超声与增强CT在儿童肝母细胞瘤PRETEXT分期中的应用比较

刘浩，陈俊，刘慧，朱善良，周昕

南京医科大学附属儿童医院超声诊断科，江苏 南京 210008；*通信作者 周昕 1903118426@qq.com

肝母细胞瘤（hepatoblastoma，HB）是儿童最常见的原发性肝脏肿瘤，多发生于3岁以下儿童，近年来发病率有所上升[1]。HB的临床表现不典型，多数患儿以腹部包块或腹胀就诊，发现时瘤体通常较大，给治疗带来困难。随着治疗手段的多元化，HB术后长期生存率已提高至70%～80%[2]。国际儿科肿瘤学会的儿童肝脏肿瘤研究组根据HB影像学检查开发了治疗前肿瘤范围（pretreatment extent of disease，PRETEXT）分期系统，能够在术前评估风险分层，对肿瘤的分期、危险分级以及判断预后提供帮助，为临床确定治疗方案提供依据[3]。目前HB PRETEXT分期的“金标准”研究均基于CT增强扫描图像进行分期[4-5]，本研究使用超声Couinaud肝段划分法[6]对肿瘤范围进行评估，并使用PRETEXT分期系统对肿瘤进行分期，同时与CT分期[7]进行对比，分析超声分期的准确性与局限性；并通过超声检查对肿瘤治疗的有效性进行分析，做出疗效评价，为HB精确诊断和治疗提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性选取南京医科大学附属儿童医院2017年1月—2020年12月接受手术治疗的HB患儿37例：男27例，女10例，年龄2 d～4岁11个月，平均1岁3个月，所有患者术前均行超声和CT检查；所有病例术后随访至少6个月，术后随访均进行超声检查。纳入标准：①有明确的病理诊断；②除HB外无其他肿瘤伴发。排除标准：①紧急入院手术，无术前详细影像学资料；②在外院行影像检查，无原始数据。本研究获得本院伦理委员会批准（202112128-1），所有患儿家属均知情同意。

1.2 仪器与方法

1.2.1 超声检查 采用Philips EPIQ 5及iU22超声诊断仪，凸阵探头C8-5，频率5～8 MHz及高频探头L12-5，频率5～12 MHz。受检患儿取平卧位，充分暴露腹部，在安静状态下进行检查。选用剑突下肝脏切面及右侧肋间切面，尽量完整显示肝脏各节段。

1.2.2 CT增强扫描 采用Philips Brilliance iCT 256-MSCT。造影剂选用碘海醇（含碘320 mg/ml），1岁以下2.0 ml/kg，1岁以上1.5 ml/kg。扫描参数：管电压100 kV，管电流30～55 mAs，螺距1.0 mm，层厚5～10 mm，层距5～10 mm，探测器宽度128×0.625 mm，管球旋转速度0.27 r/s。为将辐射剂量降至最低，定位相及监控扫描参数均为机器允许范围内的最低值。扫描范围从膈面入口处至耻骨联合下缘。甲状腺及生殖器覆盖铅衣遮挡。

根据Couinaud分段标准[6]，按照肝静脉及门静脉的走行将肝脏分成8段（I～Ⅷ段）：肝中静脉将肝脏分为左、右两叶；肝右静脉将肝右叶分为右前叶及右后叶，肝左静脉将肝左叶分为左外叶及左内叶，门静脉左支水平将左外叶分为上下两段（Ⅱ、Ⅲ段），左内叶即Ⅳ段；门静脉右支水平将肝右前、后叶进一步分成4段（V、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段），尾状叶为I段（图1）。将肝脏分为4个象限：内外象限构成肝左叶，前后象限构成肝右叶：①外象限包括第I、II和III段；②内象限即第IV段；③前象限包括第V和VIII段；④后象限包括第VI和VII段。依据肿瘤累及肝脏象限数目确定HB的PRETEXT分期。瘤体较大时从各切面动态扫描，尽量完整显示肿瘤的范围，观察内容包括：瘤体的大小、形态、内部回声、边界；与周围组织器官的关系；并根据肝静脉及门静脉走行判断肿瘤所占肝段；彩色多普勒显示瘤体内血管走行，频谱多普勒判断瘤体内血管性质，并注意肝静脉、门静脉与下腔静脉内血流充盈情况，判断有无瘤栓转移，腹腔内淋巴结转移情况等。

