超声诊断和治疗在下肢肌腱病中的应用进展

赵静 郑爱平

天津市北辰医院超声科，天津 300400

下肢肌腱急慢性损伤或相关疾病在成年人群中较为常见，尤其在专业体育运动员和业余体育爱好者人群中发病率更高。肌腱病是运动导致的肌腱反复强烈牵拉引起的肌腱胶原纤维的退行性病变，其主要症状为肌腱硬化、增厚和瘢痕形成。肌腱病发生后会直接导致患者关节疼痛和运动功能障碍［1］。根据文献报道，专业运动人群中肌腱病的患病率为22%，其差异与运动水平有关。髌腱病是最常见的肌腱病之一，在职业排球和篮球运动员中发病率约为45%和32%，在其他人群中也有较高发病率［2］。跟腱病在日常跑步爱好者中的发病率也逐年上升，股四头肌肌腱病、腘肌肌腱病、臀肌肌腱病逐渐被报道。

运动姿势不良或肌腱过度使用是导致下肢肌腱病的主要危险因素［3-4］。随着近几十年来人们对跑步锻炼和休闲运动需求的增加，下肢肌腱病发生率有所上升。因此，如何早期识别肌腱病患者尤为重要。目前为止尚缺乏肌腱病诊断的金标准，使用最广泛的影像学诊断方法为磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和超声［5］。与MRI 相比，超声具有经济、快速、操作简单等众多优点，在临床广泛使用。基于此，本综述分析了超声成像在下肢肌腱病管理和治疗中的作用，为方便相关医师进一步研究提供基础。

肌腱病特点和影像诊断

肌腱病通常需要影像学结合临床症状进行诊断。超声诊断肌腱相关疾病主要是从下面3个维度评价肌腱特征。

⑴肌腱组织的厚度。由于肌腱组织细胞数量和类型的变化，肌腱病会导致肌腱厚度增加，而发生病变后通常伴有组织水肿，因此肌腱尺寸和厚度在发生病变后会变化。对于某些患者来说，肌腱厚度也与疼痛相关［6］。因此，肌腱厚度也被认为是评价治疗结果的间接指标。 如Romero-Morales 等［7］发现跟腱病患者的跟腱厚度及其在距跟骨4 cm和6 cm的跟腱横截面积均显著增加。

⑵肌腱组织的回声情况。肌腱回声情况改变与肌腱胶原纤维类型的变化有关。健康肌腱中为Ⅰ型胶原，而病理肌腱中的胶原为Ⅱ型和Ⅲ型［8］。肌腱病的初始阶段呈现局部小区域的低回声，与正常肌腱组织不连续。而在严重的情况下，整个肌腱的区域都会出现上述改变。

⑶新生血管情况。超声下显示新生血管代表肌腱附近区域的血管增加，这一定程度上与低回声区域相同。功率多普勒主要通过彩色血流或功率多普勒超声来识别，其表现为肌腱组织中血管增加。

目前有多个研究尝试将跟腱上述超声特点与患者疼痛、运动功能障碍相关联，但目前报道结果均为阴性［9］。尤其需要说明的是，超声改变特点必须与其他临床检查和疼痛进行解释。因为任何单纯的影像学表现与疼痛、功能障碍间都没有必然的直接联系。但也有研究提示，使用上述3个肌腱超声参数联合诊断肌腱病具有较高的预测效能，这提示超声作为下肢肌腱病诊断基本工具的可行性和重要性。最近，超声弹性成像和超声组织定征（ultrasonic tissue characterization，UTC）已应用于肌腱，具有提高超声诊断能力的潜力。弹性成像主要包括应变弹性成像（strain elastography，SE）和 剪 切 波 弹 性 成 像（shear wave elastography，SWE）。这些新的超声技术对于跟腱疾病的诊断和预后判断都带来了巨大帮助，具有较好的应用前景。

超声对不同跟腱病诊断价值

1、跟腱病

跟腱病是在职业运动员和业余运动爱好者中最常见的下肢跟腱病。跟腱病的临床诊断与超声相关。大量研究表明，超声诊断跟腱病具有良好准确性，使用常规二维超声诊断的准确率和灵敏度均已经超过90%［10-11］。

UTC 技术是近年来的一种定量分析技术。UTC 技术可实现3D 重建肌腱结构，并将肌腱分为四种回声类型。近年来，UTC 技术已经用于肌腱病的诊断和预后分析［8］。当临床症状被用作金标准时，UTC 对跟腱的诊断灵敏度可达到83%［12］。

Matthews 等［13］最近提出一种使用标准化超声成像的肌腱病变诊断标准，评估了肌腱病变阶段（正常、反应性∕早期修复不良或晚期修复不良∕退行性）以及肌腱参数（厚度、回声性和血管分布），提出了一种新的诊断模型，该模型对肌腱病诊断准确率高达82%。但他们的研究纳入病例数仅为31例，对于这项研究，值得今后进一步验证模型的外推性和准确性。

