11例；6例采用完全左右半肝劈离，其中采用右半肝5例，采用左半肝6例。行左外叶和左半肝共75例劈离式肝移植纳入研究范围。胆管分配方案：其中1例左半肝移植将胆总管分给左半肝，其余74例保留左侧肝管，使用左侧肝管行胆道重建。

1.5 研究内容

分析供肝的LHD解剖分型，总结不同LHD分型的胆道重建方案，分析儿童劈离式肝移植术后胆道并发症的发生及治疗情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。两组二分类数据采用χ2检验连续性校正分析。各组间两两比较采用Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 供肝左肝内胆管解剖分型

供肝LHD解剖分型见图1。75个供肝中，LHD解剖分型Ⅰ型57例（76%）、Ⅱ型9例（12%）、Ⅲ型4例（5%）、Ⅳ型5例（7%）。

图1 供肝LHD解剖分型Figure 1 Anatomical classification of LHD of donor liver

2.2 胆道重建方案

75例供肝来源均为劈离式供肝，胆道重建方案包括采用左肝管-空肠Roux-en-Y吻合69例（Ⅰ型53例、Ⅱ型8例、Ⅲ型4例、Ⅳ型4例），胆总管-空肠Roux-en-Y吻合1例（Ⅳ型），左肝管-胆总管端端吻合5例（Ⅰ型4例、Ⅱ型1例）。常规缝合方法为使用6-0 PDS缝线，后壁连续，前壁间断或连续缝合。

2.3 术后胆道并发症发生及治疗情况

75例受者中，6例出现胆道并发症，发生率为8%，其中LHD Ⅰ型（经典型）术后胆道并发症的发生率为7%（4/57），LHD Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型（解剖变异型）术后胆道并发症的总发生率为11%（2/18）。二分类数据分析结果提示LHD经典型与解剖变异型的胆道并发症的发生率差异无统计学意义（均为P＞0.05）。

4例LHD Ⅰ型受者均采用左肝管-空肠Rouxen-Y吻合，使用6-0 PDS缝线行后壁连续、前壁间断缝合法，术后出现断面胆漏1例、胆道吻合口狭窄2例、胆道吻合口胆漏1例。2例LHD Ⅲ型受者，采用胆管-空肠Roux-en-Y吻合，使用7-0 PDS缝线行后壁连续、前壁间断缝合，术后出现胆道吻合口胆漏1例、胆道吻合口狭窄1例，后者胆道吻合口狭窄是由缺血性胆管炎导致，随后进行了经皮经肝胆道引流术（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）治疗，后出现胆道感染。

3例胆道吻合口狭窄受者中，2例行PTCD，1例行再次胆肠吻合术；2例胆道吻合口胆漏受者均行PTCD；1例断面胆漏受者行局部引流。6例患儿经治疗后均存活。

3 讨 论

来自成人或体质量较重的年轻人的供肝，经典的劈离方案为将供肝劈离成右三叶和左外叶，分别移植给成人受者或体质量较重的儿童受者。来自年龄较小供者的供肝，可将供肝劈离为左右半肝，分别移植给2例儿童受者。

在儿童劈离式肝移植中，弄清楚LHD的解剖变异十分重要。本研究中，76%的供肝为Ⅰ型即经典的LHD解剖结构，与以往的研究结果类似[11-13]。此种类型对应的胆肠吻合手术通常较为简单，也是理想的儿童劈离式肝移植供肝LHD解剖类型。在活体肝移植中，术前可行CT胆道造影或高分辨率磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）确认肝内胆管走行[14-16]，近期也有研究使用增强造影剂的MRCP[17-18]。无论是尸体供肝劈离还是亲属活体供肝劈离，劈离术前胆道造影都是指导肝实质切除的有效工具，可降低胆道并发症的发生率[19-20]，但可能存在显影不够清晰的问题。有学者提出经四段胆管造影的新途径[21]。也有研究显示，通过球囊导管造影可提高术中胆道造影的稳定性与清晰度[22]。对于LHDⅠ型供肝劈离，在二、三段胆管共干与四段胆管开口之间离断胆管即可，然后将断端与受者空肠段行Roux-en-Y胆肠吻合术，如果供肝胆管条件好，可行供肝左肝管与受者胆总管行端端吻合，此类供肝的胆道重建只有一个胆肠吻合口，技术难度相对较小，术后胆道并发症的发生风险最低。胆管与胆管端端吻合有其固有的优势，即可以提供更好的细菌屏障，并通过保持生理解剖的连续性，使术后可能的内镜检查更简便，但为避免影响受者胆管动脉血供，应首选胆管-空肠吻合来重建胆道[23]。在儿童肝移植中，相比于胆管-空肠侧壁端侧吻合，应用供受者胆管-胆管端端吻合有更高的胆道并发症（尤其是胆管狭窄）发生风险，将此种带肝管的左侧移植物移植给儿童需谨慎选择胆道吻合方案[24]。

本研究中，Ⅱ、Ⅲ型LHD分别占12%和5%。在获取左外叶供肝过程中，在二、三段胆管距离肝总管的开口距离过短时可能会产生两个胆管开口，此时需要将这两个开口分别与受者空肠侧壁行胆管-空肠Roux-en-Y吻合，此种胆道重建方式由于多出了一个需要吻合的胆汁引流通道，且吻合口径较单一开口必然会明显减小，势必会增加术后胆道并发症的发生风险，可根据胆管条件将二段与三段胆管修剪成一个共同开口，再行胆管空肠吻合。但也有研究表明，肝内胆管空肠吻合术中，即使有多个胆管吻合口也是可行的，对术后没有不良影响[25-26]，多胆管吻合不是此种劈离方式的绝对禁忌证，术者可充分评估供受者情况，综合考虑风险与收益[27]。本研究中，1例Ⅲ型LHD供肝（胆管-空肠Roux-en-Y吻合）移植受者术后出现了胆肠吻合口狭窄（缺血性胆管炎），进行PTCD治疗，后出现胆道感染。该例儿童肝移植供肝为左外叶，左肝管的两个开口距离较近，无共同开口，增加了移植难度，这可能是该例术后发生胆道并发症的主要原因。

本研究结果显示，不同胆道分型的术后胆道并发症发生率差异无统计学意义。但本研究为回顾性研究，病例数较少，存在一定的局限性。不排除2个以上胆道吻合口时有可能会增加胆道并发症的发生率。有研究报道，术后胆道并发症的发生率与左外叶胆管口径、吻合技术及受者基础疾病状态等综合因素有关[28]，胆管狭窄是影响儿童肝移植术后移植肝存活的重要因素[29-33]。本研究中，供肝中24%存在LHD解剖变异，其中Ⅱ型最多，其对儿童劈离式肝移植左外叶供肝影响较大，值得重视。儿童劈离式肝移植的胆道重建方案为左肝管-空肠Roux-en-Y吻合、胆总管-空肠Roux-en-Y吻合、左肝管-胆总管端端吻合以及胆总管-胆总管端端吻合，不同LHD解剖分型决定了胆肠吻合口的数量。

鉴于供者胆道分型对儿童劈离式肝移植术式的影响，移植外科医师在获取前进行常规胆道造影，对肝内胆管解剖变异的清晰辨识，规划手术切除路线和胆道吻合技术，然后才精准地离断胆道，采用精细的胆道吻合技术，有助于降低肝移植术后胆道相关并发症的发生率，提高移植肝的存活率，并可排除可能导致移植后受者胆道并发症的供肝，使器官分配的医疗决策最优化[34-36]。