本研究采用儿童肿瘤协作组基于PRETEXT分期建议制订的手术方案如下：①对于无静脉血管受累的I期/Ⅱ期HB首选外科手术切除；②对于Ⅲ期和（或）Ⅱ期未侵犯门静脉及肝静脉主干，建议化疗后切除肝叶或肝段；③对于任意Ⅳ期和（或）合并门静脉、肝静脉受累的Ⅲ期患儿，推荐行复杂肝切除术（或）肝移植术[8-9]。对所有病例行超声PRETEXT分期时采用盲法，对超声分期错误的病例进行总结分析。通过超声复查结果对肿瘤治疗效果进行评价。

1.3 统计学方法 应用SPSS 20.0软件，计量资料以±s表示，计数资料以例数表示，超声分期结果和CT分期结果的组间比较采用Kappa一致性检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声表现 所有患儿均表现为肝内巨大包块，包块大小（最大径线）为（112.7±23.6）mm；回声呈混杂表现；内可见滋养血管穿行，频谱多普勒显示为动脉频谱；包块范围内肝内血管受压：下腔静脉受压21例；门静脉主干受压25例；血管内癌栓转移4例；胸腔积液2例，腹腔积液4例。

2.2 超声与CT PRETEXT分期及手术结果对比 超声正确诊断34例，诊断正确率为92%。37例患儿超声与CT PRETEXT分期情况见表1，超声结果与CT结果一致性较好（Kappa=0.704，P＜0.05）（图2）。7例超声PRETEXT分期前后不一致的病例中：1例超声分期为Ⅱ期，CT结果为I期，4例超声分期为Ⅲ期，CT结果为Ⅱ期，2例超声分期为Ⅳ期，CT结果证实为Ⅲ期（图3）。

表1 37例HB超声与CT PRETEXT分期对比（例）

2.3 根据PRETEXT分期行个体化治疗并评价效果10例患儿直接手术（I期4例，Ⅱ期6例）：病理结果为单纯胎儿型2例（均为I期）手术切除后未化疗，超声长期随访无异常表现；病理结果为胚胎型4例（I期1例，Ⅱ期3例）；上皮混合型2例（I、Ⅱ期各1例）；上皮间叶混合型2例（均为Ⅱ期）手术后化疗2～4个周期，超声随访中无异常表现。

23例患儿（I期1例、Ⅱ期13例、Ⅲ期7例、Ⅳ期2例）由于瘤体较大、分期较晚无法手术直接切除。其中18例行超声引导下穿刺活检，明确病理分型后行2～4个周期化疗，17例瘤体明显缩小，1例瘤体缩小不明显（病理结果为小细胞型）；5例由于肿块位置及周围毗邻血管等因素穿刺风险较大，采用试验性2～4个周期化疗，3例瘤体明显缩小，2例试验性化疗后瘤体缩小不明显（术后病理结果为上皮间叶混合型），调换化疗方案至瘤体缩小，行手术完整切除瘤体及相应肝段。23例患儿术后均常规化疗，其中21例随访中无异常发现，2例病理分型为上皮间叶混合型（1例出现肺转移及骨转移；1例出现肺转移及肝内转移，行进一步化疗），见表2。

表2 超声PRETEXT分期指导HB手术及化疗及疗效评估（例）

4例患儿肿瘤破裂行急诊手术（Ⅱ期2例，Ⅲ期、Ⅳ期各1例）：病理结果为上皮型（均为胚胎型）2例（Ⅱ期、Ⅲ期各1例），病理结果为上皮混合型2例（Ⅱ期、Ⅳ期各1例）手术切除后常规化疗，其中Ⅳ期患儿3个月后超声随访出现残肝转移，调整化疗方案后转移灶消失，随访半年无异常。