SE 已被证明与二维超声结果具有良好的相关性。De Zordo 等［14］证明了跟腱远端1∕3 处的二维超声和SE 之间的相关性较高（κ=0.95）。与单独的二维超声（94.7%）或彩色多普勒超声（82.5%）的总体诊断准确度相比，SE 已被证明具有一定诊断优势，其诊断准确率可达97.8%。当然与二维超声结合使用时，SE 的诊断特异度和准确率会提高。此外，SE 与二维超声相结合的平均诊断灵敏度、特异度和准确度分别为95.9%、95.8%和98.3%［11］。

2、髌腱末端病

髌腱末端病是运动不当、过量引起的髌腱退变和磨损，也称为跳跃者膝、跳线膝。健康、无症状的髌腱组织较病变髌腱组织更柔软、更有弹性。近年来关于超声对在髌腱末端病的评估屡见报道［15］。髌腱末端病在跳跃活动较多的人群较为多见，如篮球、排球运动员和爱好者中。超声在识别髌腱末端病的常见改变方面具有良好的可靠性。如Warden 等［16］的研究发现，对于髌腱病的超声比MRI 显示出更高的灵敏度和特异度。

尤其近年来，采用的UTC 技术评估的准确度可达到0.80～0.93 之间［17］。UTC 也被用于评估髌腱对运动负荷的反应情况。在一项针对26 名澳大利亚精英足球运动员的研究中，有证据表明在18 周的季前训练期后高度稳定的I型回声增加［18］。髌腱结构完整性的改善可能与运动和∕或时间有关，因为在为期5 d 的比赛后，41 名排球运动员的髌腱回波类型没有显著变化［19］。目前对于UTC评价髌腱末端病治疗后的有效性仍需要进一步研究。

超声弹性成像诊断特异度范围为82.1%～92.9%，但受到性别、体质量指数和股四头肌力量影响。Tas等［20］在一项针对67 名健康、久坐不动的个体的研究中发现，在女性和体质量指数＞25 kg∕m2的患者中髌腱硬度显著降低。这一定程度上与激素水平和代谢差异有关。此外，该研究发现股四头肌力量与SWE 上较硬的组织显著相关［20］。Dirrichs等［21］证实，SWE与二维超声组合时，对髌腱病的诊断灵敏度从71%增加到100%。

3、股四头肌腱病

股四头肌腱病是一种较不常见的肌腱病，它被认为是“跳跃者膝”表现的一部分。但如Sprague 等［22］的研究表明，这两种肌腱具有不同的结构和不同的治疗方法。股四头肌肌腱病由于发病率低，很少用超声技术进行诊断和研究。未来的研究应该关注这种特殊情况，将其与最常见的髌腱末端病进行鉴别。

超声技术在跟腱病治疗中的应用

超声成像也已用于肌腱病的治疗和随访。目前可以在超声引导下进行不同类型的干预治疗，如超声引导下皮质类固醇或富血小板血浆注射治疗，超声下肌腱切开术、肌腱内钙化灶捣碎抽吸术、肌腱鞘注射和经皮肌腱松解术等多种治疗方法［23-24］。超声引导下肌腱治疗方法的主要原理是借助高频能量去除病理组织，并刺激急性炎症过程，有助于健康肌腱组织生长。

超声弹性成像也已经用于评估手术修复后的肌腱愈合情况。一项SE 技术评估25 例因肌腱断裂而接受跟腱修复患者的研究显示，在1年随访中，缝合肌腱部位的肌腱硬度增加，发现增加硬度与改善的跟腱总断裂评分负相关［25］。同样，在接受肌腱撕裂术治疗后患者的随访中，也有研究证明SWE 检测跟腱硬度逐渐增加，这与患者的关节功能评分改善密切相关［26］。超声弹性成像长期随访非断裂的其他跟腱病患者发现，治疗后患者的肌腱硬度增加。而且这些变化可以在患者接受治疗后立即观察到。这些研究表明，超声技术不仅可以作为辅助肌腱病治疗也可以作为治疗后随访的重要工具，在今后工作中仍值得进一步研究并推广应用。

总结和展望

超声是诊断肌腱病的一种可靠、无创、经济的影像学工具，可帮助临床医师进行诊断决策和治疗后随访管理。不仅可以有效诊断异常肌腱，还可以对疾病分期进行量化评价。如UTC、SWE 这些新技术为肌腱病的超声诊断和治疗都带来了令人鼓舞的结果。

尽管超声引导下的治疗发展时间相对较短，但从现有的研究结论来看整个治疗过程都是安全可靠的，但由于目前研究设计和纳入样本量问题，对于干预后的效果仍需要进行更高级别的循证医学研究。