3 讨论

HB是儿童最常见的肝内原发性肿瘤，发病率约为2.3%，近年发病率逐年升高[10]。手术切除是治疗HB的首选治疗方式[11]，但HB的临床表现隐匿，就诊时瘤体往往较大，无法直接手术切除，本研究中直接切除10例，不足30%（10/37）。大部分病例需要个体化化疗至瘤体缩小，在周围毗邻器官及血管与肿瘤关系界限清楚，转移灶得到控制的前提下再行手术切除，手术后再行化疗以巩固疗效[12]。本研究总体短期治愈率达90%（34/37）。

3.1 超声PRETEXT分期的可行性 PRETEXT分期系统是基于影像学建立的HB术前分期方法，是HB危险度分层的重要组成部分，也是HB患儿总体生存率的重要预测因子[13-15]。近年超声检查在儿科领域发展较快，其经济、便捷、可重复性高及无电离辐射等特点非常适用于儿童疾病的诊断，目前对于HB的超声研究主要集中在总结诊断经验及鉴别诊断、弹性超声新技术用于评估肝脏[16]、超声引导下射频消融治疗[17]及穿刺活检等方面[18]，而超声用于HB的PRETEXT分期的研究鲜有报道。本研究分析HB患儿的超声特点，尝试用超声进行PRETEXT分期，并与CT增强结果及手术病理结果相对照，评估HB的超声诊断可行性，结果显示超声初诊正确诊断34例，准确度为92%（34/37）；且超声与CT分期一致性较好，与CT分期结果无显著差异。

本研究中超声误判的7例均为过判，超声术前判断为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期，CT结果分别为I、Ⅱ、Ⅲ期，分析原因为：①肿块巨大，严重压迫残余肝脏与肝内血管，导致超声检查判断肿块所占肝脏象限过多，这与CT过判原因一致[7]；②超声切面与CT图像相比为非标准断层，无法在同一切面完全显示瘤体，其剑突下斜切面及肋间横切面相结合大致相当于CT成像中横断位及矢状位，对于冠状位显示超声较局限；③PRETEXT分期中对于残余的肝组织判断十分重要，肝内瘤体压迫肝实质时肿瘤组织及周围水肿与肝实质分界不清，超声波的部分容积效应使得正常肝实质与瘤体分界处混为一体，无法分辨，在CT增强时通过注射对比剂后不同期相的扫查才能辨别正常残存肝组织。因此在残存肝组织显示不清时，超声分期将肝实质与瘤体交界处误认为是瘤体，对分期过判。

对于包块较小、侵犯肝血管较少者，利用超声声像图进行PRETEXT分期较准确；而对于包块巨大者，肝内血管无法清晰显示时，需要多切面显示肿瘤边界，从下腔静脉入第二肝门处追踪肝静脉走行，利用频谱多普勒辨别瘤体内血管的性质，综合判断肝内血管与瘤体关系做出超声PRETEXT分期。

3.2 超声可对化疗患儿的疗效进行评价 对于无法直接手术切除的病例，需要化疗至缩小瘤体后行手术切除，超声具有无辐射性及可重复性，在疗程中的复查中发挥重要作用。杨维等[8]提倡HB化疗每一疗程后均应用超声评估，包括瘤体的大小、毗邻、边界等。本研究中23例患儿行化疗后，经过超声评估，20例瘤体于化疗2～4个周期后明显缩小，成功手术切除瘤体及相应肝段，另2例由于无法取得病理，实验性化疗4个周期后瘤体缩小不明显，改变化疗方案2个周期后瘤体缩小后成功手术，仅1例病理结果为小细胞型，化疗效果不明显，超声评估后瘤体改变不明显，手术切除后6个月发生肺转移及肝转移。

3.3 本研究的局限性 ①样本量小，PRETEXT各期病例差异明显；②CT增强检查静脉延迟扫描显示肿瘤强化方式与病理结果有一定的相关性，后期需要进一步深入超声与CT的对比研究；③超声造影具有提高影像分辨力和对比度的作用，可能有助于提高该分期的准确性，后续研究可考虑采用。

总之，超声虽然不可替代CT 在HB 诊断及PRETEXT 分期中的地位，但可以尝试作为HB PRETEXT分期的影像学检查补充，并在HB的治疗结果评价及术后随访中均发挥重要作用。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突